糖尿病治療新進(jìn)展

糖尿病治療新進(jìn)展糖尿病治療的基本目標(biāo)緩解癥狀改善生活質(zhì)量預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥減少死亡率治療各種伴發(fā)疾病始動因素不同，治療策略也應(yīng)不同以細(xì)胞功能缺陷為主者,1型糖尿病首選胰島素治療，2型糖尿病首選胰島素促分泌劑或胰島素。以胰島素抵抗為主要表現(xiàn)者宜首選胰島素增敏劑。嚴(yán)重細(xì)胞功能衰竭同時伴明顯胰島素抵抗者，及早聯(lián)合使用胰島素和胰島素增敏劑。糖尿病的治療

飲食治療運(yùn)動治療藥物治療血糖監(jiān)測糖尿病教育2型藥物聯(lián)合治療小劑量降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到更好的降糖效果，并能夠減少單一藥物的毒副作用。早期聯(lián)合治療對強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要。主要口服抗糖尿病藥物單一治療的繼發(fā)性失效率：磺酰脲類(SU)，每年約5-10%二甲雙胍類(MET)，每年約5-10%降糖藥物的種類

磺脲類（SU）非SU促胰島素分泌劑雙胍類（MET）噻唑烷二酮類（TZDs）a-糖苷酶抑制劑（AGI）

胰島素

磺脲類藥物的作用機(jī)制與胰島表面的磺脲類受體結(jié)合，抑制位于細(xì)胞表面的ATP敏感的K通道，抑制細(xì)胞內(nèi)K外流，使Ca作為第二信使，促進(jìn)胰島素釋放。不同的磺脲類藥物的作用機(jī)制也不完全相同。第二、三代磺脲類藥物的種類和作用特點(diǎn)

名稱半衰期峰值作用時間最大劑量腎臟排泄

(h)(h)(h)(mg)

(%)格列本脲2-4420-242050格列吡嗪1-51-212-143089格列齊特6-153-610-1532080格列波脲1.52-38-1210070格列喹酮1.52-34-6

1805格列美脲4-73-524860磺脲類藥物的應(yīng)用注意事項(xiàng)餐前15-30分鐘服藥。開始服用從小劑量開始。當(dāng)血糖很高時，由于高血糖對胰島細(xì)胞的毒性作用，一般觀察7天后再調(diào)整藥物劑量。當(dāng)磺脲類藥物治療效果欠佳時加用其他降糖藥?；请孱愃幬锢^發(fā)性失效?；请孱愃幬锢^發(fā)性失效的原因及處理原因：胰島素抵抗進(jìn)一步增加

B細(xì)胞功能進(jìn)一步惡化高血糖的毒性作用一部分可能未被識別的LADA處理：改用另一種第二代磺脲類藥物加用胰島素增敏劑或/和糖苷酶抑制劑

改用或聯(lián)合應(yīng)用胰島素

非SU促胰島素分泌劑瑞格列奈:苯甲酸衍生物那格列奈:苯甲氨酸衍生物作用機(jī)制:與SU促泌劑基本相同,均與SUR結(jié)合,促進(jìn)胰島素分泌,但與SUR結(jié)合位點(diǎn)不同另外,格列奈類促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用較SU劑類強(qiáng),控制餐后血糖較SU劑佳,低血糖發(fā)生率少.

雙胍類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、增加外周組織對胰島素的敏感性2、抑制肝糖異生，減少肝糖輸出，降低基礎(chǔ)血糖3、增加骨骼肌胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，降低餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質(zhì)氧化

雙胍類藥物作用特點(diǎn)單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖能改善胰島素抵抗，避免高胰島素血癥不引起體重增加，在肥胖者還有減肥作用能改善脂代謝不經(jīng)肝臟代謝，原型于尿，容易清除心血管保護(hù)作用噻唑烷二酮類藥物作用機(jī)制作用機(jī)制：1、降低胰島素抵抗性，增強(qiáng)胰島素作用2、作用于各種胰島素敏感組織，主要使脂肪組織葡萄糖氧化，肌肉組織葡萄糖攝取和氧化增加3、使外周胰島素水平降低，對胰島素分泌無直接刺激作用4、改善脂質(zhì)代謝5多囊卵巢

a-糖苷酶抑制劑一、種類：阿卡波糖伏格利波糖

二、作用機(jī)制：

小腸淀粉、糊精和雙糖的吸收需要a-糖苷酶抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收降低餐后血糖

胰島素直接降低血糖通過降低高血糖而改善β細(xì)胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放胰島素分泌的模式細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等2型糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療胰島素的應(yīng)用形式有補(bǔ)充、替代及強(qiáng)化治療初診的糖尿病患者

基礎(chǔ)胰島素作用

抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生強(qiáng)化和替代治療

四次注射法R，R，R，N兩次早晚餐前予混胰島素

正常人的胰島素分泌正常人每天分泌胰島素40—50u，基礎(chǔ)分泌0.5—1u/h，占總量50%；餐后高峰分泌占總量50%。4:0025507516:0020:00

24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

基礎(chǔ)－餐前強(qiáng)化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國外主張

1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配

早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)英國UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006胰島素補(bǔ)充治療口服抗糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH 聯(lián)合口服抗糖藥每日2次胰島素注射胰島素補(bǔ)充治療的原則白天繼續(xù)口服降糖藥睡前注射中效胰島素。胰島素的初始劑量一般為4-6U，也可10U，但增加劑量最多不超過20U。注射時間在pm9-11點(diǎn)。每3天增加1-2U,直至空腹血糖達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)。如睡前劑量超過20u,或2個月后HbA1c>7.0%,則改為二次胰島素注射。如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH監(jiān)測空腹血糖。

NPH胰島素用量估計(jì)●

空腹平均血糖（MMOL/L)●

體重（公斤）除以10(胖者10-15單位，不肥胖者5-10單位)2型糖尿病病人使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷

口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

男性，56歲，2型DM病程11年，BMI24.5胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR

狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑●

恢復(fù)口服降降糖藥物治療指征

空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到20u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除控制目標(biāo):血糖

理想

良好 差空腹 4.4-6.1mmol/l

<7.0mmol/l>7.0mmol/l餐后2h4.4-8.0mmol/l

<10.0mmol/l>10.0mmol/l

睡前(USA)

<6.7mmol/l6.1–8.3mmol/l<6.1or>10.0mmol/lHbA1c

<6.5%6.5-7.5%>7.5%2002年亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組（2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療）p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS–平均HbA1c降低1%帶來的收益*?危險(xiǎn)下降（%）?At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%餐后血糖和空腹血糖對日常高血糖的影響不同(13)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.黑色:空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色:餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%)50%線影響2型糖尿病病情波動的因素飲食總量及組成的變化體力活動強(qiáng)度的變化急、慢性應(yīng)激狀態(tài)、神經(jīng)刺激、組織創(chuàng)傷、感染(隱匿病灶)等藥物：加重高血糖：