重型腦損傷基于ICP監(jiān)測精準治療

重型腦損傷基于ICP監(jiān)測的精準治療第一部分：基本理論由于社會發(fā)展，顱腦外傷日益增多，占全身各部位損傷的10-20%，外傷致死的病例中顱腦傷致死者占40%。在手術方式沒有里程碑式進展的背景下，重型顱腦損傷的死亡率由上世紀80年代的40%左右下降到目前的20%，得益于治療理念及監(jiān)護的發(fā)展。背景CCUSBP、DBP、MAP、CVP、PA、PWP、CO、SVR、Sat、O2、CO2、pH、Hg、CK-MB、troponin、EKG、ECHO、Thallium200drugsNICUMAP、ICP4drug背景顱內壓(ICP)是指顱腔內容物對顱壁產生的壓力，以腦脊液壓力為代表(金標準)。顱內壓增高特別是難以控制的顱內高壓是導致重型顱腦損傷患者死殘的主要原因。嚴重的顱腦損傷后顱內壓可以異常顯著的增高，并隨著時間動態(tài)變化。傳統(tǒng)的臨床觀察有很大的局限性。ICP背景神志瞳孔神經系統(tǒng)癥狀GCS評分減壓窗皮瓣張力影像學檢查傳統(tǒng)臨床觀察背景鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛影響了神志及癥狀的觀察。相對啞區(qū)早期可能無癥狀，甚至部分患者表現(xiàn)為神經系統(tǒng)狀態(tài)的好轉。去骨瓣處皮瓣張力高，僅反映術區(qū)局部壓力。顱內壓增高往往早于神經功能惡化，甚至“talkanddie”。CT可提示顱內壓增高但不能定量，觀察時間窗有關。CT明顯異常的患者顱內壓也可能正常，搬動危重病人有風險。背景當我們治療高血壓的時候需要測量并監(jiān)測血壓。同樣我們治療高顱壓的時候也需要測量并監(jiān)測顱壓。背景自1960年以后Lundberg等將ICP監(jiān)測開始大量應用于臨床，已經有了60多年歷史。是現(xiàn)代創(chuàng)傷性腦損傷的里程碑式標記。已成為重型腦損傷患者重癥監(jiān)護的一項基本措施。以此為主線的綜合性治療發(fā)揮著重要的作用。背景ICP監(jiān)測指證ICP監(jiān)測部位ICP監(jiān)測應用背景適應征強烈推薦急性重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3-8分）行顱內壓監(jiān)測。推薦急性輕中型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS9-15分）行顱內壓監(jiān)測。指征適應征GCS評分3-8分且頭顱CT掃描異常（B-2）評分3-8分但CT無明顯異常者，年齡>40歲，SBP<90mmHg且高度懷疑有顱內病情進展性變化時（C-3）GCS9-12分，綜合評估有顱內壓增高之可能，也行顱內壓監(jiān)測（C-3）指征臨床首選腦室植入探頭其次為硬膜外、硬膜下和腦內放置探頭監(jiān)測部位定義：腦動脈血壓和矢狀竇出口前的腦靜脈床的壓力差。過高引起腦充血，過低引起腦缺血。通過公式間接計算出腦灌注壓CPP=MAP-ICP通過ICP/CPP間接認識顱內情況，估計腦血流和腦代謝等情況。腦灌注壓（CPP）應用一旦顱內壓監(jiān)測建立，即可獲得實時動態(tài)數(shù)值，是量化了的評判指標。不同的病理生理機制導致ICP升高，需應用一個系統(tǒng)化的方法來針對性處理。從“低技術”到“高技術”遞增，避免“激進”的方法。降顱壓的階梯治療。應用控制ICP的階梯治療ICP的數(shù)值常常卻取決于體位，直立時ICP可能下降到-5mmHg。增加靜脈回流、加強腦脊液引流降低顱內壓。過高頭位可能導致CPP下降。傳統(tǒng)上采用一個二者兼顧的高度。有20-30°和30-45°兩種主張。結合臨床狀況和ICP，個體化處理?？刂艻CP的階梯治療頭位：頭高腳低位30°保持頸部和軀干軸性正位伸直。避免頸部靜脈扭曲，保持頸靜脈引流通暢。氣管切開的病人還應注意氣管套管固定物的松緊度，避免頸靜脈受壓?？刂艻CP的階梯治療體位：頭部置于正中位積極處理發(fā)熱，目標體溫35-37℃。體溫升高可提高腦代謝及腦血流，加重腦水腫。早期可使用美林，控制吸收熱。吲哚美辛收縮腦血管，不提倡長期使用。物理方法降溫：冰帽、降溫毯、降溫服，血管內降溫，注意寒戰(zhàn)的控制?？刂艻CP的階梯治療體溫：控制于正?；蚱?，降低腦代謝率保持適當?shù)捏w循環(huán)血壓。低血壓直接引起腦血管擴張、ICP升高。低血壓時腦灌注壓下降影響腦供血，腦缺血加重腦水腫。嚴重影響預后，應盡量避免或及早處理低血壓。高血壓對ICP的危害沒有低血壓重，當腦自動調節(jié)機制受損時，可導致區(qū)域性腦血流增加、腦水腫及ICP升高?？刂艻CP的階梯治療血壓和有效血容量的維持：有氣道梗阻表現(xiàn)、通氣氧合障礙的病人及早建立人工氣道。必要時早期氣管切開，減低呼吸道阻力。重視氣道的濕化和溫化，不建議常規(guī)使用支氣管擴張劑。重視聲門下吸引的使用。制定個體化得肺部綜合性的物理治療?？