GB/T 34411-2017基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范

ICS03060

A11.

中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)

GB/T34411—2017

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范

Specificationforauditofbasicmedicalinsurancebenefits

2017-10-14發(fā)布2018-05-01實(shí)施

中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局發(fā)布

中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會

GB/T34411—2017

目次

前言

…………………………Ⅰ

引言

…………………………Ⅱ

范圍

1………………………1

規(guī)范性引用文件

2…………………………1

術(shù)語和定義

3………………1

基本原則

4…………………1

稽核組織

5…………………2

稽核內(nèi)容類型與方式

6、……………………2

稽核程序

7…………………3

稽核結(jié)果利用

8……………5

附錄資料性附錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核主要項(xiàng)目與內(nèi)容

A()………6

附錄資料性附錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核工作流程

B()………………8

附錄資料性附錄文書樣式

C()…………9

參考文獻(xiàn)

……………………18

GB/T34411—2017

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照給出的規(guī)則起草

GB/T1.1—2009。

本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國人力資源和社會保障部提出

。

本標(biāo)準(zhǔn)由全國社會保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口

(SAC/TC474)。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位人力資源和社會保障部社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所天

:、、

津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心河南省社會醫(yī)療保險(xiǎn)中心寧夏回族自治區(qū)

、、、

社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局海南省?？谑猩鐣ｋU(xiǎn)事業(yè)局四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局上海市質(zhì)量和標(biāo)

、、、

準(zhǔn)化研究院

。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人徐延君季廣賢劉晴張明耿韜趙螓蛉苗芳李家興楊曉東周建春

:、、、、、、、、、、

周廣云張桂珍李紅英吳蘭包慧軍周玲娟鄧育華崔發(fā)金壽志濤

、、、、、、、、。

Ⅰ

GB/T34411—2017

引言

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核是確保各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策準(zhǔn)確執(zhí)行維護(hù)參保人合法權(quán)益保障醫(yī)療保險(xiǎn)基

,、

金安全和有效使用的重要手段隨著我國社會保險(xiǎn)法律制度的逐步健全根據(jù)建設(shè)服務(wù)型政府的要求

。,,

建立健全各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對確保社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正確有

,、

效履行職責(zé)提高社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)科學(xué)管理水平等具有重要現(xiàn)實(shí)意義

,。

Ⅱ

GB/T34411—2017

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)的基本原則稽核組織稽核內(nèi)容類型與方式稽核程

,,、,

序稽核結(jié)果利用等要求

,。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或單獨(dú)設(shè)立的社會保險(xiǎn)稽核監(jiān)督機(jī)構(gòu)開展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽

核業(yè)務(wù)

。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

社會保險(xiǎn)術(shù)語第部分通用

GB/T31596.1—20151:

社會保險(xiǎn)術(shù)語第部分醫(yī)療保險(xiǎn)

GB/T31596.4—20154:

社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范

GB/T31599—2015

3術(shù)語和定義

界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件

GB/T31596.1—2015、GB/T31596.4—2015。

31

.

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇basicmedicalinsurancebenefits

參保人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定獲得實(shí)物和服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

。

32

.

稽核對象auditobject

為參保人提供服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)零售藥店享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人以及其他相

、,,

關(guān)單位或個(gè)人

。

注其他相關(guān)單位或個(gè)人是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核中涉及為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非定點(diǎn)

: