泌尿系統(tǒng)-2010五年制

泌尿系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)第一節(jié)腎圖一、原理

靜脈注射由腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管上皮細(xì)胞分泌而不被再吸收的放射性示蹤劑，用腎圖儀的兩個(gè)探頭在體外分別探測(cè)示蹤劑到達(dá)兩側(cè)腎臟、在腎臟聚集以及離開(kāi)腎臟的過(guò)程，并記錄雙側(cè)腎區(qū)的時(shí)間——放射性曲線(xiàn)即腎圖。通過(guò)腎圖曲線(xiàn)分析可以了解示蹤劑經(jīng)腎臟濾過(guò)、分泌和排泄的過(guò)程，獲得兩側(cè)腎臟血流灌注、功能狀態(tài)和上尿路通暢情況等信息。二、方法患者正常飲食，檢查前30min飲水200－300ml，并于檢查前排尿。

飲水不足機(jī)體處于缺水狀態(tài)，腎臟血漿流量減少，腎臟排泄功能下降，尿流量減低，正常腎圖可表現(xiàn)為排泄緩慢的異常圖形。飲水過(guò)量機(jī)體處于水負(fù)荷狀態(tài)，腎臟血漿流量增加，影響輕度腎功能障礙的檢出。2.放射性示蹤劑：131I-鄰碘馬尿酸（131I-Ortho-I-Hipporate，131I-OIH）3.方法：患者取坐位，腎圖儀的兩個(gè)探頭分別從后腰部對(duì)準(zhǔn)兩側(cè)腎區(qū)，靜脈“彈丸（bolus）”式注射131I-OIH74－370KBq（2－10μCi）后即刻開(kāi)始記錄雙腎區(qū)放射性計(jì)數(shù)變化曲線(xiàn)，至15－20min。借助計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)曲線(xiàn)處理，并計(jì)算出雙腎的各項(xiàng)定量分析指標(biāo)。三、腎圖分析1、正常腎圖：由a、b、c三段組成。

圖1正常腎圖abc（1）a段（示蹤劑出現(xiàn)段）：靜脈注射131I-OIH后約10s開(kāi)始出現(xiàn)的急劇上升段，持續(xù)約20s。此段60％來(lái)自腎外血管床的放射性，10％來(lái)自腎血管床的放射性，30％來(lái)自腎小管上皮細(xì)胞的攝取。（2）b段（示蹤劑聚集段）：經(jīng)a段后曲線(xiàn)斜形上升，經(jīng)2－4min到達(dá)高峰，其斜率和高度反映腎小管上皮細(xì)胞從血中攝取131I-OIH的速度和數(shù)量，主要與腎有效血漿流量和腎小管分泌功能有關(guān)。（3）c段（示蹤劑排泄段）：b段后的曲線(xiàn)下降段，前段下降較快，后段較慢，反映示蹤劑由腎盂經(jīng)輸尿管入膀胱的下行過(guò)程。主要與尿流量和尿路通暢程度相關(guān)。在尿路通暢情況下也反映腎臟功能和腎血流量的情況。（4）定量分析和參考值常用指標(biāo)、計(jì)算方法和參考值見(jiàn)圖2和表1。

圖2腎圖曲線(xiàn)分析示意圖

a：a段高度；b：峰值；tb：峰時(shí)；C1/2：半排時(shí)間；C15：15min曲線(xiàn)高度2、異常腎圖及臨床意義

圖3各種異常腎圖示意圖a.持續(xù)上升型b.高水平延長(zhǎng)線(xiàn)型c.

