膽囊癌護(hù)理查房

關(guān)于膽囊癌護(hù)理查房第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日責(zé)任護(hù)士匯報病情第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日責(zé)任護(hù)士匯報：

1558床，盧xx，男，74歲，因“膽囊癌肝轉(zhuǎn)移化療后四周伴乏力”于2014-10-08由門診擬“膽囊癌”收住入院，步入病室，入院T36.5℃，P66次/分，R18次/分，BP116/64mmHg。刻下：神志清，精神軟，腹部隱痛，稍感乏力，胃納欠佳，二便尚調(diào)，夜寐安，舌淡紅、苔薄白、脈弦，證屬：氣滯血瘀。病人原有“慢性阻塞性肺病”史五年，“慢性結(jié)石性膽囊炎”史十年，二十年前因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)。入院后予入院宣教，完善各項常規(guī)檢查，放置各類警示標(biāo)識。病人已使用吉西他濱化療四周期，08-21腹部CT示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，調(diào)整奧沙利鉑化療二周期，此次根據(jù)患者腫瘤癥狀進(jìn)展，調(diào)整化療方案。第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日責(zé)任護(hù)士匯報：

病人于10-11行右上臂頭靜脈PICC置管術(shù)，置入33cm，接有NS165ml+氟尿嘧啶75ml一次性輸注泵維持120小時。輔以泮托拉唑護(hù)胃，昂丹司瓊止吐，地塞米松減輕化療副反應(yīng)，還原谷胱甘肽、甘草酸二胺保肝，香菇多糖、胸腺法新提高免疫力，參麥益氣扶正，中藥湯劑以行氣活血散瘀。現(xiàn)右臂PICC置管在位通暢，敷料包貼完好，無滲血、紅腫，病人口腔黏膜完好，無惡心嘔吐等不適。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題和措施第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及措施1、10-0808：00護(hù)理診斷：疼痛：與腫瘤侵及肝臟組織有關(guān)。護(hù)理措施：(1)評估疼痛的性質(zhì)，程度及部位，加強心理護(hù)理，予精神安慰。

(2)指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)、轉(zhuǎn)移注意力等方法，如看報，看書，聽音樂等，以減輕病人對疼痛的感受性。

(3)告訴患者，如疼痛指數(shù)≥6分時，應(yīng)報告醫(yī)生使用止痛劑，并及時評估睡眠情況，根據(jù)醫(yī)囑使用催眠鎮(zhèn)靜藥，并觀察記錄用藥后的效果。護(hù)理評價：10-1010：00能滿足其對舒適的要求。第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及措施2、10-0808：00護(hù)理診斷：乏力：與久病體虛，氣血生化乏源有關(guān)護(hù)理措施：(1)臥床休息，提供安靜的環(huán)境。

(2)病情允許的情況下，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

(3)經(jīng)常巡視病房，提供病人所需。（4）用藥護(hù)理：積極糾正病人的貧血，指導(dǎo)病人補充益氣補脾的食物，如山藥、百合蓮子粥、薏米紅棗粥等。護(hù)理評價：10-1110：00病人能夠完成日常進(jìn)食洗漱活動。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及措施3、10-0808：00護(hù)理診斷：飲食調(diào)護(hù)的需要：與飲食不節(jié)、七情所致以及外感六淫有關(guān)。護(hù)理措施：(1)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應(yīng)新鮮清淡易消化。

(2)指導(dǎo)其可增加益氣補血之品如紅棗、赤豆等。

(3)采取措施改善病人的食欲，盡量使食物色香味俱全，有良好的感官性狀，進(jìn)食前最好能休息片刻，提供整潔舒適的環(huán)境，少食多餐，應(yīng)加強口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。護(hù)理評價：10-1110：00病人能按指導(dǎo)進(jìn)食。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及措施4、10-0808：00護(hù)理診斷：焦慮：與病人擔(dān)心病情變化，擔(dān)心原發(fā)病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施：(1)建立良好的護(hù)患關(guān)系，積極主動與病人交談，了解其焦慮原因，該病人家屬要求對病人保密病情，與該病人交流應(yīng)該注意措辭。

