全麻在剖腹產(chǎn)的應(yīng)用aa2

HELLP綜合征麻醉管理解放軍桂林一八一醫(yī)院麻醉科曾長洲

先兆子癇定義為孕20周后血壓>140/90mmhg，出現(xiàn)蛋白尿和多系統(tǒng)功能障礙。Hellp綜合征就是重度先兆子癇伴發(fā)溶血、肝酶升高以及血小板減少，常危及母嬰生命，病死率高。

終止妊娠是惟一根治性治療措施，剖官產(chǎn)則是重要的分娩途徑之一。而由于病情危急，血小板明顯減

少，全身麻醉通常是很多麻醉醫(yī)師的首選，以避免椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。

hellp產(chǎn)婦的發(fā)病機(jī)制：

Hellp綜合征是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于妊高征全身小血管痙攣和脂質(zhì)代謝異常而出現(xiàn)微血管病性溶血，血管內(nèi)皮損傷，血小板粘附其上并凝聚，導(dǎo)致血小板數(shù)量下降和肝酶升高，多見于經(jīng)產(chǎn)婦及25歲以上者。

主要病理改變血管痙攣、內(nèi)皮損傷、血小板聚集消耗纖維蛋白沉積和終末器官缺血等肝臟血管痙攣，肝臟細(xì)胞受損而使肝酶升高血管的痙攣狹窄和纖維蛋白的沉積，可使紅細(xì)胞在通過血管的變形裂解而造成溶血

孕婦可并發(fā)肺水腫，胎盤早剝，體腔積液，產(chǎn)后出血，彌散性血管內(nèi)出血，肝被膜下血腫，腎功能衰竭，肝破裂等。主要臨床表現(xiàn)為血壓升高、浮腫、蛋白尿、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，右上腹疼痛，子癇抽搐等非特異性癥狀；查體可見右上腹或上腹肌緊張，體重顯著增加，水腫，患者多有子癇前期的基本特征。主要實(shí)驗(yàn)室異常為血紅蛋白下降、膽紅素升高，LDH、AST、ALT不同程度升高，血小板計(jì)數(shù)下降等。鎮(zhèn)靜、解痙擴(kuò)容、利尿?？刂蒲獕海毫蛩徭V可預(yù)防子癇的發(fā)生，硝普鈉，硝苯地平尼莫地平等。血壓調(diào)控的目標(biāo)是保持母體血壓接近胎盤子宮灌注的基礎(chǔ)血壓，收縮壓低于160mmhg預(yù)防腦血管并發(fā)癥。早使用腎上腺皮質(zhì)激素：高劑量的糖皮質(zhì)激素（地米10mg20/d）可改善母體和胎兒雨后，促進(jìn)胎兒肺成熟。產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用，以防血小板再次下降及肝功能惡化、少尿等危險(xiǎn)。補(bǔ)充凝血因子：補(bǔ)充血漿、血小板、冷沉淀。終止妊娠：對嚴(yán)重的HELLP綜合征合并DIC者應(yīng)即行剖宮產(chǎn)術(shù)。女性，33歲，體重68kg，因停經(jīng)30周，水腫10d，頭痛胸悶2d來我院急診。既往無高血壓，糖尿病，心臟病史。入院時(shí)血壓180／110mmHg，P100次／min，R20次／min，夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫。輔助檢查：血紅蛋白97g／L，血小板77×10^9／L，F(xiàn)IB5.1g/L，PT、TT、APTT正常。電解質(zhì)正常，尿少，咖啡色，尿蛋白+++，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)檢查，明確診斷重度妊高癥、Hellp綜合征，需行急診剖宮產(chǎn)。

麻醉選擇:原則上采用全身麻醉椎管內(nèi)麻醉

術(shù)前嚴(yán)格禁飲禁食，產(chǎn)婦入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2，孕婦人室后血壓175/100mmhg。開放上肢靜脈，左傾位面罩吸氧。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾完成后，等待切皮時(shí)開始誘導(dǎo)。誘導(dǎo)前予面罩充分供氧去氮約4min，丙泊酚120mg，瑞芬太尼75μg，羅庫40mg靜脈推注，同時(shí)予環(huán)狀軟骨加壓，以防止反流及誤吸的發(fā)生。避免過度的正壓通氣，50秒后插管。誘導(dǎo)插管順利，插管完成同時(shí)手術(shù)醫(yī)生開始手術(shù)。麻醉后血壓在130/90左右，維持以瑞芬太尼0.1μg／kg.min泵注，并泵注丙泊酚30ml/h，2%七氟醚加2L／min氧氣吸人維持。手術(shù)開始5分鐘胎兒取出，結(jié)扎臍帶后停七氟烷。新生兒1分鐘,5分鐘Apgar評分7分和9分，送新生兒科觀察。產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中孕婦尿少，靜脈給予速尿20mg。術(shù)畢尿量300ml，出血400ml，輸液1500ml，手術(shù)時(shí)間50分鐘，術(shù)畢產(chǎn)婦完全清醒后拔管。孕婦血壓140／95mmhg，心率87次／min。麻醉管理維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：適當(dāng)擴(kuò)容，常規(guī)監(jiān)測、有創(chuàng)動(dòng)脈壓術(shù)中加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測：及時(shí)補(bǔ)充血小板與凝血因子肌松監(jiān)測：注意鎂劑與肌松劑的協(xié)同作用及對宮縮的抑制控制血壓：硫酸鎂，硝普鈉，硝苯地平尼莫地平，拉貝洛爾等作好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備術(shù)后應(yīng)送ICU重癥監(jiān)測病房繼續(xù)密切觀察治療術(shù)后應(yīng)密切觀察病人防止并發(fā)急性腎衰、DIC、肝破裂、低氧腦病等產(chǎn)后維持使用皮質(zhì)激素直至病情穩(wěn)定以防血小板再次下降肝功能惡化總結(jié)

HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，可合并急性腎衰、DIC、ARDS等多種并發(fā)癥發(fā)生，麻醉處理的好壞，直接影響母嬰的