常見甲狀腺疾病的管理

常見甲狀腺疾病的管理第一頁，共九十二頁，2022年，8月28日國家臨床內(nèi)分泌重點?？坪颖笔♂t(yī)學(xué)重點學(xué)科河北省內(nèi)分泌代謝病研究所掛靠單位河北省糖尿病防治會長單位河北醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌博士碩士研究生培養(yǎng)點河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科簡介第二頁，共九十二頁，2022年，8月28日個人簡介宋光耀中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會常委中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會常委中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會常委河北省醫(yī)學(xué)會副會長河北省糖尿病防治協(xié)會會長河北省醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主委河北省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會候任主委中華老年醫(yī)學(xué)雜志常務(wù)編委中華糖尿病學(xué)雜志編委中國老年學(xué)雜志副主編等發(fā)表論文260多篇，培養(yǎng)博士、碩士研究生70多名國務(wù)院特貼專家、河北省高端人才、河北省省管專家河北省人民醫(yī)院副院長主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師第三頁，共九十二頁，2022年，8月28日第四頁，共九十二頁，2022年，8月28日一、甲狀腺組織與功能

二、甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查

三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

四、甲狀腺機(jī)能減退內(nèi)容第五頁，共九十二頁，2022年，8月28日一、甲狀腺組織與功能

二、甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查

三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

四、甲狀腺機(jī)能減退內(nèi)容第六頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺的位置和形態(tài)

位置：位于頸前部，棕紅色，呈“H”形，重約20-30克，外有被膜。組成：兩個側(cè)葉和一個峽部組成，貼于喉和氣管的側(cè)面。第七頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺的組織結(jié)構(gòu)和功能

組成：濾泡細(xì)胞和濾泡旁細(xì)胞功能：主要分泌甲狀腺素促進(jìn)機(jī)體物質(zhì)代謝和能量代謝以及機(jī)體的生長發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。第八頁，共九十二頁，2022年，8月28日濾泡細(xì)胞：形態(tài)：立方形，活躍時細(xì)胞增高；機(jī)能下降時，細(xì)胞為扁平。功能：分泌甲狀腺激素－四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）濾泡旁細(xì)胞：形態(tài)：簡稱C細(xì)胞。位于濾泡壁上和濾泡之間。稍大，H-E染色胞質(zhì)淺，成群分布在血管附近。功能：分泌降鈣素。促進(jìn)成骨細(xì)胞活動，使鈣沉積在骨質(zhì)內(nèi)，減少破骨細(xì)胞的活動。第九頁，共九十二頁，2022年，8月28日一、甲狀腺激素的合成與代謝甲狀腺激素包括：①四碘甲腺原氨酸(T4):即甲狀腺素。②三碘甲腺原氨酸(T3)③逆-三碘甲腺原氨酸(rT3):無生物活性。為酪氨酸的碘化物,化學(xué)結(jié)構(gòu)如下:第十頁，共九十二頁，2022年，8月28日第十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日(一)甲狀腺腺泡聚碘:1.屬繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運:腺泡內(nèi)[I-]>血液[I-]25倍腺泡內(nèi)RP=-50mV2.Na+-I-轉(zhuǎn)運體介導(dǎo)的繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運:Na+-I-耦聯(lián):Na+

順梯度內(nèi)流時,1I-和2Na+

協(xié)同同向轉(zhuǎn)運;Na+-K+-ATP酶:提供能量;(二)I-的活化:在細(xì)胞頂端絨毛與腺腔交界

I-

TPOI0orI2第十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日(三)酪氨酸碘化與甲狀腺激素的合成:I+TG→MIT,DIT2DIT→1T41DIT+1MIT→T3轉(zhuǎn)運體第十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日

甲狀腺過氧化酶

(Thyroperoxidase,TPO)1.作用：促進(jìn)碘的活化酪氨酸碘化碘化的酪氨酸耦聯(lián)2.調(diào)節(jié)：TPO由甲狀腺上皮細(xì)胞合成；合成與活性受TSH調(diào)節(jié);

