腹盆腔手術的麻醉

關于腹盆腔手術的麻醉第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日掌握：腹部外科與泌尿外科手術的麻醉前病情評估及處理目的與要求第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日患者，男性，30歲，100kg，因晚飯后出門散步遭遇車禍入院。入院查體病人面色蒼白，痛苦面容，BP90/80mmHg，脈搏細速，109次/min。腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛明顯，右下腹穿刺抽出不凝血。初步診斷：肝脾破裂？擬在急診下行開腹探查術。

請你就該病人回答以下問題：

①提出麻醉計劃、麻醉方案、麻醉處理和麻醉管理，依據(jù)是什么？

②該病人在麻醉前存在哪些麻醉手術風險因素？在麻醉手術期間易發(fā)生哪些問題？如何預防和處理?第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日第一節(jié)腹部外科與泌尿外科手術的麻醉前病情評估及處理第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、腹部外科與泌尿外科手術主要為腹、盆腔內(nèi)臟器質(zhì)性疾病的手術

麻醉前根據(jù)病人的病理生理改變以及伴隨疾病的不同，積極調(diào)整治療，以改善全身情況，提高對手術和麻醉的耐受性。第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、胃腸道每日分泌大量含有相當量的電解質(zhì)的消化液

糾正體液、電解質(zhì)、酸堿失衡是麻醉手術前準備的重要內(nèi)容之一。第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日3、消化系潰瘍、食管下段胃底靜脈曲張或腹、盆腔臟器腫瘤根治手術可繼發(fā)大出血、滲血，導致低血壓

開放通暢且有效的靜脈通道；有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測，及時補液；根據(jù)Hb及Hct監(jiān)測結(jié)果決定是否輸血以及輸血量；一般Hb>10g/dl、Hct>30%比較安全，麻醉手術期間Hb<7g/dl需輸血。臨床計算公式：濃縮紅細胞補充量=(Hct預計值-Hct實測值）x55x體重/0.60。第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日4、膽道疾病常伴有感染、阻塞性黃疸和肝損害。麻醉時肝腎功能的維護、出凝血異常及植物神經(jīng)功能紊亂的防治第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日5、腹部手術以急腹癥多見，麻醉醫(yī)師應盡可能在術前短時間內(nèi)對病情作出全面的評估和準備、選擇麻醉方法和麻醉前用藥，盡量降低麻醉意外與并發(fā)癥，保證病人生命安全和手術順利進行，這是急腹癥手術麻醉的關鍵所在。應抓住控制感染、補充血容量和糾正水、電解質(zhì)紊亂，治療休克為主。第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日PreoperativeassessmentHistoryandphysicalexaminationFullstomachHypovolemiaFluidandelectrolytesdisturbanceAcid-baseunbalancePreparationforemergencyoperations

5.腹、盆腔急癥手術的特點第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日6、肥胖(BMI≥30KG/m2)，(bodymassindex)腹、盆腔巨大腫瘤或大量腹水病人術前常因腹壓過高使膈肌運動受限而有呼吸功能障礙。麻醉醫(yī)師應作好防治，避免發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積和休克。第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日7、腹部包含腹壁、腹膜和內(nèi)臟，在行腹腔探查、腹內(nèi)精細操作或關腹期尤其需要提供良好肌松。腹內(nèi)手術中牽拉內(nèi)臟容易發(fā)生腹肌緊張、鼓腸、惡心、嘔吐和膈肌劇動，應注意預防和及時處理。第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日8、腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟的牽拉與此類神經(jīng)有密切關系。不僅可引起惡心、嘔吐和疼痛，更可引起副交感神經(jīng)興奮導致血壓下降、心率減慢，甚至心跳驟停。麻醉中應常規(guī)加用局部麻醉和備用麻黃堿和阿托品，以便及時處理。第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日10、某些特殊剖腹手術的體位，如盆腔手術時的頭低位或膀胱截石位等，也會影響病人的呼吸、循環(huán)功能，導致肺活量降低，回心血量增加，心臟負荷加重。第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日、截石位（Lithotomyposition）手術體位(Patient’spositioninoperation）對生理功能的影響第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日頭低位（Trendelenburgposition第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日11、肝膽系統(tǒng)疾病可影響肝功能，從而影響麻醉藥代謝，麻醉中注意肝腎功能保護，防治出凝血異常及自主神經(jīng)功能紊亂。第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日第二節(jié)腹、盆腔手術常用的麻醉方法第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日方法：局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉可用于小部分腹部短小手術。優(yōu)點：安全、對機體生理影響輕微。缺點：麻醉不完善，肌松不滿意，內(nèi)臟牽拉反射劇烈局麻藥：0.25~1%利多卡因或

