機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

---辛婷婷機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用提要

機(jī)械通氣目的及指征通氣模式及參數(shù)的選擇及調(diào)整機(jī)械通氣的合并癥及處理適時(shí)脫機(jī)機(jī)械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁機(jī)械通氣的指征肺衰竭（通常表現(xiàn)為低氧血癥）原發(fā)性：重癥肺炎；ARDS繼發(fā)性：心源性肺水腫；肺栓塞通氣泵衰竭（主要表現(xiàn)為高碳酸血癥）呼吸中樞衰竭神經(jīng)肌肉疾病(呼吸相關(guān))呼吸功耗增加哮喘;COPD;所需分鐘通氣量增加,如代謝性酸中毒，死腔增加等。機(jī)械通氣的具體指征呼吸衰竭病人

★經(jīng)積極治療后病情惡化;★呼吸形式嚴(yán)重異常，如RR>35~40次／分或RR<6~8次／分,或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失;★血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和（或）氧合障礙PaO2<50mmHg,尤其是充分氧療后仍小于50mmHg;PaCO2進(jìn)行性升高,PH動(dòng)態(tài)下降。

機(jī)械通氣的禁忌證機(jī)械通氣的相對禁忌證:★氣胸或縱隔氣腫未行引流者;★肺大庖和肺囊腫;★低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者;★嚴(yán)重肺出血;★氣管食管瘺.機(jī)械通氣無絕對禁忌證呼吸機(jī)與患者的連接

●機(jī)械通氣患者建立人工氣道首選經(jīng)口氣管插管

●美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議,預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管,超過21天者優(yōu)先選擇氣管切開,10~21天酌情;目前越來越多的研究傾向無需21天,2周內(nèi)可考慮切開)1832年，蘇格蘭人Dalziel制作了負(fù)壓呼吸機(jī)（患者坐在一密閉的箱子中，頭頸部顯露于箱外，通過在箱外操縱一內(nèi)置于箱中的風(fēng)箱產(chǎn)生負(fù)壓而輔助通氣。）1864年，美國人Jones申請了第一個(gè)負(fù)壓呼吸機(jī)的專利，其設(shè)計(jì)與Dalziel類似。1928年，Driker-Shaw研制成的“鐵肺（ironlung）”，成功進(jìn)入臨床，并廣泛使用。20世紀(jì)50年代正壓通氣崛起。

20世紀(jì)50年代以前，正壓通氣技術(shù)，人工氣道技術(shù)有了長足的進(jìn)步，但僅限用于麻醉科和外科的手術(shù)患者。1952年夏天，麻醉科醫(yī)生Ibsen建議放棄負(fù)壓通氣，而行氣管切開，采用麻醉用的壓縮氣囊間隙手動(dòng)正壓通氣。負(fù)壓通氣幾乎被淘汰。近年來負(fù)壓通氣重新得到重視，特別是在神經(jīng)肌肉疾患的長期夜間和家庭通氣方面具有重要作用。

機(jī)械通氣的歷史變遷無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）借助于口鼻面罩或鼻面罩●適應(yīng)證：具有呼吸功能不全，并且無使用NPPV禁忌證者均可試用NPPV?！窕緱l件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、良好的配合NPPV的能力?！窠勺C：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，消化道大出血，上氣道或頜面部損傷/手術(shù)/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等.

無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）●NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫的一線治療手段?！窈喜⒚庖吖δ芤种频暮粑ソ呋颊呖墒紫仍囉肗PPV?！馛PAP和BiPAP是最常用的無創(chuàng)通氣模式。BiPAP：S模式（自主呼吸模式）：相當(dāng)于PSV+PEEP）T模式（后備控制通氣模式）：相當(dāng)于PCV+PEEP（IPAP10~25cmH2O，EPAP3~5cmH2O）●應(yīng)用NPPV1~2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。機(jī)械通氣的基本模式-“定容型”vs“定壓型”通氣Volumevs.PressurePresetVentilationVolumePresetVentilation

●VolumeControlVentilation(VCV)●AssistVentilation（AV）●Assist/ControlVentilation(A/C)●SynchronizedIntermittent●MandatoryVentilation(SIMV)