硫氧嘧啶與硫脲類藥物抑制其活性，治療甲亢；第十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日(四)甲狀腺激素的貯存、釋放、運輸與代謝

1.以膠質(zhì)形式貯存在腺泡腔內(nèi)，貯量大；

2.由上皮細(xì)胞吞飲,溶酶體蛋白水解酶將其水解,T3、T4入血。人血清:T451～142nmol/L;T31.2～3.4nmol/L;T3活性＞T4第十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日3.運輸:99%與血漿蛋白結(jié)合運輸(貯庫)，1%游離形式(發(fā)揮生物學(xué)作用)。4.代謝

T4半衰期7天;T3半衰期1.5天;20%肝降解小腸糞便;80%外周組織T4T3、rT3;

腎可降解少量T3,T4;脫碘酶第十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日二、甲狀腺激素的生物學(xué)作用(一)對代謝的影響

1.產(chǎn)熱效應(yīng):⑴提高體內(nèi)大多數(shù)組織耗O2量和產(chǎn)熱量(與Na+-K+ATP酶有關(guān)):1mgT4

增高基礎(chǔ)代謝率28%；⑵促進(jìn)脂肪分解,脂肪酸氧化,產(chǎn)熱。甲亢:喜涼怕熱、多汗,BMR增60-80%;

甲低:喜熱怕涼、T低，BMR低30-50%;第十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日2.對物質(zhì)代謝的影響

(1)蛋白質(zhì)：生理水平:促進(jìn)蛋白質(zhì)合成（作用核受體）甲低：蛋白質(zhì)合成減少，粘蛋白增多，粘液性水腫(myxedema)。甲亢：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。(乏力、骨質(zhì)疏松)(2)糖:

促進(jìn)小腸對糖的吸收和糖原分解,對其它升高血糖激素起允許作用血糖↑加強(qiáng)外周組織對G的利用血糖↓甲亢時：血糖↑尿糖第十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日(3)脂肪:①促進(jìn)脂肪酸氧化分解,但對膽固醇有雙重作用,且分解速度超過合成速度,

故甲亢時血中膽固醇↓；②增強(qiáng)兒茶酚胺和胰高血糖素對脂肪的分解作用;

甲亢時三大養(yǎng)素分解代謝加強(qiáng),故產(chǎn)生饑餓、食欲旺盛、消瘦;第十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日(二)對生長發(fā)育的影響促進(jìn)組織分化、生長與發(fā)育成熟(蝌蚪)；特別是對腦與骨的發(fā)育尤其重要;(幼兒T4、T3不足:呆小癥cretinism)(三)對神經(jīng)系統(tǒng)的影響維持發(fā)育成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性：甲亢：多愁善感,喜怒失常,失眠多夢,肌震顫。甲低：記憶力低下、淡漠無情、思睡?？梢谆瘍翰璺影沸?yīng),興奮交感神經(jīng)系統(tǒng);(四)對心血管系統(tǒng)的影響心動過速、心輸出量↑作功↑甲亢:心衰第二十頁，共九十二頁，2022年，8月28日三、甲狀腺功能的調(diào)節(jié)(一)下丘腦腺垂體甲狀腺(軸)

門脈

1.TRHTSHT3,T4↑;腺體增生

腦脊液

2.寒冷NE神經(jīng)元TRH↑3.應(yīng)激GHRIHTRH↓TSH↓(二)甲狀腺激素的反饋調(diào)節(jié)

T3T4↑腺垂體產(chǎn)生抑制性蛋白并使腺垂體對TRH反應(yīng)性↓TSH分泌↓第二十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日(三)甲狀腺的自身調(diào)節(jié)(碘調(diào)節(jié))a.外源碘微增T3,T4合成有所增加;b.過量碘(10mmol/L)產(chǎn)生抗甲狀腺聚碘作用(wolff–chaikoff效應(yīng));c.碘再增T3,T4合成↑高碘適應(yīng);d.血碘不足增強(qiáng)甲狀腺聚碘及T3、T4合成；腺體增生。第二十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日(四)自主神經(jīng)對甲狀腺活動的影響交感–腎上腺能纖維(+)NEα、β受體結(jié)合

