胸腰椎骨折的治療

關(guān)于胸腰椎骨折的治療第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

脊柱骨折（SpineFracture),常合并脊髓神經(jīng)損傷（SpinalCordInjury，SCI）。多發(fā)于胸腰段，終身殘疾率高,治療困難是骨科領(lǐng)域中的難題。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日發(fā)病率美國30~35人/百萬人/年日本28.3~45人/百萬人/年中國約6.7人/百萬人/年第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日病因間接暴力:高處墜落,足臀著地,軀干猛烈前屈產(chǎn)生屈曲型暴力致傷。直接暴力:外力的直接撞擊。肌肉拉力:常引起穩(wěn)定骨折或棘突撕脫性骨折。病理性骨折：脊柱腫瘤或其它骨病加之輕微外傷。第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

解剖特點

第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

脊椎的組成脊椎椎體椎弓椎弓根椎板突起

上下關(guān)節(jié)突棘突橫突第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日脊椎間的聯(lián)接椎間盤前縱韌帶后縱韌帶椎弓間韌帶關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)上下軟骨板纖維環(huán)髓核黃韌帶棘上韌帶棘間韌帶橫突間韌帶第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

脊髓的血供脊髓前動脈：分支有溝動脈、前脊膜動脈，為脊髓前2/3的血供來源。脊髓后動脈：為脊髓后1/3的血供來源。動脈冠：即脊髓前后動脈在脊髓表面相互吻合的軟脊膜叢，供應(yīng)脊髓前束和后束的周邊部分血供。根動脈：胸段起自7或8肋間動脈，腰段起自腰動脈或髂外動脈，參與脊髓前后動脈。根動脈血供喪失可引起脊髓功能部分或全部障礙。第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

胸腰段通常指胸11~腰1節(jié)段。此處是較固定的胸椎向活動度較大的腰椎的轉(zhuǎn)換點，是胸椎后突向腰椎前突的轉(zhuǎn)換點，也是胸椎的冠狀位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向腰椎的矢狀位的關(guān)節(jié)面的轉(zhuǎn)換點，易受到壓縮旋轉(zhuǎn)暴力的破壞，因此胸腰段損傷的發(fā)生率較高。第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

脊髓的腰膨大位于胸10至腰1椎之間，脊髓周圍間隙相對狹小，加之胸腰段脊髓前間隙只有后間隙的1/2左右(1.6mm:3.6mm)，故胸腰椎骨折脫位引起的骨折片、椎間盤突出、血腫等極易造成脊髓前方受壓。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日Holdsworth的兩柱學(xué)說1968年Holdsworth提出了脊柱的兩柱學(xué)說：前柱為脊柱的負(fù)重部分，包括前縱韌帶、椎間盤和椎體；后柱為脊柱的抗張部分，包括椎弓、椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶等。提出外科治療應(yīng)以是否侵犯神經(jīng)管而定。第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日三柱學(xué)說1983年Denis提出脊柱三柱學(xué)說：前柱包括前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前1/2；中柱包括后縱韌帶、椎體后1/2、椎間盤后1/2；后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶、棘上韌帶。提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整性,對臨床治療脊柱骨折具有重要的指導(dǎo)意義。1984年Ferguson進一步完善了Denis的三柱概念，認(rèn)為前柱包括前縱韌帶、椎體的前2/3、椎間盤的前2/3；中柱包括后縱韌帶、椎體、椎間盤的后1/3；后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶、棘上韌帶。第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日Denis的三柱概念前柱中柱后柱

前柱中柱后柱第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日胸腰段骨折的分類屈曲壓縮骨折Ⅰ度椎體前方壓縮不超過50%，中柱與后柱均完整Ⅱ度椎體楔形變伴后縱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破裂Ⅲ度前中后三柱均破裂爆裂型骨折屈曲牽張型骨折屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折伴脫位剪力型脫位第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