機(jī)械通氣的基本模式-“定容型”vs“定壓型”通氣PressurePreset

Ventilation●

PressureControlVentilation(PCV)●

P-ACV●

PC-SIMV●

PressureSupportVentilation(PSV)●BiphasicPositiveAirwayPressure,(BiPAP）●

ContinuousPositiveAirwayPressure/PositiveEnd-ExpiratoryPressure(CPAP/PEEP)Volumevs.PressureControlVentilationVolumeControl

Ventilation(VCV)潮氣量固定吸氣(峰)流速固定吸氣壓力不固定吸氣時(shí)間由流速、潮氣量、吸氣平臺(tái)設(shè)置決定PressureControlVentilation(PCV)吸氣壓力固定吸氣時(shí)間固定吸氣流速不固定潮氣量不固定控制通氣------(controlledventilation,CV)CMV/IPPV

呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。輔助通氣----assistedventilation,AV

依靠病人的自主呼吸來觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的參數(shù)提供患者呼吸關(guān)鍵：預(yù)設(shè)Vt（P)及trigger要適當(dāng)輔助/控制通氣----A/C同步間歇指令通氣----SIMV持續(xù)氣道正壓----CPAP雙水平氣道正壓通氣1987年DOWN報(bào)道預(yù)定CPAP水平(10-30cmH2O)自主呼吸，周期性(1-1.5s)氣道壓力釋放引發(fā)呼氣氣道壓力釋放通氣通氣模式的選擇根據(jù)機(jī)械通氣為患者提供的呼吸功的多少可分為完全通氣支持和部分通氣支持，其中后者又分為可調(diào)性與不可調(diào)性部分通氣支持。呼吸機(jī)不斷更新?lián)Q代，新的通氣模式不斷增多。近年來發(fā)展較快的為雙重控制模式（對通氣壓力和容量）和閉合環(huán)通氣（智能化通氣）。通氣參數(shù)的選擇VT：ARDS6ml;COPD6~8ml;術(shù)后８～１０ｍｌＭＶ７～１０Ｌ／分FFI：E峰流速：40~60L/分FiO2PEEP靈敏度：容量觸發(fā)2~3L;壓力觸發(fā)0.5~2cmH2O機(jī)械通氣的合并癥人工氣道的合并癥機(jī)械通氣的合并癥

呼吸系統(tǒng)：肺損傷：壓力傷容積傷萎陷傷人機(jī)不同步：觸發(fā)（靈敏度．內(nèi)源性ＰＥＥＰ）氣流切換內(nèi)源性ＰＥＥＰVAP隔肌功能不全氧中毒

對其他系統(tǒng)影響機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)常見報(bào)警低壓報(bào)警低壓報(bào)警的常見原因有（1）管道與病人脫接。（2）回路漏氣。（3）氣道漏氣。（4）氣囊漏氣(套囊壓力最好低于25cmH2O)（5）氣道—食道瘺、胸腔導(dǎo)管漏氣等。高壓報(bào)警阻力增加順應(yīng)性降低阻力增加的原因

氣管內(nèi)導(dǎo)管

高流速管腔狹小扭曲痰栓或異物牙齒咬合管道塌陷氣囊疝出管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或支氣管

氣道

支氣管痙攣水腫新生物分泌物

順應(yīng)性降低的原因肺僵硬

水腫實(shí)變纖維化肺不張胸壁僵硬

脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形肥胖腹水或腹脹

肺受壓

氣胸胸腔積液動(dòng)態(tài)肺充氣—|

常見原因有（1）漏氣：如氣囊未充氣或充氣不足、濕化器密封不嚴(yán)、管道破裂、吸氣閥或呼氣閥斷裂。（2）應(yīng)用SIMV、PSV等通氣模式時(shí)，病人自主呼吸頻率變慢。（3）低限報(bào)警值設(shè)置過高。

(4)呼吸機(jī)工作壓力太低（5）氧氣或/和壓縮空氣等氣源故障

(6)病人氣道壓力過高低VE報(bào)警處理措施

●嚴(yán)重通氣不足：通氣量大幅下降，病人出現(xiàn)窒息、反應(yīng)遲鈍、血壓下降等，立即撤掉呼吸機(jī)，改用簡易氣囊(氣囊性能?)。如通氣良好，提示故障發(fā)生在呼吸機(jī)或體外管道系統(tǒng)。如通氣不暢，提示人工氣道位置不佳、扭曲或痰液阻塞。如有氣體返流，提示人工氣囊漏氣或充氣不足?！癫糠滞獠蛔悖焊遃E報(bào)警：

