機制導向性疼痛治療20140517

機制導向性疼痛治療四川大學華西醫(yī)院疼痛科楊邦祥病例1老年男性，88歲，耵聆癌，術后、放療后，頭頸面部中到重度痛持續(xù)？痛，伴陣發(fā)性痙攣樣痛、燒灼感、麻木感、針刺感，說話、進食等誘發(fā)痛，每小時發(fā)作數次到十數次不等先后西樂葆、曲馬多、嗎啡緩釋片疼痛控制不佳聯(lián)合依托考昔60-120mgqd、曲馬多緩釋片0.1bid、加巴噴丁膠囊0.1-0.4tid/0.3qid，1周疼痛控制，1月滿意曲馬多緩釋片0.1bid、曲馬多速釋片50mg或泰勒寧1片prn、加巴噴丁膠囊0.3qid，維持3年奧斯康定10mgbid、加巴噴丁膠囊0.3qid，維持半年病例2中年男性，56歲，胰腺癌晚期，肝、腹腔轉移，腹部背部痛持續(xù)性脹痛腹腔神經叢無水乙醇注射術后奧斯康定80mgbid，多瑞吉8.4mgq72hNRS平均6分，陣發(fā)性加重可達8分，要求肌注嗎啡、地佐辛等藥物特耐40mgim

異常舒適，NRS2分以下，睡眠改善加依托考昔60mgqd，NRS2分以下，腹部舒適，睡眠改善，逐漸減藥至奧斯康定10mgbid，多瑞吉4.2mgq72h病例3青年男性，47歲，左胸背部帶狀皰疹10+天入院，左胸背部痛多種形式疼痛，NRS4-10分，日?；顒蛹八呤艿絿乐赜绊懣共《局委?、皮膚護理、神經營養(yǎng)、消炎鎮(zhèn)痛依托考昔60-120mgqd、鎮(zhèn)痛藥舒敏0.1bid、普瑞巴林75-300mgbid、得理多100-200mgbid、硬膜外神經阻滯4次、阿霉素椎旁注射2次、阿普唑侖0.4mgqn，3月，NRS1-6分，日常活動及睡眠受到影響欣百達60mgqn，NRS1-6分，嚴重痛的時間減少，日?；顒蛹八吒纳凭S持32月，逐漸減量完全停藥疼痛定義國際疼痛學會(IASP)1986年對疼痛的定義：疼痛是與真正或潛在組織損傷相關的一種不愉快的感覺和情感體驗。病因和機制外傷潛在（隱性）損傷勞損、精神創(chuàng)傷中毒手術感染腫瘤創(chuàng)傷8組織損傷與疼痛損傷直接刺激神經末梢局部組織反應對神經末梢的次級刺激神經可塑性（plasiticitymodulation）變化后的結果-敏化21:30病理性疼痛慢性疼痛神經病理性疼痛疼痛的分類生理性疼痛急性疼痛傷害感受性疼痛病理性疼痛自發(fā)性疼痛：無外界刺激，但傷害因子持續(xù)存在、神經細胞因敏化而自發(fā)放電痛覺過敏：神經細胞敏化，受到輕微刺激即產生明顯反應觸誘發(fā)性疼痛（Allodynia

