經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇

關(guān)于經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇第一頁，共八十頁，2022年，8月28日理想的經(jīng)皮腎穿刺需要滿足的條件安全：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少（出血、副損傷）有效：能夠取出盡量多的結(jié)石第二頁，共八十頁，2022年，8月28日X線B超哪一種更好？第三頁，共八十頁，2022年，8月28日有積水的腎臟的穿刺比較容易多普勒彩超：避免血管損傷缺點(diǎn)：無法監(jiān)測導(dǎo)絲情況多發(fā)結(jié)石第二個通道，受血塊等影響第四頁，共八十頁，2022年，8月28日直觀（適合初學(xué)者、復(fù)雜病例的處理）可透視導(dǎo)絲的位置，避免穿刺損傷集合系統(tǒng)大局觀：一個平面可以對整個集合系統(tǒng)顯示X線（談虎色變）第五頁，共八十頁，2022年，8月28日以下的內(nèi)容主要基于X線術(shù)前IVU術(shù)中逆行造影術(shù)中穿刺造影基礎(chǔ)：解剖結(jié)構(gòu)第六頁，共八十頁，2022年，8月28日重要的毗鄰關(guān)系肝脾結(jié)腸胸膜第七頁，共八十頁，2022年，8月28日腎臟位于腹膜后，貼附于腹后壁分布于脊柱的兩側(cè)。腎臟靠著腰大肌，縱軸傾斜地經(jīng)過腰大肌，因此腎上極比腎下極更靠近中間和后壁。大體上腎臟呈八字分布：上極靠近背側(cè)下極靠近腹側(cè)第八頁，共八十頁，2022年，8月28日胸膜下界體表投影

鎖骨中線

腋中線

肩胛線8肋

10肋

11肋十二肋斜行跨過左腎的中份，而右側(cè)則跨過右腎的上份。十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。10肋間穿刺經(jīng)過胸膜腔潛在的腔隙7天后竇道成熟、包裹第九頁，共八十頁，2022年，8月28日胸膜以及肺損傷的主要原因穿刺點(diǎn)過高:11或10肋間穿刺，且過于靠內(nèi)（肩胛下角線以內(nèi)）。既往開放手術(shù)史，胸膜腔與腎粘連緊密。第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。第十頁，共八十頁，2022年，8月28日第十一頁，共八十頁，2022年，8月28日PCNL術(shù)中結(jié)腸損傷第十二頁，共八十頁，2022年，8月28日腸損傷的原因國外報道發(fā)生率3‰，我中心1‰手術(shù)史穿刺點(diǎn)靠近腹側(cè)穿刺下盞腎后結(jié)腸第十三頁，共八十頁，2022年，8月28日第十四頁，共八十頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸位置（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外）腎后結(jié)腸（仰臥位1.9%，俯臥位10%）女性，尤其是老年，更易出現(xiàn)腎后結(jié)腸腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高左側(cè)多于右側(cè)腎后結(jié)腸第十五頁，共八十頁，2022年，8月28日注意事項(xiàng)較瘦病人,計劃下盞穿刺,建議CT排除腎后結(jié)腸術(shù)中B超定位輔助靠腹側(cè)穿刺：禁止！第十六頁，共八十頁，2022年，8月28日腎小盞引流5到14個腎乳頭（平均8個）的尿液。70％的腎有7到9個腎小盞。