常見原因有（1）病人的自主呼吸頻率較預(yù)設(shè)呼吸頻率增高（尤A/C模式時(shí)），如病人缺氧未糾正、中樞性呼吸頻率加快等。（2）呼出流量傳感器進(jìn)水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指針達(dá)到最高值。（3）高限報(bào)警值設(shè)置過低。（４）誤把呼吸機(jī)面版上的小兒開關(guān)當(dāng)作成人開關(guān)。影響VE的因素

●CO2的產(chǎn)出量及酸堿狀態(tài)

●死腔大小和氣體交換效率

●神經(jīng)體液機(jī)制疼痛、焦慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙肺內(nèi)病變肺水腫、肺不張、肺梗死窒息報(bào)警窒息報(bào)警是一種嚴(yán)重的需要緊急處理的報(bào)警。當(dāng)通氣機(jī)在設(shè)置的時(shí)間內(nèi)沒有檢出呼吸時(shí)（既沒有自主呼吸又沒有通氣機(jī)輸送的呼吸）即發(fā)生窒息報(bào)警。窒息報(bào)警閾值常設(shè)置在20秒或不讓病人超過2次機(jī)械輸送呼吸的時(shí)間間歇。窒息報(bào)警的常見原因是病人脫離通氣機(jī)或病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢、無自主呼吸等。呼吸機(jī)對抗（可能多項(xiàng)報(bào)警）呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào),就是俗稱的呼吸機(jī)對抗。此時(shí)呼吸機(jī)可能出現(xiàn)多項(xiàng)報(bào)警，可表現(xiàn)為

●氣道壓力過高

●MV/TV下降或增加

●呼吸作功增加

●低氧血癥加重

●循環(huán)負(fù)荷增加人機(jī)對抗的原因

病人方面的因素◆開始使用呼吸機(jī)未采取過渡措施◆缺氧未得到糾正◆急性左心衰◆中樞性呼吸頻率(律)改變◆咳嗽,分泌物堵塞,體位不當(dāng)◆精神或心理因素◆代謝性酸中毒◆發(fā)熱,抽搐,肌肉痙攣人機(jī)對抗的原因機(jī)械方面的因素◆呼吸機(jī)的同步性能差◆觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)(壓力觸發(fā)0.5~2;流速觸發(fā)2~3升/分◆吸氣流速過低◆內(nèi)源性PEEP◆呼吸機(jī)管道漏氣所致的通氣不足AirTrappingInspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}反映AirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal評價(jià)峰流速InadequateInspiratoryFlowFlow

(L/min)Time(sec)NormalAbnormalActiveInspirationorAsynchronyPatient’seffort反映InadequateInspiratoryFlowPaw(cmH2O)Volume(ml)NormalAbnormalActiveInspirationInappropriateFlow呼吸機(jī)的撤離--SBT進(jìn)行SBT前要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)（適用于所有患者）1．PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(在FiO2≤40%和PEEP≤5cmH2O的情況下)；2．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無或僅小劑量應(yīng)用升壓藥,例如多巴胺≤5mcq/[kg·min]）和沒有活動(dòng)的心肌缺血。

附加標(biāo)準(zhǔn)(理想的標(biāo)準(zhǔn),有些研究者采用)1．撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮氣量>5ml/kg，吸氣負(fù)壓<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心體溫≤38℃~38.5℃；4．血清電解質(zhì)正常；5．意識(shí)狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。正規(guī)的SBT

篩查階段：先讓患者SBT數(shù)分鐘，以確定患者能否做更長的SBT，SBT可任選以下一種：①低壓力水平PSV（5~8cmH2O）；②持續(xù)氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；③T型管法；④ATC。（SIMV一般不用，要用就6/min)因?yàn)闈M足撤機(jī)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)而直接撤機(jī)的患者中，幾乎有40%的患者需要重新插管，所以進(jìn)行SBT一般是指令性的。但對哪種SBT是理想的，尚存爭議。

表明患者能耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)

客觀標(biāo)準(zhǔn)

1．SaO2≥0.9或PaO2≥60mmHg（在FiO2≤0.40~0.50）或PaO2/FiO2>150；2．PaCO2的增高少于≤10mmHg或pH降低≤0.10；3．呼吸頻率≤35次/min；4．心率≤140bpm或比基礎(chǔ)心率增加≤20%；5．收縮壓≥90mmHg或≤160mmHg或基礎(chǔ)血壓的改變<