第四節(jié)高血壓

第四節(jié)、高血壓

最美司機，宋洋，34歲，2013年3月9日，他駕駛大客車搭載33名乘客由聊城返回濟南，在茌平縣境內(nèi)高速公路上突發(fā)腦干出血，短短一分多鐘即將陷入昏迷之際，他將大客車平穩(wěn)停在應(yīng)急車道上。乘客安全了，而宋洋沒有醒過來。

危害性:2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計：每15秒一人死于心腦血管病心腦血管病是中國人首位死因高血壓是第一危險因素

被稱為“無聲殺手”，正是由于“安靜”的高血壓造成危害的嚴重性，衛(wèi)生部從1998年開始規(guī)定每年10月8日為全國高血壓日，且倡導(dǎo)：35歲以上的成人每年至少測量1次血壓;1.掌握高血壓的定義及分級、高血壓急癥定義、治療高血壓的目標及降壓藥物種類；2.熟悉及了解高血壓的病因、診斷和鑒別診斷及治療。

講授目的和要求【概述】一、高血壓：是以體循環(huán)血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥,收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。大約90%-95%的患者高血壓病因不清，稱為原發(fā)性高血壓；其余患者的血壓升高僅為某些疾病的一種表現(xiàn)，成為繼發(fā)性高血壓二、流行病學(xué)：2004年中國居民健康現(xiàn)狀調(diào)查顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)超過1.6億。地理分布差異：北方>南方；城市>農(nóng)村；高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高；更年期前女<男，更年期后女＞男

我國高血壓的特點：“三高”患病率高、致殘率高、死亡率高“三低”知曉率低、治療率低、控制率低（一）腦的病變小動脈微小動脈瘤形成腦出血高血壓腦出血腦出血的CT表現(xiàn)心臟壓力負荷心肌細胞增生心肌肥厚（二）心臟病變:早期，肥大的心臟心腔不擴張，甚至略微縮小，稱為向心性肥大。重量增加，嚴重者可達900-1000g。

(三)腎臟病變：

原發(fā)性顆粒性固縮腎，雙側(cè)對稱性縮小、輕、硬，表面布滿均勻顆粒。

(四)視網(wǎng)膜的病變見血管迂曲，眼底鏡反光增強，動靜脈交叉，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出、出血。

【病因】

原發(fā)性高血壓的病因還不清楚，主要可能與遺傳（40%）和環(huán)境（60%）兩方面有關(guān)；

一、遺傳因素：據(jù)調(diào)查雙親有高血壓的子女發(fā)生高血壓的危險性是雙親正常者的5倍。單親有高血壓的子女發(fā)生高血壓的危險性比正常者高1.5倍。二、環(huán)境因素（一）飲食習(xí)慣1、“南甜北咸，得病根源”，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：吃鹽量大的人群中，患高血壓者占10%；吃中等量鹽者高血壓發(fā)病率占7%；吃鹽量極少者，高血壓發(fā)病率不到1%；一般每人每日吃鹽量4～6克為宜。2、男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者，4年內(nèi)危險增高40%。（二）和精神壓力正相關(guān)，與體力活動負相關(guān)；（三）其他因素：超重和肥胖；

腰圍與高血壓有關(guān)。男性腰圍≥85cm、女性≥80cm者患高血壓危險為腰圍低于此界限者3.5倍。

我國24萬成人數(shù)據(jù)表明，BMI≥24kg/m2者患高血壓的危險是體重正常者的3～4倍。千斤小姐

據(jù)英國媒體報道，一名體重610公斤沙特男子（20歲），由于身體過于肥胖，過去兩年他一直不能離開臥室?；疾『鬄榱藢⑺麖亩沁\下來，人們拆除了他的房屋，用叉車將他轉(zhuǎn)移到救護車上，然后送他到機場，被空運到醫(yī)院治療?！九R床表現(xiàn)及診斷】一、臨床表現(xiàn)：（一）高血壓起病緩慢，早期常無癥狀，往往在體格檢查時發(fā)現(xiàn)血壓升高；