腎小盞可以是單個的（引流一個乳頭）也可以是混合的（引流2或3個乳頭）。腎小盞可能引流液體直接進(jìn)腎錐體或著聯(lián)合形成腎大盞，其后再由腎大盞引流進(jìn)腎錐體并進(jìn)一步引流進(jìn)腎盂(圖16-6)。第十七頁，共八十頁，2022年，8月28日細(xì)長的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難腎盞頸寬大且短的，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易第十八頁，共八十頁，2022年，8月28日腎盂腎盞系統(tǒng)第十九頁，共八十頁，2022年，8月28日腎盂腎盞系統(tǒng)第二十頁，共八十頁，2022年，8月28日常見的復(fù)雜的結(jié)構(gòu)第二十一頁，共八十頁，2022年，8月28日為什么？腎臟好比蠶豆上下兩級：扁、尖，容易形成：一支長的腎盞盞頸尾端花蕾一樣多個小盞成簇中間厚實(shí)：前后分叉：后組盞、前組盞多組結(jié)構(gòu)第二十二頁，共八十頁，2022年，8月28日第二十三頁，共八十頁，2022年，8月28日第二十四頁，共八十頁，2022年，8月28日在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查一樣是必要的。IVP、逆行造影、穿刺造影：僅僅二維平面三維結(jié)構(gòu)？三維CT重建旋轉(zhuǎn)C臂，交叉定位通過二維平面構(gòu)想三維影響：對比研究個人經(jīng)驗(yàn)第二十五頁，共八十頁，2022年，8月28日第二十六頁，共八十頁，2022年，8月28日第二十七頁，共八十頁，2022年，8月28日在11.4％的鑄型標(biāo)本中（16/140），存在垂直的腎小盞直接引流進(jìn)腎盂或者進(jìn)腎大盞。在鑄型上看，與集合系統(tǒng)表面垂直的腎小盞可能同其他結(jié)構(gòu)在平面的投影中重疊。第二十八頁，共八十頁，2022年，8月28日在17.2％的病例中，腎中部（腎門）是由交叉腎盞引流的，一個引流進(jìn)上極腎盞組，另一個同時進(jìn)下極腎盞組。在腎盂造影片上，交叉腎盞（外側(cè)）和腎盂（中央）呈現(xiàn)了一個可透射線的部位的輪廓，我們界定這個部位為腎盂腎盞內(nèi)部位。在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。不管腎盂腎盞內(nèi)空間的形態(tài)如何，交叉腎盞都出現(xiàn)在中部。第二十九頁，共八十頁，2022年，8月28日腎盞分布與腎外側(cè)緣的關(guān)系對比IVP投影，鑄型標(biāo)本發(fā)現(xiàn)：39例（27.8％）的前組腎盞比后組腎盞更靠近外周27例（19.3％）后組腎盞比前組腎盞更靠近外周。而在大多數(shù)鑄型中（74/140，52.9％）前后組腎盞位置是不固定的，沒有規(guī)律的重疊或者間隔開的分布（在一個部位，最外側(cè)的是前組腎盞，在另一個部位后組腎盞在最外側(cè)）。第三十頁，共八十頁，2022年，8月28日第三十一頁，共八十頁，2022年，8月28日中極腎盞組：A.腎盂腎盞鑄型展示了前面的腎盞的位置比后面的腎盞的位置更靠外側(cè)（箭頭，后面的腎盞處在更中央。B.鑄型顯示了在前面的腎中下腎盞和在后面的中盞。第三十二頁，共八十頁，2022年，8月28日奇特的上下極腎盞引流第三十三頁，共八十頁，2022年，8月28日典型：第三十四頁，共八十頁，2022年，8月28日腎盞的引流98.6％鑄型的上極是由單一的腎盞錐體引流（圖-16）95.7％的鑄型腎中極（腎門部位）是由兩排（前和后）成對的腎盞引流57.9％鑄型的腎下極是由兩排成對的腎盞引流而42.1％的鑄型各極是由單個腎盞錐體引流第三十五頁，共八十頁，2022年，8月28日第三十六頁，共八十頁，2022年，8月28日上極：在86.6％的病例中上盞漏斗幾乎全部有腎段或葉間（漏斗）動脈，在84.6%的病例中有與上盞漏斗關(guān)系緊密的一條動脈和一個后靜脈叢。中極：在65％的病例中，中盞的一個大腎盞或小腎盞的漏斗的前面與一條腎段動脈或漏斗動脈關(guān)系緊密。在后面，幾乎所有的病例都至少有一個中盞漏斗與后段動脈（腎盂后動脈）的中級分支有緊密聯(lián)系。下極：在所有的病例中，腎大盞或腎小盞的下極漏斗前面與前下或下段動脈關(guān)系緊密?？紤]到后面，38％的病例后段動脈的延長部分與下極腎大盞漏斗關(guān)系緊密，另外62％下極腎大盞漏斗的后面是沒有血管的。然而，在所有的病例中下極腎小盞漏斗的后面都與一條動脈有關(guān)，在所有的病例中下極漏斗的后面都與腎內(nèi)靜脈緊密相連。在腎下極，常?？梢园l(fā)現(xiàn)圍繞腎盞漏斗（腎盞頸）的似環(huán)狀的靜脈吻合。第三十七頁，共八十頁，2022年，8月28日A.右腎管道鑄型（集合系統(tǒng)和動脈）的前面觀，顯示了較上的靠近腎段和葉間（漏斗）動脈的腎盞漏斗前面（箭頭）。箭頭指著一條在中腎漏斗前面行走的動脈。寬箭頭顯示靠近較低腎小盞漏斗的前面的前下段動脈的延伸。B.同一鑄型的后面觀顯示，緊靠較上腎漏斗的后面的漏斗動脈（箭頭）。箭頭指著后腎段動脈（后腎盂動脈）的中部分支，該后腎段動脈橫跨了中腎漏斗的后面。寬的箭頭指示了一條靠近最低腎盞漏斗的后面的漏斗動脈。第三十八頁，共八十頁，2022年，8月28日第三十九頁，共八十頁，2022年，8月28日從血管鑄型上看，穿刺通過腎盞漏斗部存在巨大風(fēng)險。第四十頁，共八十頁，2022年，8月28日沿著腎盞長徑方向，從腎盞穹窿部穿刺第四十一頁，共八十頁，2022年，8月28日如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？交叉定位退針造影第四十二頁，共八十頁，2022年，8月28日牛眼征：交叉定位確認(rèn)從穹窿部入針，并判斷穿刺深度第四十三頁，共八十頁，2022年，8月28日角度第四十四頁，共八十頁，2022年，8月28日第四十五頁，共八十頁，2022年，8月28日第四十六頁，共八十頁，2022年，8月28日中盞后組腎盞入路第四十七頁，共八十頁，2022年，8月28日術(shù)前KUB、IVP片第四十八頁，共八十頁，2022年，8月28日第四十九頁，共八十頁，2022年，8月28日第五十頁，共八十頁，2022年，8月28日第五十一頁，共八十頁，2022年，8月28日第五十二頁，共八十頁，2022年，8月28日穿刺點(diǎn)選擇