穩(wěn)定型骨折單純椎體附件骨折，如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折、棘突骨折等壓縮<50%的屈曲壓縮骨折不穩(wěn)定型骨折在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機械性不穩(wěn)定未復(fù)位的爆裂骨折繼發(fā)晚期神經(jīng)損傷骨折脫位和嚴(yán)重的爆裂骨折合并神經(jīng)損傷者第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床癥狀與診斷外傷史傷椎棘突后突畸形局部疼痛，傷椎棘突有明顯壓痛、叩擊痛腰背部肌痙攣，活動受限腹脹、便秘神經(jīng)癥狀：感覺、運動、反射及二便功能異常影像學(xué)檢查：X線攝片、CT、MRI、SEP、脊髓造影檢查等第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型骨折的治療臥硬板床休息過伸復(fù)位：一次性過伸復(fù)位：

懸吊過伸牽引法俯臥位腹部懸空法緩慢復(fù)位：腰部墊枕復(fù)位法背伸肌功能鍛煉第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定骨折的外科治療

第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日歷史回顧1750

法國Genand首次經(jīng)前路行脊柱手術(shù)1911Hibbs采用自體腓骨移植固定融合脊柱1953Holdsworth對所有不穩(wěn)定骨折采取早期切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定1968Holdsworth提出脊柱兩柱學(xué)說60年代法國Roy-camille首創(chuàng)并確立了椎弓根技術(shù)1983Denis提出脊柱三柱理論1985Dick為代表的后路經(jīng)椎弓根復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)問世

Kaneda等為代表的前路減壓固定技術(shù)1991Tator提出脊柱骨折合并脊髓損傷主要有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種原因第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日手術(shù)適應(yīng)癥急性胸腰椎損傷伴有不全性脊髓損傷，排除脊髓休克者截癱或不全性截癱癥狀未恢復(fù)并有進行性加重傾向者X片提示椎體楔形變達40%以上，骨折椎體明顯向后突入椎管，椎體后排列線不連續(xù)者小關(guān)節(jié)突交鎖、椎弓根骨折者CT或MRI檢查顯示椎管內(nèi)有骨折片，骨折塊嵌壓神經(jīng)，椎管矢狀徑占位達30%以上者。開放性脊柱脊髓損傷各型不穩(wěn)定型新鮮或陳舊性脊柱骨折，包括中柱、后柱骨折。第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日手術(shù)治療目的摘除椎管內(nèi)占位物，減輕或消除脊髓的機械性壓迫，阻止脊髓的繼發(fā)性損傷。清除毒性代謝產(chǎn)物。探查脊髓神經(jīng)根，松解粘連，解除壓迫。重建脊柱穩(wěn)定性。預(yù)防各種并發(fā)癥。第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日一、經(jīng)后路手術(shù)第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日椎弓根內(nèi)固定技術(shù)板系統(tǒng)：鋼板加椎弓根螺釘，如Steffee、Roy-Camille、Louis等棒系統(tǒng)：螺紋棒加椎弓根螺釘，如Dick、RF、AF、SF、Tenor等。第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日設(shè)計特點螺釘從后柱經(jīng)椎弓根達椎體，兩側(cè)同時固定三柱，達到三維穩(wěn)定?？沙C正骨折畸形，尤其是胸11-腰3的復(fù)位多數(shù)可得到滿意效果。手術(shù)創(chuàng)傷小，2~3個脊椎的短節(jié)段固定，較好地保留了脊柱活動功能。固定確切，患者可早期活動，有效控制各種并發(fā)癥。可同時行其他手術(shù)，如脊髓探查、側(cè)前方減壓、植骨融合等。第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