(2)多關(guān)心、愛護(hù)病人，鼓勵病人與醫(yī)生交流。（3)安慰病人,介紹本病的發(fā)生,發(fā)展,治療轉(zhuǎn)歸情況,使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。（4）與家屬一起配合，參與病人的康復(fù)。護(hù)理評價：10-1110：00病人焦慮感緩解，積極配合治療。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及措施5、10-0808：00護(hù)理診斷：知識缺乏：與缺少獲取信息的來源有關(guān)。。護(hù)理措施：（1）放相應(yīng)疾病的報刊、宣教單等，給病人和家屬做好相關(guān)知識的健康宣教。（2）指導(dǎo)PICC置管及一次性輸注泵的注意事項，安撫病人。（3）指導(dǎo)食補中健脾的食品，如雞蛋、瘦豬肉、大棗、桂圓、山藥，少食多餐，餐后及時漱口，保持口腔粘膜完好，適量飲溫水每日2000ml以上，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。護(hù)理評價：10-1114:00病人對疾病有一定認(rèn)識，能積極配合治療。第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及措施6、10-1208：30護(hù)理診斷：導(dǎo)管脫落、折疊的可能：與PICC置管及一次性輸注泵有關(guān)。護(hù)理措施：（1）與病人作好PICC置管后及一次性輸注泵的相關(guān)宣教。（2）做好記錄，隨時觀察化療泵的大小變化，了解泵內(nèi)藥物是否注入順暢。（3）注意化療泵與PICC管道的銜接處及各處開關(guān)是否打開、連接好，泵要放置妥善，放置牽拉導(dǎo)致PICC導(dǎo)管脫出。護(hù)理評價：10-2410:00病人PICC置管及一次性輸注泵在位通暢，固定妥善。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及措施7、10-1215：00護(hù)理診斷：便秘的可能：與疾病、化療，飲食習(xí)慣改變有關(guān)。護(hù)理措施:（1）指導(dǎo)病人每晚睡前用蜂蜜2匙沖水300毫升飲服。

（2）飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜及水果，如芹菜、青菜、香蕉、梨等，忌食油炸、辛辣、海鮮等發(fā)物。（3）培養(yǎng)病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，即使病人無便意，也應(yīng)堅持定時去蹲坐10~20分鐘。（4）發(fā)生便秘后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用開塞露或者緩瀉劑，并觀察記錄用藥后的效果。（5）遵醫(yī)囑予耳穴埋籽，埋耳穴：胃、大腸、小腸。護(hù)理評價：10-2410：00病人定時排便，大便通暢。第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理問題及措施8、10-1215：00護(hù)理診斷：感染的可能：與疾病的發(fā)展，長期化療及PICC置管有關(guān)。護(hù)理措施：(1)化療期間減少人員探陪，保持病室整潔，空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，避免到人群多的地方，注意個人衛(wèi)生。（2）適當(dāng)運動，增強營養(yǎng)，提高機體免疫力。

(3)PICC置管后每7天更換一次敷料，更換敷料時需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，注意觀察針眼周圍皮膚有無紅腫熱痛、滲出等，如有異常及時告知護(hù)士。護(hù)理評價：10-2410：00病人未發(fā)生感染第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理體檢第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日TPRBP84次/分36.8℃114/72mmHg19次/分測量病人神志清，精神軟，乏力較前好轉(zhuǎn)，口腔清潔，粘膜完好，周身皮膚完好，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛陰性，右臂PICC置管在位通暢，敷料包貼完好，穿刺處無紅腫、滲血，一次性輸注泵運行正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦，證屬：氣滯血瘀。第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)理質(zhì)量檢查第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日1、床單元：干燥平整，物品放置規(guī)范。2、病人飲食：病人家屬知曉飲食宜忌。3、病人皮膚：清潔。4、健康知識：健康宣教實施到位。5、心理護(hù)理、?？谱o(hù)理措施的落實：病人家屬能積極配合治療和護(hù)理。第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日護(hù)士長提問第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日1、何為PICC？PICC置管有何優(yōu)點？經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）Peripherally外圍地Inserted插入Central中心的Catheters導(dǎo)管是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日PICC置管的優(yōu)點（1）減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈（2）成功率高，并發(fā)癥少（3）不易脫出，液體流速不受病人體位影響（4）化療病人避免了化療藥物的外滲（5）保留時間長,導(dǎo)管最長可留置1年（6）可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日2、PICC置管的適應(yīng)癥和禁忌癥？適應(yīng)癥：（1）有缺乏外周靜脈通道的傾向（2）需輸注刺激性藥物，如化療藥（3）需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN（4）需要長期靜脈治療，如補液或疼痛治療時（5）同樣適用兒童第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日禁忌癥：（1）不能確認(rèn)外周靜脈（2）病人的順應(yīng)性差（3）預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、（4）血管外科手術(shù)史、放療史（5）有嚴(yán)重的出血性疾?。?）上腔靜脈壓迫綜合征第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日3、PICC置管后向病人及家屬交代的注意事項？1、保持局部清潔干燥。貼膜有卷邊、松動，貼膜下有汗液及時請護(hù)士換藥2、可以從事一般日常工作、家務(wù)勞動、體育鍛煉，但需要避免使用這一側(cè)手臂提過重的物體，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。3、睡眠時，注意不要壓迫穿刺側(cè)手臂。4、穿衣時，先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖。脫衣時，先脫健側(cè)衣袖，再脫患側(cè)衣袖。注意不要將導(dǎo)管勾出。第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日5、可以沐浴但應(yīng)避免盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鮮膜在彎處纏繞2-3圈，上下邊緣用膠布貼緊，沐浴后檢查有無進(jìn)水，如有應(yīng)及時換藥。避免游泳等會浸泡到無菌區(qū)的活動。6、治療間歇期每七天到醫(yī)院換藥、肝素鹽水脈沖式?jīng)_管、正壓封管。囑咐兒童不要玩弄導(dǎo)管體外部分，以免損傷導(dǎo)管或把導(dǎo)管拉出體外。7、穿刺處如有紅腫、疼痛、滲出，導(dǎo)管內(nèi)有回血等異常情況及時聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護(hù)士處理。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日4、PICC置管的如何維護(hù)（封管、更換輔料）？

