高血壓個(gè)體化用藥策略

高血壓個(gè)體化用藥策略高血壓藥物治療原則小劑量開始盡量用長效藥聯(lián)合用藥個(gè)體化治療：根據(jù)患者的具體情況選用適合的降壓藥

2014年中國高血壓基層管理指南.中華高血壓雜志.2015;23:24–46.五大類降壓藥及其固定低劑量復(fù)方制劑，均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。個(gè)體化藥物治療策略年齡心率

合并疾病

靶器官損傷情況

診室外血壓測量特征英國NICE2011指南Step4年齡

55歲非洲或加勒比黑人年齡<55歲CAA+CA+C+D難治性高血壓A+C+D+或

α-或b-阻滯劑Step1Step2Step3KeyA–ACEI/ARBC–鈣離子拮抗劑D–噻嗪類利尿劑KrauseT,etal.BMJ2011;343:d4891.中國高血壓指南2014中國高血壓基層管理指南“對>65歲的單純收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量的利尿劑或鈣拮抗劑….”2010中國高血壓防治指南對老年高血壓（65歲以上），“常用的5類降壓藥物均可以選用”對單純收縮期高血壓，“可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB等”中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志,2011;39:579-616.2014年中國高血壓基層管理指南.中華高血壓雜志.2015;23:24–46.Syst-China:尼群地平vs安慰劑–80–400+40%LiuLSetal.JHypertens1998;16:1823-1829.安慰劑(n=1141)全因死亡心血管死亡致死性腦卒中所有心血管事件所有卒中尼群地平

(n=1253)安慰劑更好8244209459降壓治療更好-39-39-58-37-3882442094596133107445FEVER:研究設(shè)計(jì)和治療流程+非洛地平5mg/d+安慰劑HCTZ12.5mg/d隨訪周1-62-43-240516273849510611912121624203624482860月篩選隨機(jī)化如果BP>160/90mmHg，研究人員可根據(jù)判斷加用利尿劑或其他藥物（不包括鈣離子拮抗劑）LiuLSetal.JHypertens2005;23:2157-2172.50-79歲男性或女性,至少1個(gè)心血管事件或1個(gè)心血管危險(xiǎn)因素FEVER收縮壓降低：非洛地平+HCTZvsHCTZ

-606121824303642485460120130140150160170隨訪(月)142.5137.3141.6138.1

安慰劑

非洛地平平均收縮壓差異4mmHgLiuLSetal.JHypertens2005;23:2157-2172.FEVER主要終點(diǎn)事件：所有腦卒中LiuLSetal.JHypertens2005;23:2157-2172.024681006121824303642485460↓26.8%HCTZ非洛地平+HCTZ隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)（%）FEVER：終點(diǎn)事件發(fā)生率全面下降次要終點(diǎn)-27.4%-34.6%-32.5%-30.4%-17.0%-36.4%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%心血管事件所有心臟事件冠脈事件全因死亡心血管死亡癌癥LiuLSetal.JHypertens2005;23:2157-2172.個(gè)體化藥物治療策略年齡

心率

合并疾病

靶器官損傷情況

診室外血壓測量特征心率與心血管事件的關(guān)系心率增加，心衰的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。N=7370KhanH,etal.JAmHeartAssoc.2015;4:e001364影響心率的降壓藥物（1）

β-受體阻斷劑：美托洛爾，比索洛爾，

阿羅洛爾非二氫吡啶類鈣拮抗劑：地爾硫卓、緩釋

異搏定高血壓合并心率較快（白天平均心率>80次/分）：影響心率的降壓藥物（2）盡量不用β-阻劑及非二氫吡啶類CCB可以使用二氫吡啶類CCB高血壓合并心率較慢（白天平均心率<60次/分）：個(gè)體化治療策略年齡

心率

合并疾病

靶器官損傷情況

診室外血壓測量特征高血壓合并糖尿病高血壓人群的糖尿病患病率約為20-30%；

高血壓合并糖尿病，心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；

降壓目標(biāo)<130/80mmHg;首選ACEI/ARB類藥物；

有前列腺肥大者可使用α-受體阻滯劑；中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志,2011;39:579-616.高血壓合并代謝綜合征我國代謝綜合征的主要類型是肥胖合并高血壓和血脂異常，占53.7%；

代謝綜合征患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍；

早期干預(yù)、健康膳食和合理運(yùn)動(dòng)非常重要;各組分綜合達(dá)標(biāo)，血壓<130/80mmHg;推薦ACEI/ARB，也可用CCB和保鉀利尿劑，慎用β-阻劑和噻嗪類利尿劑；中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志,2011;39:579-616.高血壓合并冠心病血壓在115/75~180/115mmHg范圍內(nèi)時(shí)，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)上升；目標(biāo)血壓<130/80mmHg；但舒張壓最好維持在60mmHg以上。伴穩(wěn)定性/不穩(wěn)定性心絞痛：β受體阻斷劑、CCB、ACEI、利尿劑

