臨終關(guān)懷的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

臨終病人的護(hù)理涇縣醫(yī)院八病區(qū)朱智荻死亡的定義與分期護(hù)理措施

臨終關(guān)懷

一、臨終臨終：是臨近死亡的階段。指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過一段時(shí)間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認(rèn)為是無效治療時(shí)至病人臨床死亡的時(shí)間為臨終。臨終關(guān)懷：

是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護(hù)，包括生理、心理、社會等方面，主要是為臨終病人緩解痛苦，使生命得到尊重，癥狀得到控制，提高生存質(zhì)量，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。臨終關(guān)懷的組織形式和理念臨終關(guān)懷的組織形式：臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房居家照護(hù)臨終關(guān)懷的理念：以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護(hù)以延長病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利注重臨終病人家屬的心理支持二、瀕死及死亡的定義瀕死—即臨終指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。因此，瀕死是生命活動的最后階段傳統(tǒng)死亡：個體生命活動和新陳代謝的永久停止。臨床上，當(dāng)患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。

腦死亡隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對自身心肺功能停止的患者還可以依靠機(jī)器來維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動都有可能完全恢復(fù)。如大腦出現(xiàn)不可逆的破壞則提示人的生命已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)學(xué)界人士提出新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。1968年美國哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：

1．對刺激無感受性及反應(yīng)性；2．無運(yùn)動、無呼吸；

3．無反射；

4．腦電波平直。上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無改變，并排除體溫過低（低于32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。死亡過程的分期

瀕死期

1、尸冷(algormortis)

分期

臨床死亡期

生物學(xué)死亡期

2、尸斑(livormortis)

3、尸僵(rigormortis)

4、尸體腐敗(postmortem-

decomposition)（一）瀕死期瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。這時(shí)各系統(tǒng)的功能嚴(yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態(tài)。此期持續(xù)時(shí)間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時(shí)有效的搶救治療生命可復(fù)蘇。反之，則進(jìn)入臨床死亡期。（二）臨床死亡期此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失。此期一般持續(xù)5~6min，但在低溫下，可延長達(dá)1h或更長。（三）生物學(xué)死亡期此期是死亡過程的最后階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個機(jī)體不能復(fù)活。隨著此期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。尸冷：因死亡后，體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時(shí)下降1℃，10h為0.5℃，24h后與環(huán)境溫度相同。尸斑：因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。死亡2~4h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。尸僵：因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。死亡后1～3h開始出現(xiàn)，４～６h擴(kuò)展至全身，12～16h發(fā)展至高峰，24h以后開始緩解。尸體腐?。阂蛩劳龊髾C(jī)體內(nèi)的酶發(fā)生組織分解自溶。

死亡24h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尸臭、尸綠等。三、臨終病人的生理變化及護(hù)理臨終病人的生理反應(yīng)疼痛－疼痛面容呼吸功能減退循環(huán)功能減退胃腸蠕動逐漸減弱肌張力喪失－希氏面容感知覺、意識改變臨近死亡的體征－臨終呼吸護(hù)理措施減輕疼痛改善呼吸功能促進(jìn)血液循環(huán)增進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)促進(jìn)患者舒適減輕感知覺改變的影響臨終患者通常經(jīng)歷五個心理反應(yīng)階段：否認(rèn)期(denial)憤怒期(anger)協(xié)議期(bargaining)憂郁期(depression)接受期(acceptance)否認(rèn)期患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會是我”或“不可能”?；颊呖赡軙扇?fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實(shí)診斷是錯誤的。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的壓力，它可減少不良信息對病人的刺激。采取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問。護(hù)士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。憤怒期在被證實(shí)診斷無誤后，患者情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。護(hù)士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無助，而不是針對護(hù)士本身。應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會，給患者寬容、關(guān)愛和理解，盡量滿足合理需要。但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生。協(xié)議期護(hù)士應(yīng)鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。主動關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。憂郁期當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感。出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向。接受期這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有的進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。護(hù)士應(yīng)尊重患者，給予一個安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。繼續(xù)保持對患者的關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開人間。臨終病人家屬的護(hù)理臨終病人家庭可出現(xiàn)以下改變：個人需求的推遲或放棄。家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)。壓力增加，社會性互動減少。臨終患者家屬的反應(yīng)臨終患者家屬的反應(yīng)主要表現(xiàn)為失落與悲哀。在他們感覺到自己的親人即將離去時(shí)，他們也可能出現(xiàn)和患者相似的心理反應(yīng)過程。他們在感情上難以接受即將失去親人的現(xiàn)實(shí)，在行動上四處求醫(yī)，以求奇跡出現(xiàn)。當(dāng)看到親人死亡不可避免時(shí)，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。護(hù)理措施滿足家屬照顧患者的需要；鼓勵家屬與患者在一起表達(dá)情感；傾聽患者家屬的感覺；向家屬介紹患者情況；指導(dǎo)家屬對患者的生活照料；滿足家屬本身的生理需求，盡量幫助解決實(shí)際困難。PS:護(hù)士耐心、關(guān)懷的態(tài)度和支持性行為，有利于家屬面對自己的失落和悲哀過程，使其內(nèi)心感到平靜。死亡后的護(hù)理患者死亡后的護(hù)理包括尸體護(hù)理和對死者家屬的護(hù)理。良好的尸體護(hù)理既是對死者的尊重，也是對家屬心靈上的安慰。體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德。尸體護(hù)理應(yīng)在確認(rèn)患者死亡，醫(yī)生開具死亡診斷證明后盡快進(jìn)行。尸體護(hù)理過程中，應(yīng)尊重死者和家屬的要求及民族習(xí)慣。喪親者的護(hù)理失去親人是生活中最強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，直接影響其身心健康。當(dāng)他們意識到親人確實(shí)死亡，震驚、痛苦、氣憤、空虛等情緒伴隨而來，家屬在悲痛的心