應(yīng)用解剖正常椎弓根的橫截面積在0.6~1.3cm2之間,以胸5最小,腰5最大。鄭祖根測量國人的胸9~腰3椎弓根橫徑為5~8mm，縱徑為12~14mm。節(jié)段越低，椎弓根的高度和寬度越大。椎弓根內(nèi)側(cè)和下方是螺釘鉆入的危險區(qū)。要求仔細(xì)定位并嚴(yán)格限制螺釘直徑，一般直徑以5~6mm為宜，應(yīng)視固定節(jié)段和患者骨骼大小具體而定。第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備計劃仔細(xì)閱讀測量X光片以確定擬手術(shù)節(jié)段的生理前凸，確定釘桿角的度數(shù)。根據(jù)CT及X片測量有關(guān)數(shù)據(jù)，包括：椎弓根外側(cè)皮質(zhì)間的距離（a）椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)間的距離（b）應(yīng)選擇相同于b值的直徑的螺釘，螺釘長度（c）應(yīng)達椎體前方80%為宜。根據(jù)X片確定連接桿的長度。

第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日腰椎進釘點定位腰椎的進釘點位于固定椎的上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸水平線的交點。該處椎板可觸及一骨嵴，進釘點相當(dāng)于緊靠骨嵴外上方的凹陷處。第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日胸椎進釘點定位

胸椎的進釘點位于下關(guān)節(jié)突的下緣，恰在橫突的中心線上。下位胸椎定位可切除部分橫突，其斷面的下內(nèi)方即為進釘點。第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

e角表示椎弓根自后方向前、內(nèi)方的傾斜角，測量結(jié)果在0o~10o之間。f角表示椎弓根自后方向前上方的傾斜角，為9o~23o。進釘時，螺釘向前內(nèi)傾斜5°~10o，使之與椎弓根的縱軸平行，則可使用較粗的螺釘。斜行鉆入螺釘至椎體，可增加螺釘與脊椎間的穩(wěn)定性，稱為斜釘效應(yīng)。且可增加螺釘鉆入的深度。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日螺釘?shù)姆较蛟谟邢薜淖倒Y(jié)構(gòu)中進釘應(yīng)該力求螺釘與椎體終板平行。胸椎的e角約0o，螺釘?shù)耐庹菇强蔀?o~5o；腰椎的e角為0o~10o，螺釘?shù)耐庹菇强稍?o~15o。螺釘與椎體矢狀軸的角度應(yīng)就進釘點的位置的外移而適當(dāng)增加。第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日螺釘?shù)倪M釘深度

據(jù)生物力學(xué)測定：椎弓根螺釘固定力60%依賴于椎弓根，當(dāng)螺釘深入椎體松質(zhì)骨時，固定力增加15~20%，至椎體前方骨皮質(zhì)但未穿破時則增加16%，當(dāng)穿破前方骨皮質(zhì)固定力可增加20~25%。臨床上的進釘深度以達椎體矢徑80%為宜。第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日不同節(jié)段的釘桿角

骨折節(jié)段

固定節(jié)段

釘桿角度數(shù)