）:神經細胞敏化，非傷害刺激也導致傷害性反應持續(xù)性疼痛：傷害刺激持續(xù)存在、神經細胞因敏化而持續(xù)放電敏化對病理性疼痛發(fā)生的重要意義定義：敏化是指整個神經系統(tǒng)對刺激的敏感性增強外周及中樞內在表現：自發(fā)放電、反應過度、持續(xù)放電、閾下反應外在表現：自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、持續(xù)性疼痛、觸覺誘發(fā)痛重要提示各種損傷是最最重要的始動因素外周信號對中樞神經元的“bombard（轟炸）”是疼痛發(fā)生過程的關鍵因素敏化是病理性疼痛產生的基礎免疫系統(tǒng)的作用許多因子參與具體尚不清楚共同通路-神經信號產生、傳（導）遞、處置及表達（interpretation）急性痛/慢性痛急性痛：損傷及其修復過程的疼痛慢性痛：傳統(tǒng)定義為損傷后疼痛持續(xù)3月以上的疼痛；目前有很多學者認為超過損傷愈合期仍存在的疼痛就是慢性痛傷害感受/神經病理性疼痛傷害感受性（疼痛感覺）系統(tǒng)的正常反應（生理性疼痛）或功能異常（神經病理性疼痛）疼痛病理生理類型的診斷傷害感受性疼痛完整的上海感受器受到刺激而引起的反應，疼痛的感知與組織損傷有關疼痛的性質常為酸痛、脹痛、銳痛等常見的傷害感受性疼痛：外傷、手術、感染、炎癥等疾病急性期導致的疼痛神經病理性疼痛的評估NeP診斷要點臨床醫(yī)生問診要點患者疼痛特點(如灼燒樣疼痛、電擊樣疼痛等)和位置(神經支配區(qū)域及擴散區(qū)域)可能導致NeP的疾病史，如帶狀皰疹病史、慢性糖尿病史患者近期疼痛程度及疼痛對日常生活的影響，尤其是否存在焦慮/抑郁等癥狀常用的檢查對痛覺異常的檢查，可檢查針刺誘發(fā)的疼痛，當用銳物輕刺皮膚時，患者會感覺到淺表的銳痛；而檢查冷刺激相關疼痛，可以用20度左右的物體如音叉接觸患者皮膚，患者即感覺到燒灼感、疼痛對痛覺過敏的檢查，使用大頭針輕刺皮膚時，針刺誘發(fā)的痛覺過敏的患者會感覺到淺表的銳痛；使用制冷劑(如丙酮)接觸皮膚檢查冷刺激相關的痛覺過敏，患者會感覺到燒灼感和疼痛電生理（NCV）檢查：確定神經病變部位；了解病變性質化驗檢查：全血細胞、常規(guī)生化、血糖、甲狀腺功能等組織活檢：淀粉樣變性、結節(jié)病性等另外還可以通過一些疼痛量表及調查問卷來幫助我們的診斷與評估。20DN4問卷（Douleurneuropathicpain4Q）4個問題，共10個選項；每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為NeP（敏感性82.9%，特異性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.患者自評量表：IDPain是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您是否有灼燒或如火燒一般？+103.Didthepainfeelnumb?您是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您是否會因觸碰衣服或床單而疼痛加劇？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現于關節(jié)部位？-10總分評分6個問題最低分=-1最高分=5PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565分數越高，患神經病理性疼痛可能性就越大22IDpain的評分上圖的數據來源于PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565.疼痛管理