拋物線(xiàn)型d.低水平延長(zhǎng)線(xiàn)型e.低水平遞降型f.階梯樣下降型g.一側(cè)小腎圖（1）持續(xù)上升型：?jiǎn)蝹?cè)——急性上尿路梗阻雙側(cè)——急性腎衰、下尿路梗阻導(dǎo)致的雙側(cè)上尿路引流不暢（2）高水平延長(zhǎng)線(xiàn)型：上尿路梗阻伴明顯腎盂積水或腎功能重度受損（3）拋物線(xiàn)型：脫水、腎缺血、腎功能受損和上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水（4）低水平延長(zhǎng)線(xiàn)型：嚴(yán)重的腎功能受損、慢性上尿路梗阻伴大量腎盂積水（5）低水平遞降型：腎臟無(wú)功能，腎功能極差、腎缺如（6）階梯樣下降型：尿路感染、疼痛、精神緊張所致的上尿路痙攣及尿返流（7）單側(cè)小腎圖：?jiǎn)蝹?cè)腎動(dòng)脈狹窄或先天性一腎發(fā)育不良四、臨床應(yīng)用測(cè)定腎功能：反映分腎功能診斷上尿路梗阻移植腎的監(jiān)測(cè)觀(guān)察療效五、優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、價(jià)廉、安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)禁忌癥，能夠提供分腎功能和分側(cè)上尿路通暢情況。缺點(diǎn)：圖形缺乏特異性，不能作病因診斷，影響因素較多（131I-OIH質(zhì)量、尿流速度、對(duì)位的準(zhǔn)確性、精神緊張等均可影響結(jié)果的準(zhǔn)確性）。第二節(jié)腎動(dòng)態(tài)顯像一．原理

腎動(dòng)態(tài)顯像（Renaldynamicimaging）包括反映腎血流的腎動(dòng)脈灌注顯像（renalarteryperfusionimaging）和反映腎功能、上尿路引流的腎動(dòng)態(tài)顯像。

靜脈彈丸式注射能為腎實(shí)質(zhì)攝取且迅速隨尿流排出的顯像劑，用SPECT或γ照相機(jī)連續(xù)采集系列影像，可以依次觀(guān)察到顯像劑通過(guò)腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎實(shí)質(zhì)和尿路的動(dòng)態(tài)過(guò)程。經(jīng)計(jì)算機(jī)影像處理后，可獲得腎血流灌注圖像、功能動(dòng)態(tài)圖像以及繪出雙腎的時(shí)間－放射性曲線(xiàn)。

二、常用的顯像劑

1.腎小球?yàn)V過(guò)型：顯像劑主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎內(nèi)，不被腎小管重吸收，然后很快隨尿排出。常用99Tcm-DTPA（99Tcm-二乙三胺五乙酸），用量111～296MBq（3～8mCi），體積小于1ml。

2.腎小管分泌型：顯像劑隨血流經(jīng)腎臟時(shí)，大部分被腎小管近端上皮細(xì)胞吸收，然后分泌到管腔。常用99Tcm–EC（99Tcm-雙半胱氨酸）或99Tcm–MAG3（99Tcm-巰基乙?；拾彼幔?，用量111～296MBq（3～8mCi），體積小于1ml。

三．顯像方法

1.受試者檢查前準(zhǔn)備同腎圖。取坐位或仰臥位，采集后位影像，視野包括雙腎和部分膀胱?！皬椡琛笔阶⑸滹@像劑后立即以每幀1～2s的速度動(dòng)態(tài)采集30～60s，得到腎動(dòng)脈灌注顯像；緊接著以每幀1min的速度采集20～30min，得到腎動(dòng)態(tài)顯像。

四、曲線(xiàn)生成和定量分析

利用計(jì)算機(jī)感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)，第一時(shí)相（前30～60s）的時(shí)間-放射性曲線(xiàn)（timeactivitycurve）為腎動(dòng)脈灌注曲線(xiàn)，可得參數(shù)峰時(shí)（peaktime）和峰值（peakvalue）。第二時(shí)相（20～30min）的時(shí)間-放射性曲線(xiàn)即腎圖（renogram）。五、正常所見(jiàn)

以99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像為例：

1．腎血流灌注影像

腹主動(dòng)脈上段顯影后2s左右，雙腎影隱約可見(jiàn)，隨之出現(xiàn)明顯腎影，雙腎影形態(tài)完整，放射性分布基本均勻。兩側(cè)腎影出現(xiàn)的時(shí)間差＜2s，峰值差<30%。圖3

正常腎動(dòng)脈灌注影像及曲線(xiàn)