刂艻CP的階梯治療氣道的管理重型腦損傷后兒茶酚胺大量分泌、炎性反應等機制。腦損傷后急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征造成對腦組織的“二次打擊”，加重繼發(fā)性損害?？刂艻CP的階梯治療腦保護性通氣及血氣分析：神經源性肺水腫在結合血氣分析的情況下，目標氧分壓＞60mmHg，目標二氧化碳分壓35-40mmHg（ICP控制不滿意時，可允許32-35mmHg的輕度過度通氣）。避免腦組織缺氧、長期過度通氣、腦血管收縮減少腦血流量。在神經源性肺水腫、ARDS時指導肺保護性通氣時peep等參數(shù)設置?？刂艻CP的階梯治療腦保護性通氣及血氣分析：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分應用目的在于提高患者的舒適度、減輕應激反應、利于醫(yī)療護理操作、更重要的是腦保護作用。是低溫治療的常規(guī)輔助用藥。“冷靜”控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。重中之重，無監(jiān)護勿鎮(zhèn)靜。控制ICP的階梯治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛先行。根據(jù)治療的目的，合理的設定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的程度。采用滴定的方式，給予合理的劑量，輕度鎮(zhèn)靜。長期（使用超過7天）使用應采用逐步減量，避免出現(xiàn)戒斷癥狀?？刂艻CP的階梯治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜丙泊酚右美托咪定咪達唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜控制ICP的階梯治療如果需要靜脈給予阿片類止痛劑，推薦使用芬太尼。用于急性疼痛患者的快速止痛，首選芬太尼嗎啡作用時間長，可產生活性代謝產物可能誘發(fā)抽搐，并不適合腦損傷患者應用。在結合血氣分析的情況下，目標氧分壓＞60mmHg，目標二氧化碳分壓35-40mmHg（ICP控制不滿意時，可允許32-35mmHg的輕度過度通氣）。避免腦組織缺氧、長期過度通氣、腦血管收縮減少腦血流量。在神經源性肺水腫、ARDS時指導肺保護性通氣時peep等參數(shù)設置?？刂艻CP的階梯治療腦保護性通氣及血氣分析：自1960年開始高滲療法即被應用于腦占位效應和ICP增高的治療，迄今為止仍是主要手段。理想的滲透性制劑應該是潴留在血管中，減輕腦水腫。歷來最常用的是甘露醇，會通過受損的BBB堆積在腦組織中，導致水分彌散到腦組織中產生“反跳性”ICP增高。滲透性治療：目標300-320mOsmol/L控制ICP的階梯治療高滲鹽水（HTS）最早用于創(chuàng)傷性低血壓患者的液體復蘇。相比甘露醇更不易透過完整的BBB，持續(xù)擴容無繼發(fā)性利尿的作用。通過增加晶體滲透壓發(fā)揮作用。3%高滲氯化鈉的滲透壓為1027mmol/L接近甘露醇（1098mmol/L）目標血清鈉離子濃度控制在145-155mmol/L滲透性治療：目標300-320mOsmol/L控制ICP的階梯治療血漿滲透壓：280-300mOsmol/L間接計算：2*（NA+K）+Glu/18+BUN/2.8血氣分析腎臟病實驗室控制ICP的階梯治療當以上手段均無法較好的控制ICP，開放腦脊液引流。主張少量釋放每次3-5ml，每天100-150ml。避免短期內大量釋放，導致ICP驟降，CPP過高，加重腦水腫。有利于水腫液的廓清。注意腦室引流管的管理?？刂艻CP的階梯治療腦脊液外引流階梯治療的目標：綜合控制顱內壓≤20mmHg，保障腦灌注壓50-70mmHg。重型顱腦損傷救治指南（2016版）推薦CPP應控制在60-70mmHg（IIB）。如果不能達標，經影像學檢查證實?？煽紤]行去骨瓣減壓，甚至內減壓術。將傳統(tǒng)的經驗性治療，變?yōu)榫珳蕯?shù)據(jù)的目標化治療?？刂艻CP的階梯治療第二部分：病例匯報病例匯報患者呂**，男，45歲，因“外傷后人事不省、嘔吐75分鐘"自外院轉來。傷后即處昏迷,嘔吐，右耳有血性液體流出。致傷原因：騎電動車與卡車相撞轉業(yè)軍人，體質好，無長期使用抗凝藥物，受傷前未飲酒。病史P89次／分，R26次／分，BP105／98mmHg，SaO298%中昏迷，無躁動，GCS=E1+V1+M3=5分，右側頂枕頭皮血腫，雙側瞳孔等大等圓，2.5mm，對光反射遲鈍，頸抵抗，右側巴氏征陽性。全身多處皮膚擦挫傷，左側大腿中段腫脹畸形，有骨摩擦感。病例匯報查體頭顱CT（傷后2小時）示：左側額顳頂枕顱骨內板下低高混雜密度影，中線明顯右移，基底池受壓，右側顳骨骨折。影像學檢查病例匯報胸部CT：兩下肺挫傷、肋骨骨折。X片：左股骨干骨折、左側腓骨骨折。影像學檢查病例匯報1.復合傷