T3

、T4合成、釋放↑副交感–膽堿能纖維(+)AChM受體結(jié)合

T3、T4分泌↓第二十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日一、甲狀腺組織與功能

二、甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查

三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

四、甲狀腺機(jī)能減退內(nèi)容第二十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查共11項內(nèi)容一、血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)二、血清促甲狀腺激素（TSH）測定三、甲狀腺自身抗體測定（TPOAbTgAbTRAb）四、甲狀腺球蛋白測定五、降鈣素（calcitonin,CT）測定第二十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查六、尿碘測定七、TRH刺激試驗八、甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC)九、甲狀腺超聲十、甲狀腺核素檢查甲狀腺攝131I功能檢查甲狀腺核素靜態(tài)顯像甲狀腺腫瘤核素顯像甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）十一、CT和MRI第二十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸(T3)20%直接來自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來。T3是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。循環(huán)中的T4僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4)循環(huán)中的T3約0.3%為游離狀態(tài)（FT3)結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲存和運輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)。第二十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)正常成人血清TT464-154nmol/L正常成人血清TT31.2-2.9nmol/L正常成人血清FT49-25pmol/L正常成人血清FT32.1-5.4pmol/L

不同方法及實驗室測定結(jié)果差異較大，各地、各實驗室應(yīng)建立自己的參考值范圍。目前大多數(shù)臨床實驗室測定的FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，測定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素估計值”。第二十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標(biāo)。一般情況下，甲亢、甲減時兩者呈平行變化。輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復(fù)發(fā)TT3敏感。甲減時TT4敏感凡能影響TBG水平變化的因素均可影響TT4和TT3的測定結(jié)果。第二十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)TT4和TT3的測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。第三十頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清促甲狀腺激素（TSH）測定

靈敏度特點第一代RIA1-2mU/L可診斷甲減，不能診斷甲亢第二代IRMA0.1-0.2mU/L能診斷甲亢第三代ICMA0.01-0.02mU/L建議選擇第四代TRIFA0.001mU/L建議選擇第三十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清促甲狀腺激素（TSH）測定TSH的正常參考值范圍

0.3-5.0mU/L轉(zhuǎn)換為對數(shù)后呈正態(tài)分布經(jīng)嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者

0.4-2.5mU/L我國大樣本、前瞻性研究

1.0-1.9mU/L是TSH的最安全范圍第三十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清促甲狀腺激素（TSH）測定各實驗室如何確定TSH的正常值范圍？美國臨床生化學(xué)會(NACB)120名經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人（1）甲狀腺自身抗體陰性（2）無甲狀腺疾病的個人史和家族史（3）未觸及甲狀腺腫（4）未服用除雌激素外的藥物當(dāng)?shù)氐鉅I養(yǎng)狀態(tài)第三十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清促甲狀腺激素（TSH）測定TSH測定的臨床應(yīng)用①診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)②診斷亞臨床甲狀腺功能異常

(亞臨床甲亢、亞臨床甲減）③監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH目標(biāo)值0.2-2.0mU/L

老年人TSH目標(biāo)值0.5-3.0mU/L第三十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清促甲狀腺激素（TSH）測定

④監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值低危患者0.1-0.5mU/L

高?；颊?lt;0.1mU/L⑤對甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)0.02-10mU/L第三十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日血清促甲狀腺激素（TSH）測定⑥中樞性甲減（垂體性和下丘腦性）

FT4低TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)懷疑中樞性甲減⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷甲狀腺激素水平升高，TSH正?；蛟龈叩谌摚簿攀?，2022年，8月28日甲狀腺自身抗體測定TPOAbTgAbTRAb第三十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺自身抗體測定甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。第三十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺自身抗體測定甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb的臨床應(yīng)用①診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺住raves?。赥POAb陽性是干擾素α、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素③TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險因素④TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素⑤TPOAb陽性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素⑥TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險因素第三十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用。第四十頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TgAb測定的臨床作用：①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷②分化型甲狀腺癌：血清TgAb測定主要作用為血清Tg測定的輔助檢查。血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測定。