0.25~0.5%羅哌卡因(一)局部麻醉

第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日(二)椎管內(nèi)麻醉第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日

1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯適用于下腹、肛門及會陰手術，起效快、阻滯完善、肌松效果好，由于應用細針穿刺，可使術后頭痛并發(fā)癥減少，目前仍廣為應用。

局麻藥常用：0.5~0.75%布比卡因

穿刺部位：L2~3

或L3~4第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日是目前我國下腹、盆腔手術中最常用的麻醉方法。優(yōu)點：其鎮(zhèn)痛、肌松滿意，對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能的影響小，且不受時間限制，術后尚可用于鎮(zhèn)痛缺點：對上腹部手術、衰弱、休克、病情危重以及廣泛探查慎用或不用2、硬膜外阻滯第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日腰硬聯(lián)合的優(yōu)點是起效快、阻滯完善、肌松效果好且不受時間限制，術后尚可用于鎮(zhèn)痛，由于采用針內(nèi)針，大大減少術后頭痛的發(fā)生率。但技術要求高，適用于下腹、肛門及會陰手術。3、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯

第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日分類：吸入全麻全憑靜脈麻醉靜吸復合全身麻醉(三)全身麻醉第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日優(yōu)點:麻醉可控性強，給氧充分，能充分對機體生理功能控制。缺點:對機體應激較大，老年人易并發(fā)術后肺部感染和認知障礙。第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日

氣管內(nèi)插管全身麻醉適用于各種腹、盆腔手術，尤其是手術困難以及老年、體弱、體格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滯禁忌證病人。

第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日（四）硬膜外麻醉復合全麻

硬膜外麻醉可以提供良好鎮(zhèn)痛，減少全麻藥用量；全麻可充分鎮(zhèn)靜、良好肌松，控制牽拉反應，二者互為補充。

第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日第三節(jié)常見腹、盆腔手術的麻醉處理（掌握）第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日一、胃腸手術麻醉第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日麻醉處理：（1）胃、十二指腸手術：常規(guī)胃大部切除術的病人應選擇全身麻醉或全身麻醉復合連續(xù)硬膜外麻醉。硬膜外阻滯可經(jīng)T8-9或T9-10穿刺。第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日（2）結(jié)腸手術：可選用硬膜外阻滯和全麻右半結(jié)腸可行T11-12穿刺，左半結(jié)腸手術可穿刺T12-L1

注意術前血容量和血鉀的變化，嚴重低血鉀可導致心律失常意外麻醉中需心電監(jiān)測第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日（3）直腸根治術麻醉：麻醉可雙管法連續(xù)硬膜外阻滯。上T12-L1

下L3-4

老年和有嚴重并發(fā)癥的病人，尤其是創(chuàng)傷大的胃癌、直腸癌根治術，宜選用氣管插管全身麻醉，提高安全性。第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日（4）痔、肛瘺、肛裂、直腸缸管周圍膿腫等會陰部手術麻醉：鞍麻、骶麻、腰硬聯(lián)合麻醉第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日

二、膽道手術麻醉第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日

（1）重點是檢查心、肺、肝、腎功能，對并存疾病特別是高血壓、冠心病、肺部感染、肝功能異常、糖尿病等應給予全面的內(nèi)科治療。（2）麻醉前都要給予消炎、利膽和保肝治療。阻塞性黃疸麻醉前應給予維生素K和凝血因子治療，使凝血酶原時間恢復正常。1、麻醉前準備：第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日（3）術前應給予足量抗膽堿藥如阿托品，因阻塞性黃疸病人多半呈現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增加,膽囊、膽道部位富含迷走神經(jīng)，手術刺激易出現(xiàn)膽-心反射。第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日（1）一般的膽囊切除和膽總管探查手術可選用硬膜外麻醉、全身麻醉、硬膜外加全身麻醉；硬膜外選擇T8-9或T9-10，頭向置管，麻醉平面控制在T4以下。（2）但對過于肥胖的病人、難度大的再次膽道手術、老年或有嚴重心血管并存病的病人，氣管內(nèi)插管全身麻醉仍為首選；

2、麻醉選擇及處理：

膽道手術的麻醉選擇視手術性質(zhì)和病人的情況而定。

第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、術前用藥2、暫停手術操作3、及早用藥4、預防措施，局部麻醉封閉。迷走反射防治第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日四、肝手術麻醉第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、麻醉選擇：全身麻醉或者硬膜外T8-9