1.1特急性特重型內開放性顱腦損傷

1.1.1左側額顳頂硬腦膜下血腫

1.1.2對沖性左額顳頂廣泛腦挫裂傷1.1.3急性腦疝（顳葉鉤回疝）1.1.4創(chuàng)傷性彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血1.1.5右顳骨線形骨折、右中顱窩骨折1.1.6原發(fā)性腦干傷？1.2閉合性肢體損傷1.2.1左股骨干骨折

1.2.2左腓骨骨折1.3閉合性胸部損傷1.3.1兩肺挫傷1.3.2右側6、7肋骨骨折病例匯報左側額顳頂大骨瓣開顱+硬膜下血腫清除+腦挫裂傷清除+去骨瓣減壓。Codman基本型，置于非減壓區(qū)硬膜下。手術過程血壓平穩(wěn)，未使用升壓藥。術后首次測得ICP6mmHg自主呼吸恢復，保留氣管插管昏迷，無躁動，雙側瞳孔2.5mm，對光反射遲鈍，皮瓣張力不高。手術治療病例匯報頭顱CT（術后20分鐘）：右側幕上下騎跨性巨大硬膜外血腫，血腫呈低高混合密度，環(huán)池明顯受壓，中線明顯左移，左額腦內血腫。復查CT病例匯報入手術間測得BP110／60mmHg，P80次／分，ICP38mmHg后矢狀竇及橫竇交界處出血洶涌。術中出血800ml，減壓后血壓一度下降。輸紅細胞懸液、血漿1200ml。術后測得ICP10mmHg自主呼吸恢復，保留氣管插管昏迷，無躁動，雙側瞳孔2.5mm，對光反射遲鈍，皮瓣張力不高再次手術病例匯報再次復查CT頭顱CT：環(huán)池受壓及中線移位改善，左額右枕腦內血腫。病例匯報ICP、CPP的監(jiān)測無躁動，未用脫水藥，二氧化碳分壓

40.0

mmHg

氧分壓

140.0

mmHg

躁動，二氧化碳分壓

30.0

mmHg

，予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，腦保護性通氣高熱39.8℃，予冰毯，滲透性治療。病例匯報ICP、CPP的監(jiān)測脫水藥物減量

停用脫水藥物拔除探頭病例匯報滲透壓mOsm/kg.H20Nammol/LKmmol/LBUNmmol/LAlbuming/L術后當日304.04147.82.985.2850.3術后第1天307.19148.14.156.1140.8術后第2天297.94143.93.236.2441.2術后第3天305.78147.63.797.2254.7術后第4天311.94150.73.816.8751.6術后第5天304.21146.83.767.7349.5術后第6天302.571463.827.4047.6滲透壓的監(jiān)測個體化高滲性脫水藥物使用病例匯報肺部感染:是危重病人難以回避的話題傷后誤吸，兩肺挫傷，吸煙史，機械通氣早期氣管切開（術后第2天）痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，敏感抗生素治療加強氣道管理術后5天脫機術后25天拔除氣管套管術后綜合性治療病例匯報營養(yǎng)治療術中留置胃管，胃腸減壓Ifthegutworks,useit！術后第2天滋養(yǎng)性腸內營養(yǎng)個性化選擇營養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)途徑5-7天不能達標時，補充腸外營養(yǎng)。注意維生素及微量元素的補充免疫營養(yǎng)：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸的補充。