伴ST段抬高心梗：β受體阻斷劑、ACEI伴心衰：ACEI/ARB、β受體阻斷劑（從小量開始，緩慢增加劑量）、利尿劑、醛固酮受體阻滯劑；中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志,2011;39:579-616.高血壓合并腎臟病高血壓腎病和腎性高血壓；目標(biāo)血壓<130/80mmHg；首選ACEI/ARB，尤其是有蛋白尿患者;GFR<30ml/min或有大量蛋白尿，可用CCB，噻嗪類利尿劑換成袢利尿劑如托拉塞米;終末期腎?。何赐肝稣咭话悴挥肁CEI/ARB及噻嗪類利尿劑、可用CCB、袢利尿劑等。對透析患者，降壓目標(biāo)<140/90mmHg中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志,2011;39:579-616.個(gè)體化治療策略年齡

心率

合并疾病

靶器官損傷情況

診室外血壓測量特征高血壓合并亞臨床靶器官損傷左心室肥厚：ACEI/ARB、β受體阻斷劑微量蛋白尿/蛋白尿：ACEI/ARB動(dòng)脈僵硬：

ACEI/ARB、CCB頸動(dòng)脈斑塊:ACEI/ARB、CCB個(gè)體化治療策略年齡

心率

合并疾病

靶器官損傷情況

診室外血壓測量特征診室血壓診室外血壓24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測家庭血壓監(jiān)測血壓測量高血壓分類Masked

HT隱匿性高血壓診室血壓:140/90mmHg診室外血壓(mmHg)家庭血壓:135/85動(dòng)態(tài)血壓日間:135/85夜間:120/7024小時(shí):130/80Sustained

HT持續(xù)性高血壓Normotension血壓控制正常White-CoatHT白大衣性高血壓O’BrienEetal.JHypertens.2005;23:697–701.HansenTWetal.JHypertens.2007;25:1554–1564.白大衣性高血壓/白大衣效應(yīng)ParatiG,etal.JHypertens.2014;32:1359-1366.診室血壓>=140/90mmHg和24h血壓<130/80和白天血壓<135/85和夜間血壓<120/70或家庭血壓<135/85不同時(shí)間段診斷的白大衣性高血壓與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)AsayamaK,etal.Hypertension.2014;64:935-942.病例：白大衣性高血壓隱匿性高血壓/隱匿性未控制高血壓診室血壓<140/90mmHg和

24h血壓>=130/80和/或白天血壓>=135/85和/或夜間血壓>=120/70或家庭血壓>=135/85ParatiG,etal.JHypertens.2014;32:1359-1366.白大衣性、隱匿性、持續(xù)性高血壓發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)HansenTetal,JHypertens2007;25:1554-1564.隱匿性高血壓持續(xù)性高血壓白大衣性高血壓正常血壓不同時(shí)間段診斷的隱匿性高血壓與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)AsayamaK,etal.Hypertension.2014;64:935-942.FranklinS.etal,Hypertension2015;65:15-20.治療/未治療、糖尿病/非糖尿病患者中隱匿性高血壓的患病率病例：夜間高血壓/反杓型判斷血壓變異/波動(dòng)情況夜間血壓及下降情況：杓型和非杓型；夜間高血壓短時(shí)血壓變異：24小時(shí)、家庭7天之間的血壓變異清晨血壓升高情況：清晨高血壓和血壓晨峰降壓藥的“清晨空窗期”高血壓患者一般晨起服藥，選擇短效降壓藥物無法覆蓋全天，使得清晨血壓難以控制覺醒入睡中午晚飯午夜清晨血壓升高SBP藥效重視清晨血壓臨床管理中華心血管病雜志，2014；42(9):721-725.清晨血壓：24h血壓達(dá)標(biāo)管理的突破口中華高血壓雜志2014,22(10):916-918.China-ABPR:清晨高血壓患病率（24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓定義）6050403020清晨高血壓(%)總體已治療患者已治療+診室血壓控制已治療+白天血壓控制52.852.937.525.0清晨高血壓定義為動(dòng)態(tài)血壓記錄的清晨（6AM-10AM，新疆地區(qū)8AM-12AM）血壓≥135/85mmHg。

N=3548243712301275病例：清晨高血壓中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42:721-725.推薦的治療原則包括：1.選擇半衰期≥24小時(shí)真正長效的降壓藥物；2.對單純清晨高血壓患者，可調(diào)整服藥時(shí)間3.使用心腦獲益臨床證據(jù)充分、長期安全的藥物清晨高血壓治療原則最后4h（20~24h）血壓控制：長半衰期藥物優(yōu)于短半衰期藥物VALUE研究入選高危高血壓患者，隨機(jī)予基于纈沙坦或氨氯地平的降壓方案治療。該亞研究入選VALUE研究隨訪1年后的659例CVD高危高血壓患者，受試者早上服藥，并在隨后的25小時(shí)內(nèi)、每20分鐘測量一次血壓，以觀察兩種降壓方案對動(dòng)態(tài)血壓的療效。服藥后的最后4h，氨氯地平(T1/2>30h)較纈沙坦(T1/2~6-9h)顯著降低2.7mmHg（p=0.03）氨氯地平與纈沙坦SBP平均差，mmHgJournalofHypertension2007,25:707–712Value–ABP亞研究早晨服睡前服早晨服藥vs.睡前服藥HermidaRC,

etal.Hypertension.

2009;54:40-46.115

例未治療患者，隨機(jī)給予雷米普利5mg/d,治療6周KarioK,etal.JHypertens2010;28:1574-1583.高血壓患者,