麻醉方法和藥物選擇以對肝臟損傷最小為原則；肌松完善、鎮(zhèn)痛滿意，防止長時間低血壓及缺氧，盡量保護肝功能。第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、麻醉應重視以下幾點：（1）麻醉要求肌松完善、鎮(zhèn)痛滿意；（2）肝對低血壓及缺氧的耐受性差，麻醉期間充分給氧和防止低血壓；（3）全身麻醉，選用對肝臟損傷小的藥物，靜脈麻醉藥宜用丙泊酚、芬太尼等，依托咪酯和氯胺酮使肝動脈血流減少，故不用。避免使用氟烷；因其損害肝功能；第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日

（4）若需阻斷門靜脈和肝動脈，常溫下阻斷時間不超過30min；（5）由于術中有下腔靜脈受壓和損傷可能，對術中出血和輸血有充分估計和準備；（6）肝包囊蟲病手術時，注意過敏性休克發(fā)生。第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日五、門脈高壓癥和脾切除術麻醉第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、門脈高壓病理生理特點：（1）肝硬變和肝功能損害；（2）容量負荷及心臟負荷增加，動靜脈血氧分壓差降低，肺內(nèi)動靜脈短路和門、體靜脈間分流；

（3）重癥者常并發(fā)腎功能障礙，導致氮質(zhì)血癥，少尿，代謝性酸中毒和肝腎綜合征；第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日（4）纖維蛋白原缺乏，血小板減少、凝血酶原時間延長，第V因子缺乏，血漿溶纖維蛋白活性增強，導致出血傾向和凝血障礙；（5）發(fā)生低蛋白血癥，一易出現(xiàn)腹水和電解質(zhì)紊亂；第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日

（6）脾淤血腫大、脾功能亢進，全血細胞減少加重貧血和出血傾向；（7）有側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)食管下段靜脈曲張。部分病人曲張靜脈破裂出血，可致嚴重休克。第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、麻醉適應癥的選擇

麻醉的適應證和危險性主要取決于肝功能受損程度、腹水程度、食管靜脈曲張及有無出血及出血傾向；

第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日3、麻醉選擇和處理原則是選用其最小有效劑量，使血壓維持在80mmHg以上，以免加重肝損害第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日

（1）麻醉前用藥：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應減量或避免應用；

（2）麻醉藥：笑氣在無缺氧下對肝無影響。氟烷對肝有損害，對原有肝損者或疑有肝炎禁用。安氟醚、異氟醚可用。巴比妥類、芬太尼可用于門脈高壓手術，但對肝損嚴重者減量；第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日（3）肝硬化病人的膽堿脂酶活性減弱，使用司可林時，其作用增強。易發(fā)生呼吸延遲恢復。阿曲庫銨能在血中自然降解，應首選。但禁用筒箭毒鹼，因其經(jīng)膽道和腎排泄；

（4）酯類局麻藥由血漿膽堿脂酶分解，酰胺類局麻藥在肝內(nèi)代謝。由于血漿膽堿脂酶均來自肝，所以肝硬化病人應用局麻藥易蓄積，禁大劑量應用；第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日（5）麻醉選擇凝血功能已得到糾正的可以選擇硬膜外麻醉進行脾切除或分流手術；多數(shù)情況下還必須采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日八、急腹癥病人手術麻醉第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日1、急腹癥病人的特點起病急、病情危重、需急癥手術，術前常無充裕時間進行全面檢查和麻醉前準備，因而麻醉的危險性大，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高；多伴有失血和失液，應重視循環(huán)和呼吸變化。第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日2、麻醉前準備（1）術前應抓緊時間作麻醉前訪視。詢問病人的最近一次進食時間，只要病情允許，急腹癥病人也應作適當?shù)慕?、禁飲準備；第五十九頁，共六十八頁?022年，8月28日（2）對飽胃、腸梗阻、消化道穿孔或出血、彌漫性腹膜炎等病人，術前必須插入鼻胃管，進行有效的胃腸減壓。對有多量內(nèi)出血的病人，要備足血源；

第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日

(3）對伴有休克的急腹癥病人，應采取積極有效的治療措施，對已存在的血容量不足、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等作適當糾正。對失血性休克病人，立即開放靜脈，爭取時間邊補充血容量，邊準備實施麻醉，切勿延誤手術時機；

第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日（4）對感染性休克患者，例如化膿性膽管炎