顱內(nèi)高壓患者血壓多少合適

顱內(nèi)高壓患者血壓多少合適主題——ICU常見的顱內(nèi)高壓癥{{腦外傷（TBI）顱高壓癥中風腦出血（ICH）腦梗塞（ischemic）自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）共同的特點：多存在高血壓繼發(fā)性損害：出血加重和腦水腫概述腦灌注壓（CPP）與腦血流（CBF）的關(guān)系（實驗）概述腦血流的自主調(diào)節(jié)功能

（CerebralAutoregulation)CPP、MAB與腦血流的關(guān)系CPP:60—130mmHg概述繼發(fā)性損傷問題

（Secondarybraindamage）CBV↑CPP↑ICPHypertensionBrainedemaEdemaandhematomaPrimaryinjuryCBF↑LowerBPCPP=MAP–ICPhematoma↑Ischemia概述繼發(fā)性損傷問題

（Secondarybraindamage）如何降低ICP的基礎(chǔ)上，保持合適的CCP和血壓，以減少繼發(fā)性損傷？HypertensionLowerBPCPP=MAP–ICPCPPHypotension概述ICP與TBI預后Balestreri,etal.Neurocrit.Care2006;04:8–13重癥腦外傷CPP與TBI預后Balestreri,etal.Neurocrit.Care2006;04:8–13重癥腦外傷恰當?shù)腃PP重癥腦外傷Steiner,etal.CCM.2002血壓控制現(xiàn)在觀點：重癥腦外傷腦灌注壓閾值：CPP≥60mmHg(2001-2005)Lund:>50mmHg（2003）但避免：CPP<50mmHg維持

ICP<20mmHgMAP=CPP+ICP（20/50）70mmHg≤MAP≤120mmHgBrainTraumaFoundation.JNeurotrauma2007；24（5）：S59腦出血（ICH）急性期血壓控制目的：減少24h內(nèi)繼續(xù)出血降低血腫周圍72h的水腫(perihematomaledema)什么時候降壓、血壓控制到多少合適？爭論最大，而持續(xù)！Brodericketal:Guidelinesforthemanagementofspontaneousintracerebralhemorrhage:AstatementforhealthcareprofessionalsfromaspecialwritinggroupoftheStrokeCouncil,AmericanHeartAssociation.Stroke1999;30:905–915RobinsonTG,PotterJF.Bloodpressureafterstroke.AgeAgeing2004;33:6–12.腦出血ICH指南演變降壓推薦1999年指南2007年指南2010年指南積極降壓SBP>230orDBP>140OrMBP≥130SBP>200orMBP≥150同2007考慮SBP180-130orDBP105-140SBP180-200orMBP≥130withICP↑同2007謹慎或不推薦SBP≤180orDBP≤105SBP>180orMBP>130withoutICP↑同2007目標壓力SBP≤180orDBP≤105AndMBP≤130CCP>70BP：160/90andMBP:110CCP：60—80BP：160/90andMBP:110CCP：60—70但強化SBP≤140視乎也是安全的！Stroke.1999;30:905-915，Stroke.2007;38:2001-2023，Stroke.2010;41:2108-2129腦出血腦出血結(jié)論：ICH患者快速降低MBP顯著增加死亡率。提出MBP在150mmHg以下，并非必須積極降壓.105例ICH患者24小時降壓回顧性風險分析：（平均MBP:140mmHg）死亡組：MAP降幅64.8/2.7mmHg;生存組：MAP降幅28.8/1.2mmHg。QureshiAI,etal.Rateof24-hourbloodpressuredeclineandmortalityafter

spontaneous

intracerebralhemorrhage:aretrospectiveanalysiswitharandomeffects

regressionmodel.CritCareMed.1999;27:480平均動脈壓的演變SBP和DBP的演變QureshiAI,etal.Aprospectivemulticenterstudytoevaluatethefeasibilityandsafetyofaggressiveantihypertensivetreatmentinpatientswithacuteintracerebralhemorrhage.JIntensiveCareMed.2005;20:34–42.target：160/90mmHg

24小時內(nèi)使維持BP在160/90mmHg,可減少7%的繼發(fā)出血量和9%的腦水腫。該研究奠定了目標血壓控制在160/90mmHg.腦出血強化控壓對ICH的預后評估腦出血2008Craig等發(fā)表強化降壓治療（即在發(fā)作6小時內(nèi)控制SBP≤