每七天一次的維護(hù)

更換接頭

沖洗導(dǎo)管

更換敷料請觀看視頻第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日發(fā)生感染如何處理？處理措施：1.局部百多邦軟膏外涂或碘伏紗布按壓2.抬高患肢3.監(jiān)測生命體征、臂圍4.觀察局部及全身癥狀5.采集血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)6.患肢靜脈B超7.抗炎、支持治療第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日PICC拔管困難夾閉綜合征夾閉綜合征處理對策夾閉綜合征判斷導(dǎo)管夾閉程度及處理方法分級第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日夾閉綜合征胸部CT檢查顯示鎖骨與第一肋間間隙狹小、導(dǎo)管嵌頓。夾閉綜合征---是指導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈時進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴(yán)重時可致導(dǎo)管破損或斷裂。第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日處理對策體位—頸過仰伸位，即雙肩下放一枕頭，使頭頸后仰、鎖骨上抬，再將右上肢外展90°，打開鎖骨與第一肋骨之間的間隙再次拔管，導(dǎo)管緩慢拉出后，檢查導(dǎo)管完整性。第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日夾閉綜合征判斷出現(xiàn)導(dǎo)管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)時，需通過胸部CT檢查輔助診斷，從截斷面直觀了解導(dǎo)管的受壓程度及受壓位置；懷疑導(dǎo)管有破損時需通過導(dǎo)管造影確定導(dǎo)管的完整性。第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日導(dǎo)管夾閉程度及處理方法分級0級：導(dǎo)管無壓迫，無需處理；1級：導(dǎo)管被輕微壓迫，但不伴有管腔狹窄，每隔1-3月復(fù)查，檢測有無發(fā)展到2級夾閉綜合征;2級：導(dǎo)管被壓迫，同時伴有管腔狹窄，應(yīng)考慮拔管；3級：導(dǎo)管破損或斷裂，應(yīng)立即拔管。第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日主查人提問

其他人員補充第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日潘妍：腫瘤科的PICC導(dǎo)管還是屬于專科性很強的，我想下次是否可以將換藥視頻拍的更加詳細(xì)，比如說棉簽消毒以什么方向？管道消毒是否可以采取單獨取用消毒棉簽消毒？管道消毒一般在什么時候？對于管道、皮膚消毒做個特別的放大，讓大家看的更加仔細(xì)。把菊香：現(xiàn)在有些醫(yī)院對于PICC導(dǎo)管留置的病人每次出入院都會做一次B超以確認(rèn)導(dǎo)管位置，一方面對病人負(fù)責(zé)，同時也是對我們自己的一種保護(hù)，我們醫(yī)院現(xiàn)在還沒這樣做，是否也可以考慮這樣做呢？蔣莉群：我翻看病歷后發(fā)現(xiàn)，該病人一直自服可待因，我們查房當(dāng)中應(yīng)當(dāng)將次問題體現(xiàn)出來，及時做好病人服藥后的疼痛觀察及評估。第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日蔣利群：現(xiàn)在PICC導(dǎo)管不光在腫瘤科有，一些科室也會碰到這樣的病人。腫瘤科換藥使用的是PICC置管換藥包，別的科室是否也是用這樣的換藥包呢。因為對于PICC導(dǎo)管的消毒，有具體的濃度要求，更不能使用我們普通的安爾碘消毒，因為其對管道存在腐蝕性，有人已經(jīng)做過相關(guān)的試驗對比，在PICC維護(hù)時,單純應(yīng)用有效碘5000mg/L的活力碘消毒,能夠達(dá)到消毒技術(shù)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)(菌落數(shù)≤5cfu/cm2),消毒效果是可靠的,在一定程度上降低化學(xué)性