定位：俯臥位肩胛下線與腋后線區(qū)域一般選擇11肋間角度：45-60大致與腎盞長軸方向一致

合理的點(diǎn)、角度決定了以最短路徑進(jìn)入

第五十三頁，共八十頁，2022年，8月28日前或者后？第五十四頁，共八十頁，2022年，8月28日制定合理的PCNL計劃

必要時多通道第五十五頁，共八十頁，2022年，8月28日多通道第五十六頁，共八十頁，2022年，8月28日多通道：Y通道第五十七頁，共八十頁，2022年，8月28日爭議：角度問題角度不合理腎臟損傷？個人觀點(diǎn)：前后盞適可而止！第五十八頁，共八十頁，2022年，8月28日實(shí)例探討如果是你在做，你打算怎么穿刺？為什么？第五十九頁，共八十頁，2022年，8月28日病例1第六十頁，共八十頁，2022年，8月28日第六十一頁，共八十頁，2022年，8月28日第六十二頁，共八十頁，2022年，8月28日病例2第六十三頁，共八十頁，2022年，8月28日第六十四頁，共八十頁，2022年，8月28日病例3第六十五頁，共八十頁，2022年，8月28日第六十六頁，共八十頁，2022年，8月28日第六十七頁，共八十頁，2022年，8月28日第六十八頁，共八十頁，2022年，8月28日第六十九頁，共八十頁，2022年，8月28日第七十頁，共八十頁，2022年，8月28日病例3第七十一頁，共八十頁，2022