T11T10T12-5°0°

T12T11L10°0°

L1T12L20°~5°5°

L2L1L35°5°第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日手術(shù)注意要點

要充分考慮脊柱創(chuàng)傷后的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)前必須仔細(xì)讀片，進釘位置和角度方向要酌情應(yīng)用。椎弓根釘?shù)罍?zhǔn)備好后，要用椎弓根探子小心探查釘?shù)浪闹軅?cè)壁，確定周壁均為骨性組織，才可鉆入椎弓根釘。應(yīng)用內(nèi)固定行撐開復(fù)位時必須先以連桿縱向撐開中柱和后柱，然后才能撐開前柱。如有明顯的椎體骨折脫位滑移，可增加椎弓根拉力螺釘復(fù)位滑移。手術(shù)的目的是解除壓迫和固定，不要過分強調(diào)復(fù)位，以免螺釘應(yīng)力集中而斷裂。必須植骨融合固定，防止對內(nèi)固定釘?shù)膽?yīng)力集中而產(chǎn)生斷釘及內(nèi)固定拆除后的脊柱不穩(wěn)和椎體高度丟失。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日可能的手術(shù)并發(fā)癥內(nèi)植物的彎曲或斷裂釘棒連接松動或骨-釘界面松動畸形矯正的丟失金屬物的敏感或過敏應(yīng)力遮擋所致的骨質(zhì)疏松硬膜破裂或脊髓神經(jīng)根的損傷內(nèi)植物所致的疼痛、不適感傷口感染擴散致腦膜炎導(dǎo)致顱內(nèi)高壓第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日可能的操作失誤定位錯誤螺釘誤植緊固不緊植骨位置不當(dāng)植骨不當(dāng)或不充分第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日螺釘骨道的保護問題螺釘?shù)膹?fù)位和固定作用依賴螺紋與釘?shù)拦琴|(zhì)間的嚴(yán)密咬合。但如果在復(fù)位操作時出現(xiàn)螺釘?shù)脑恍D(zhuǎn)，必將損壞釘?shù)拦墙M織，導(dǎo)致螺釘松動，喪失其提拉及復(fù)位固定效果，故在選擇內(nèi)固定器時應(yīng)注意選擇有抗扭力矩設(shè)計的產(chǎn)品。當(dāng)然，操作時仔細(xì)選擇進釘點，避免反復(fù)改道而破壞釘?shù)拦琴|(zhì)也是非常關(guān)鍵的。第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日螺釘松動的處理當(dāng)骨道過大螺釘松動而影響螺釘固定和提拉效應(yīng)時，可在骨道內(nèi)植入細(xì)皮質(zhì)骨條，使過寬的骨道得到有效應(yīng)用。如使用骨水泥填充，將為日后取釘造成困難；如釘?shù)纼?nèi)壁存在破損，填入的骨水泥易流入椎管內(nèi)，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)的燙傷和壓迫，故一般不主張使用。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日椎體骨折的復(fù)位原理脊柱的生理彎曲依賴于正常的椎體高度和椎間隙。脊柱骨折造成脊柱曲度的畸形失穩(wěn)的重要因素是椎體的變形（以壓縮多見）。通過設(shè)置在內(nèi)固定器上的釘桿角，使椎體間恢復(fù)正常的曲度，依靠前后縱韌帶的牽張使壓縮的椎體復(fù)位。第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日斷釘問題

螺釘?shù)穆菁y根部由于應(yīng)力相對集中，最易在此發(fā)生斷裂。故有人將椎弓根螺釘進行了改進：釘?shù)穆菁y段外直徑不變，而內(nèi)芯呈錐形，螺紋由下至上逐漸變淺，使整個釘部的強度從釘尖至釘尾呈均勻增加，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中，減少了斷釘率。此外，由于任何金屬都會產(chǎn)生應(yīng)力疲勞，故理論上說斷釘是很難避免的。醫(yī)師應(yīng)重視術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，囑患者避免半臥位及術(shù)后過早下床活動和不適當(dāng)?shù)膹澭?。同時術(shù)前應(yīng)與患者及家屬說明情況并作好文字記錄。第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日植骨融合問題為避免斷釘及骨折復(fù)位后椎體高度的丟失，建議術(shù)中行脊柱融合，對未行椎板切除者，可以考慮椎板及小關(guān)節(jié)間植骨；對椎板切除者可行小關(guān)節(jié)間加橫突間植骨或行椎體間融合。植骨的成功依賴于堅強的固定、充足的骨量和良好的骨床。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日減壓問題RF系統(tǒng)主張恢復(fù)腰椎生理前凸和椎體高度即可達到骨塊的部分回納。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要獲得正常容積的71%~93%，即可解除神經(jīng)受壓。我們主張不伴有神經(jīng)損傷者僅作復(fù)位內(nèi)固定，椎管內(nèi)骨塊即可望獲大部分復(fù)位，不必行椎管減壓；對伴有神經(jīng)損傷，CT提示椎管內(nèi)有骨塊占位者，應(yīng)在復(fù)位固定的同時行椎管探查，將骨塊推向椎管前方，從而使脊髓徹底減壓。第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日