2．腎動(dòng)態(tài)影像

靜脈注射顯像劑后第1min雙腎已顯影，2～4min時(shí)雙腎影最濃，影像完整清晰，放射性分布均勻，為腎實(shí)質(zhì)影像。3～5min后，可見(jiàn)腎盞、腎盂內(nèi)放射性逐漸濃聚。隨著腎盂放射性濃聚，腎皮質(zhì)影像逐漸減淡，隨后膀胱影像逐漸明顯，至20min腎影基本消退，大部分顯像劑集中在膀胱內(nèi)（圖4、圖5）。

圖4

正常腎動(dòng)態(tài)影像和腎圖曲線(xiàn)

圖5正常腎動(dòng)態(tài)影像六、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎有效血漿流量的測(cè)定

1.腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate，GFR）測(cè)定的原理和方法

GFR是判斷總腎和分腎功能的重要指標(biāo)之一，指單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿容量（ml/min）。99Tcm-DTPA主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管重吸收或分泌，腎臟對(duì)其的清除率即等于GFR。靜脈注射99Tcm-DTPA后，應(yīng)用ROI技術(shù)可獲得不同時(shí)間的計(jì)數(shù)和時(shí)間放射性曲線(xiàn)，以此來(lái)計(jì)算GFR。2．腎有效血漿流量（effectiverenalplasmaflow，ERPF）測(cè)定的原理和方法腎臟在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某種物質(zhì)的毫升數(shù)，稱(chēng)為血漿清除率（ml/min）。當(dāng)靜脈注射131I-OIH、99Tcm–EC或99Tcm–MAG3，在通過(guò)腎臟時(shí)，幾乎全部被腎小管上皮細(xì)胞攝取并分泌到腎小管管腔中，隨尿排出體外，故腎臟在單位時(shí)間內(nèi)對(duì)血漿中上述顯像劑的清除率相當(dāng)于腎有效血漿流量（ml/min）。3．參考值北京大學(xué)第一醫(yī)院GFR和ERPF的正常下限參考值分別為68ml/min和320ml/min。七、介入試驗(yàn)1．利尿試驗(yàn)（Diuretictest）

利尿試驗(yàn)是以腎動(dòng)態(tài)顯像和腎圖對(duì)利尿劑的反應(yīng)來(lái)鑒別明顯的機(jī)械性上尿路梗阻和非梗阻性單純上尿路擴(kuò)張的方法。（1）原理

單純上尿路擴(kuò)張時(shí)，腎動(dòng)態(tài)顯像中擴(kuò)張部位影像增濃擴(kuò)大，且消退延緩，腎圖曲線(xiàn)未見(jiàn)下降或下降緩慢。注射利尿劑后，短時(shí)間內(nèi)尿量明顯增加，使淤積在擴(kuò)張的上尿路內(nèi)的顯像劑加速排出，原擴(kuò)張部位的影像減淡縮小，腎圖曲線(xiàn)下降明顯改善。機(jī)械性梗阻所致的上尿路擴(kuò)張，雖然注射利尿劑后尿量增加，但因有梗阻存在，滯留在擴(kuò)張部位的顯像劑仍不能排出，影像無(wú)明顯變化，腎圖曲線(xiàn)無(wú)改善。（2）方法

在常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)束，上尿路某部位影像明顯增濃且擴(kuò)大時(shí)，保持原有體位，靜脈注射速尿（用量0.5mg/kg體重），之后繼續(xù)采集15～20min。（3）判斷標(biāo)準(zhǔn)

①

注射利尿劑后，原滯留于擴(kuò)張部位內(nèi)的顯像劑明顯減少，腎圖曲線(xiàn)下降明顯改善，為非梗阻性單純上尿路擴(kuò)張（圖6，7）。圖6

右側(cè)單純上尿路擴(kuò)張利尿腎動(dòng)態(tài)影像圖7

單純尿路擴(kuò)張利尿腎圖曲線(xiàn)②

注射利尿劑后擴(kuò)張影像和腎圖無(wú)顯著變化，為機(jī)械性梗阻（圖8，9）。圖8右側(cè)機(jī)械性梗阻利尿腎動(dòng)態(tài)影像圖9

機(jī)械性梗阻利尿腎圖曲線(xiàn)2．巰甲丙脯酸試驗(yàn)（Captopriltest）

巰甲丙脯酸試驗(yàn)是以腎動(dòng)態(tài)顯像和腎圖對(duì)巰甲丙脯酸的反應(yīng)來(lái)提高對(duì)單側(cè)腎血管性高血壓檢出靈敏度和特異性的一種方法。（1）原理