Tg測定要同時測定TgAb第四十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺自身抗體測定TSH受體抗體（TRAb）

TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb。甲狀腺刺激抗體（TSAb）甲亢甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)甲減個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。第四十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺自身抗體測定TSH受體抗體（TRAb）測定TRAb采用放射受體分析法

TSAb和TSBAb測定采用生物分析法，通常僅用于科研。目前TRAb檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想，對預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。第四十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺自身抗體測定TSH受體抗體（TRAb）TRAb測定的臨床應(yīng)用：①初發(fā)Graves病60-90%陽性，甲功正常的Graves眼病可以陽性②預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)

TRAb陽性預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性第四十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC檢查是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良惡性。另外，對診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高的特異性。FNAC細(xì)胞學(xué)檢查的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。22-25#針頭10-20ml注射器FNAC涂片的質(zhì)量要求：在2個不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有10-20個細(xì)胞。第四十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）FNAC的檢查結(jié)果：①良性病變70%②惡性病變5-10%③疑似惡性病變④因為標(biāo)本取材不滿意而不能診斷5-15%

操作者經(jīng)驗不足、抽吸物太少、腫物太小、存在囊變重復(fù)操作，超聲引導(dǎo)第四十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）超聲檢查指導(dǎo)下FNAC的指征：①觸診不滿意的小結(jié)節(jié)②對囊性和實體性的混合性結(jié)節(jié)，為確保在實質(zhì)性部分取樣FNAC的并發(fā)癥：①局部疼痛、出血、感染②誤入氣管或血管③暫時性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥第四十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺超聲檢查臨床應(yīng)用：①測量甲狀腺的體積②結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布，甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀（囊、實性？包膜）；發(fā)現(xiàn)一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié)實體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管，則可能為惡性結(jié)節(jié)③甲狀腺癌患者術(shù)前、術(shù)后復(fù)查，頸淋巴結(jié)有無腫大④眼球后超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程進(jìn)展第四十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗原理和方法：碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一，碘能被甲狀腺攝取和濃聚，被攝取的量和攝取速度直接與甲狀腺功能狀態(tài)有關(guān)。受檢者空腹口服131I-碘化鈉2-5μCi，利用131I能發(fā)射γ光子的特點，用甲功儀測量服用131I后3、6、24h時的甲狀腺部位的計數(shù)率，并按公式計算不同時間點的甲狀腺攝131I率，將結(jié)果與參考值比較，即可得知甲狀腺的功能狀態(tài)。第四十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗影響甲狀腺攝131I的因素：甲狀腺功能狀態(tài)抑制攝131I的因素：含碘的藥物和食物、含溴的藥物、甲狀腺激素、抗甲狀腺藥物、過氯酸鹽、腎上腺皮質(zhì)激素、避孕藥等。增加攝131I的因素：機(jī)體缺碘狀態(tài)、抗甲狀腺藥物停藥后反跳、甲狀腺激素停藥后甲狀腺功能反跳。試驗前停服上述食物和藥物1-6周。第五十頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗參考值：各地區(qū)攝131I率的參考值差異較大，主要是水、土壤、空氣中的含碘量以及測量儀器和具體測量方法不同直接影響測量結(jié)果。我們的參考值：

3h6h24h5%-20%10%-30%15%-40%第五十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺核素檢查

甲狀腺吸131碘試驗臨床應(yīng)用價值：1、甲亢131I治療前，測定最高攝131I率和有效半減期，估算131I治療劑量。2、鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）所致的高甲狀腺激素血癥。分離現(xiàn)象3、非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別第五十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日CT和MRI甲狀腺及其與周圍組織器官的關(guān)系甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷甲狀腺癌時，了解病變的范圍、侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移等胸腔內(nèi)甲狀腺甲狀腺和非甲狀腺源性縱隔腫瘤眼眶CT、MRI：眼外肌腫大情況排除球后腫瘤第五十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日一、甲狀腺組織與功能