painmanagement應對疼痛原則生理性疼痛保護或控制（手術）病理性疼痛：必須得到合理的治療，尤其影響患者生活質量者疼痛治療的核心理念--

神經（功能）調節(jié)術病理性疼痛是機體（神經系統(tǒng)各水平）功能異常的反應或表現組織損傷神經系統(tǒng)敏化—疼痛興奮性增高抑制系統(tǒng)功能下降疼痛治療--調節(jié)（神經）功能，脫（弱）敏，使機體功能趨于正常與疼痛調制過程相關的因素遺傳學特質（種族、基因組、性別……）生理特征：年齡……手術種類、部位、創(chuàng)傷大小√創(chuàng)傷修復過程√針對痛的治療及方式√心理、社會因素（人格、焦慮抑郁狀態(tài)、認知行為）……√疼痛治療的常見方法藥物療法物理療法心理療法中醫(yī)治療經皮神經點刺激、經硬膜外神經電刺激、深部腦電刺激介入治療：神經阻滯、微創(chuàng)、外科手術、全身阿片類藥物抗焦慮、抑郁藥心理學方法深部腦電刺激硬膜外或鞘內阿片類藥物硬膜外局部麻醉藥經皮神經電刺激TENS脊髓電刺激SCSCNS局麻藥(浸潤,外周神經阻滯)NSAID′sParacetamolOpioids按摩針灸物理治療PNS多靶向、多模式的疼痛治療30疼痛治療的方法與機制杜絕傷害（X√）針對各種損傷因子：清除、封閉其作用NSAIDS、激素等消除減弱信號的產生，阻斷、減弱信號上傳局部麻醉藥、阿片類、普瑞巴林、加巴噴丁等增強下行抑制普瑞巴林、抗抑郁焦慮藥物、心理治療等降低神經的興奮性傷害感受性/神經病理性疼痛對藥物治療的敏感性傷害感受性疼痛一線用藥NSAIDS阿片類神經病理性疼痛一線用藥鈣通道調節(jié)劑：普瑞巴林、加巴噴丁鈉通道調節(jié)劑：卡馬西平5-HT/NA再攝取抑制劑：度洛西丁、文拉法辛利多卡因貼片治療方法的選擇原則按機制分階段多模式聯(lián)合疼痛的的治療及其轉歸（急/慢性;傷害感受/神經病理性）創(chuàng)傷正常愈合NSAIDSPBL疼痛的轉歸（急/慢性;傷害感受/神經病理性）疼痛慢性化經久不愈慢性產生但最終治愈癌癥的藥物治療，阿片類占主導地位據臨床統(tǒng)計，70%-90%的癌痛可以用口服藥物得到有效的控制！黃宇光，等.神經病理性疼痛臨床診療學.第1版.2010；P442.徐建國，《醫(yī)師報》.2009(20).輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾體類抗炎藥物弱阿片類藥物，必要時加NSAIDs或其他輔助藥物強阿片類藥物，必要時加NSAIDs或其他輔助藥物1986年，WHO發(fā)布《癌癥三階梯止痛治療原則》1990年，WHO提倡使用抗抑郁和抗焦慮藥物，我國開始推行WHO癌癥三階梯止痛治療方案：NSAIDs：非甾體類抗炎藥物阿片類藥物盡管具有卓越的鎮(zhèn)痛療效，但神經病理性疼痛患者對其只有部分敏感2提示10-30%癌痛控制不良疼痛治療的機制與方法辨別是傷害感受性痛還是神經病理性疼痛，選擇藥物的種類評估疼痛的程度，選擇藥物的階梯非阿片類藥物弱阿片類藥物非阿片類藥物強阿片類藥物非阿片類藥物心理治療神經功能調節(jié)藥其它輔助藥物三階梯用藥方案AB病例1老年男性，88歲，耵聆癌，術后、放療后，頭頸面部中到重度痛持續(xù)？痛，伴陣發(fā)性痙攣樣痛、燒灼感、麻木感、針刺感，說話、進食等誘發(fā)痛，每小時發(fā)作數次到十數次不等先后西樂葆、曲馬多、嗎啡緩釋片疼痛控制不佳聯(lián)合依托考昔60-120mgqd、曲馬多緩釋片0.1bid、加巴噴丁膠囊0.1-0.4tid/0.3qid，1周疼痛控制，1月滿意曲馬多緩釋片0.1bid、曲馬多速釋片50mg或泰勒寧1片prn、加巴噴丁膠囊0.3qid，維持3年奧斯康定10mgbid、加巴噴丁膠囊0.3qid，維持半年病例2中年男性，56歲，胰腺癌晚期，肝、腹腔轉移，腹部背部痛持續(xù)性脹痛腹腔神經叢無水乙醇注射術后奧斯康定80mgbid，多瑞吉8.4mgq72hNRS平均6分，陣發(fā)性加重可達8分，要求肌注嗎啡、地佐辛等藥物特耐40mgim

異常舒適，NRS2分以下，睡眠改善加依托考昔60mgqd，NRS2分以下，腹部舒適，睡眠改善，逐漸減藥至奧斯康定10mgbid，多瑞吉4.2mgq72h病例3青年男性，47歲，左胸背部帶狀皰疹10+天入院，左胸背部痛多種形式疼痛，NRS4-10分，日?；顒蛹八呤艿絿乐赜绊懣共《局委?、皮膚護理、神經營養(yǎng)、消炎鎮(zhèn)痛依托考昔60-120mgqd、鎮(zhèn)痛藥