當(dāng)腎動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，入球小動(dòng)脈血流量減低，腎素釋放增加，血管緊張素I生成增多，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下，血管緊張素Ⅱ增多，使患腎出球小動(dòng)脈收縮，保持較高的腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)壓，以維持正常的GFR。此時(shí)腎圖可以正常。巰甲丙脯酸是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，服用后血管緊張素Ⅱ不能增多，腎出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，降低了腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)壓，導(dǎo)致患側(cè)GFR降低，而健側(cè)無(wú)明顯變化。此時(shí)腎圖顯示異常，提高了腎血管性高血壓的檢出率。（2）方法

以常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像為基礎(chǔ)顯像；口服巰甲丙脯酸25～50mg1小時(shí)后行藥物負(fù)荷腎動(dòng)態(tài)顯像。兩次影像及腎圖結(jié)果進(jìn)行比較作出判斷。（3）結(jié)果分析

比較服用巰甲丙脯酸前后二次腎動(dòng)態(tài)顯像及腎圖。若服用巰甲丙脯酸后兩側(cè)對(duì)比異常明顯增加，患腎從正常變?yōu)楫惓＃瑥妮p微異常變?yōu)槊黠@異常，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的可能性大。（4）臨床應(yīng)用①腎動(dòng)脈狹窄的診斷：臨床疑有腎血管性高血壓，而腎動(dòng)態(tài)顯像及腎圖不典型時(shí)應(yīng)用本試驗(yàn)可提高診斷的靈敏性和準(zhǔn)確性。預(yù)測(cè)腎動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的療效：Captopril介入試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)示手術(shù)治療將有效，陰性預(yù)示療效差或手術(shù)治療將失敗。指導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用：Captopril介入試驗(yàn)陰性，說(shuō)明降壓的同時(shí)沒(méi)有影響腎臟血流，能起到保護(hù)腎臟的作用，陽(yáng)性則提示不能保護(hù)腎臟功能，因此Captopril介入試驗(yàn)陽(yáng)性患者應(yīng)禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。圖10

左腎動(dòng)脈狹窄巰甲丙脯酸負(fù)荷前后的腎動(dòng)態(tài)影像（a．基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)影像

b.

巰甲丙脯酸負(fù)荷后腎動(dòng)態(tài)影像）八、臨床應(yīng)用1.單側(cè)腎血管性高血壓的篩選腎動(dòng)態(tài)顯像是單側(cè)腎血管性高血壓常用的篩選方法。凡高血壓患者，腎動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)一側(cè)腎動(dòng)脈灌注不良（圖11），腎實(shí)質(zhì)影像小且淡、顯影和消退延緩，提示有單側(cè)腎血管性高血壓的可能。早期，腎圖曲線(xiàn)常表現(xiàn)為小腎圖，隨著狹窄的延長(zhǎng)患側(cè)腎功能會(huì)有不同程度的損害。巰甲丙脯酸試驗(yàn)可以進(jìn)一步提高單側(cè)腎血管性高血壓檢出的靈敏度和特異性。圖11右側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的腎動(dòng)脈灌注影像和灌注曲線(xiàn)2.腎功能的判斷腎功能受損時(shí)腎動(dòng)態(tài)顯像患腎血流灌注及腎實(shí)質(zhì)影像減淡，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)和消退延遲；GFR和/或ERPF值下降；腎圖a段降低，b段上升緩慢，峰時(shí)后延，c段下降延緩等。受損嚴(yán)重時(shí)腎圖可無(wú)明顯b段，c段呈低水平遞減型。3.上尿路梗阻的診斷和療效判斷上尿路梗阻時(shí)腎動(dòng)態(tài)顯像中在顯像初期積水?dāng)U張的區(qū)域呈放射性減淡區(qū)或缺損區(qū)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，顯像劑逐漸進(jìn)入并滯留于其內(nèi)；腎圖曲線(xiàn)c段下降明顯延緩或曲線(xiàn)持續(xù)上升不出現(xiàn)