140mmHg）安全研究。目的：評估ICH患者早期6h不同降壓水平對出血量和預后的影響：分組：強化組（n=203）：目標SBP≤140mmHg

指南組（n=201）：目標SBP≤180mmHg)強化控壓對ICH的預后評估結(jié)論：早期強化降壓視乎是安全可行的，但對預后無影響

AndersonCS,etal.theINTERACTinvestigators.IntensiveBloodPressureReductionInAcuteCerebralHaemorrhageTrial(INTERACT):arandomised

pilottrial.LancetNeurol.2008;7:391腦出血不同降壓水平ICH的定量影響再評價出血和水腫強化組（n=151）指南組（n=145）早期強化降壓能夠減少24h和72h（P=0.02）的出血量，但對血腫周圍水腫均無影響。CraigS.etal.EffectsofEarlyIntensiveBloodPressure-LoweringTreatmentontheGrowthofHematomaandPerihematomalEdemainAcuteIntracerebralHemorrhageTheIntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhageTrial(INTERACT).Stroke.2010;41:307-312腦出血分層降壓對ICH預后的影響：Antihypertensivetreatmentofacutecerebralhemorrhage.CritCareMed2010:38(2);637腦出血分層降壓對ICH預后的影響：結(jié)論：分層控制SBP在神經(jīng)損害和嚴重事件方面較預期（<140mmHg)）的損害要低，三個月死亡率也比預期的低。Antihypertensivetreatmentofacutecerebralhemorrhage.CritCareMed2010:38(2);637腦出血最新研究報告Stroke.YukiSakamoto,etal.SystolicBloodPressureAfterIntravenousAntihypertensiveTreatmentandClinicalOutcomesinHyperacute

Intracerebral

Hemorrhage.Stroke.2013;44:1846-1851腦出血血壓控制現(xiàn)在觀點：近年的研究提示強化血壓控制能夠減少腦繼發(fā)出血，但不能減少或加重腦水腫，因此2010AHA/ASA指南仍沿用2007年控壓意見！——既目標血壓160/90mmHg.腦出血缺血性中風的血壓控制腦梗塞缺血性腦中風血壓與預后Leonardi,etal.Bloodpressureandclinicaloutcomesintheinternationalstroketrial..Stroke2002;33(5):1315腦梗塞缺血性腦中風血壓與預后早期腦水腫程度殘疾程度Castillo,etal.BloodPressureDecreaseDuringtheAcutePhaseofIschemicStrokeIsAssociatedWithBrainInjuryandPoorStrokeOutcome.Stroke.2004;35:520-526腦梗塞缺血性腦中風血壓與預后Castillo,etal.BloodPressureDecreaseDuringtheAcutePhaseofIschemicStrokeIsAssociatedWithBrainInjuryandPoorStrokeOutcome.Stroke.2004;35:520-526死亡率腦容積率腦梗塞缺血性腦中風血壓與預后CPP與TBI預后：許多研究證明在腦缺血性中風患者，急性期血壓水平與預后呈U型相關(guān)性。George,etal.Bloodpressuretreatmentinacuteischemicstroke:areviewofstudiesandrecommendations.CurrentOpinioninNeurology2010,23:46–52腦梗塞血壓控制現(xiàn)在觀點：George,etal.Bloodpressuretreatmentinacuteischemicstroke:areviewofstudiesandrecommendations.CurrentOpinioninNeurology2010,23:46–52對缺血性中風應(yīng)謹慎降壓，推薦當血壓高于220/120mmHg時考慮降壓，目標血壓140-180/90-100mmHg。需要溶栓的患者目標血壓應(yīng)控制在185/100mmHg以下AHA/ASA和ESO建議腦梗塞原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）爆發(fā)性CPP增高,而ICP升高有限SAHSAH出血特點早期控制血壓是必須的！SAH血壓控制現(xiàn)在觀點：指南推薦：控制BP150-160/100mmHgSAH結(jié)束語顱腦外傷：謹慎降壓，避免CPP<50mmHg.

維持：CPP：50-70mmHg70mmHg≤MAP≤120mmHg腦出血：謹慎控壓