也可伴有頭痛、頭暈、頭脹等非特異性癥狀。（二）部分患者長期無明顯癥狀，直到發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。二、診斷與分級：我國現(xiàn)在采用國際上統(tǒng)一的血壓分級標準，在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg時，診斷為高血壓；又進一步分為1、2、3級，見表。患者既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，也應(yīng)該診斷為高血壓。血壓水平的定義及分級類型收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值＜120-139和（或）＜80-89高血壓≥140和（或）≥901級（輕度）140～159和（或）90～992級（中度）160～179和（或）100～1093級（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90此標準適用于成人，包括任何年齡的男性和女性；

三、測量方式：診所、自家及動態(tài)診所血壓是目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法。診斷高血壓也可采用患者家庭自測血壓或動態(tài)血壓。家庭自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg。動態(tài)血壓的正常參考值為：24小時平均值＜130/80mmHg，白晝平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg。正常人24小時血壓呈明顯的晝夜波動，動脈血壓曲線呈雙峰一谷，即夜間2～3時處于低谷，凌晨迅速升高，上午6～8時及下午4～6時出現(xiàn)兩個高峰。

四、程度判斷：高血壓患者的診斷不只是測量血壓水平，還要進行危險分層，即根據(jù)是否存在高血壓之外的其他危險因素，靶器官損害，代謝綜合征，糖尿病，以及確診的腦血管疾病、心臟病、腎臟病等，來評估總心血管疾病危險程度。按危險程度不同將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危四組。

1、年齡：男性＞55歲,女性＞65歲；

2、吸煙；

3、高脂血癥（膽固醇＞5.72mmol/L(一）危險因素4、早發(fā)心血管疾病家族史5、腹型肥胖或肥胖：腰圍男性≥85cm，女性≥80cm，肥胖≥28kg/m2;6、缺乏體力活動（二）有靶器官損害為極高危：如左心室肥厚、糖尿??；（三）臨床相關(guān)疾病：心肌梗死、腦出血等

高血壓病人心血管危險分層標準

血壓水平（mmHg）危險因素和病史1級2級 3級無其他危險因素低危 中危 高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，高危 高危 極高?；蛱悄虿』虬衅鞴贀p害者；

有并發(fā)癥極高危極高危極高危【防治】

一、治療主要目的：高血壓患者的首要治療目標是最大程度地降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。1、對于高危及很危險的高血壓患者，必須立即開始治療高血壓及并存的危險因素；

2、對中?；颊?，先進性觀察血壓及其危險因素數(shù)周，然后進行藥物治療；

3、對低危患者觀察數(shù)月，然后決定是否藥物治療。不論是在觀察期間還是已經(jīng)藥物治療，所有高血壓患者必須接受非藥物治療，如提倡健康生活方式、消除不利于心身健康的行為和習(xí)慣。非藥物治療:1、減輕體重：盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在＜25kg/m2；2、減少鈉鹽攝入：應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜；3、補充鈣和鉀鹽：多吃蔬菜水果及牛奶；4、減少脂肪攝入、限制飲酒（≤50g/日）；增加運動。

二、降壓藥物治療原則及策略

1、大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)該在幾周之內(nèi)逐漸降低血壓至目標水平；

2、最好使用每天一次給藥而能24小時有效降壓的長效制劑；3、聯(lián)合用藥，當一種藥不滿意時，加用第二種藥；

4、應(yīng)根據(jù)患者的個體狀況選用適當?shù)慕祲核幬铩?/p>

四、降壓藥物種類：1、利尿劑：如雙克、速尿、安體舒通等；

2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)：卡托普利；3、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：氯沙坦；4、鈣通道阻劑(CCB):硝苯地平（心痛定）；5、β-受體阻滯劑：普萘洛爾（心得安）。

降壓目標：1、普通高血壓患者血壓降至＜140/90mmHg以下；2、對于年輕患者或糖尿病、腎病、冠心病患者，應(yīng)使血壓降至＜130/80mmHg以下；3、老年人收縮壓降至＜150/90mmHg以下，但舒張壓應(yīng)不低于65-70mmHg。二、高血壓急癥高血壓急癥：是指血壓嚴重升高；（≥180/120mmHg，典型者≥210/130mmHg），并伴發(fā)急性或進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥可以發(fā)生在高血壓患者，也可以發(fā)生在其他疾病主要是心、腦血管的急性階段，臨床實例包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、子癇和主動脈夾層等?！痉乐?/p>