二、甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查

三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

四、甲狀腺機(jī)能減退內(nèi)容第五十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查五、診斷和鑒別診斷六、治療第五十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism,甲亢）。第五十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructivethyrotoxicosis)。該癥的甲狀腺本身功能并不亢進(jìn)。第五十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、HCG相關(guān)性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。第五十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長短、激素升高的程度和年齡等因素相關(guān)。癥狀：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、腹瀉、月經(jīng)少。周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無力。淡漠型甲亢。第五十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)體征：甲狀腺腫大心血管系統(tǒng)表現(xiàn)脛前粘液性水腫眼征單純性突眼浸潤性突眼第六十頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥實驗室檢查血清TSH和甲狀腺激素甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I試驗甲狀腺核素靜態(tài)顯像第六十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷和鑒別診斷Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床甲亢癥狀和體征②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數(shù)病例可無甲狀腺腫大③血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高④眼球突出和其它浸潤性眼征⑤脛前粘液性水腫⑥甲狀腺受體抗體（TRAb或TSAb）陽性以上標(biāo)準(zhǔn)，①②③為診斷必備條件，④⑤⑥為診斷輔助條件。第六十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷和鑒別診斷高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除有甲亢臨床表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺靜態(tài)顯像：有功能的結(jié)節(jié)為“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。鑒別診斷：破壞性甲狀腺毒癥(亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎）碘甲亢、外源性激素性甲亢使用雌激素或妊娠導(dǎo)致的TT3、TT4升高甲狀腺激素抵抗綜合征使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病和垂體病變均可引起TSH降低

Graves病合并橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎甲亢期第六十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療一般性治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、β受體阻滯劑抗甲狀腺藥物治療131碘治療甲狀腺次全切除手術(shù)第六十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療ATD、131I、手術(shù)三種甲亢治療方法各有利弊ATD治療可以保留甲狀腺功能，但療程長、治愈率低，復(fù)發(fā)率高；131I、甲狀腺次全切除通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，但甲減的發(fā)生率高。第六十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）甲巰咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）ATD治療Graves病的緩解率30-70%（平均50%）ATD適應(yīng)證：①病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人②年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者③131I、手術(shù)前準(zhǔn)備第六十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療治療方法MMI30-45mg/d日三、一次

PTU300-450mg/d日三次控制、減量、維持三階段總療程1-1.5年減量速度、維持劑量和總療程有個體差異，根據(jù)臨床實際掌握。近年來提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。第六十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療治療中監(jiān)測甲狀腺激素水平，但不能以TSH作為治療目標(biāo)(TSH變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周）阻斷-替代治療法（block-replaceregimens)在提高緩解率方面尚未得到循證醫(yī)學(xué)證實停藥時甲狀腺縮小及TSAb陰性者，緩解率高；相反緩解率低。復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥3-6個月內(nèi)。治療中有甲減或甲狀腺增大，可加用甲狀腺素第六十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療ATD的副作用：皮疹、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。

MMI的副作用是劑量依賴性的

PTU的副作用是非劑量依賴性的皮疹和瘙癢的發(fā)生率10%，抗組胺藥糾正。嚴(yán)重時停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。白細(xì)胞減少，一般不停藥，減少ATD劑量，加用升白藥。第六十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)<0.5×109/L)是ATD的嚴(yán)重并發(fā)癥。

MMI和PTU發(fā)生幾率相同，0.3%左右。多數(shù)發(fā)生在ATD最初治療的90天內(nèi)或再次用藥的1-2個月內(nèi)，也可發(fā)生在服藥的任何時間。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率高。定期檢查白細(xì)胞第七十頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療

出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛要立即檢查白細(xì)胞。中性粒細(xì)胞計數(shù)小于1.5×109/L，應(yīng)立即停藥

。PTU和MMI都可以引起本癥，兩者有交叉反應(yīng)。

一種藥物引起本癥，不能換另一藥物繼續(xù)治療。第七十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療中毒性肝病的發(fā)生率0.1%-0.2%

多發(fā)生在用藥后3周內(nèi)，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝穿可見片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá)25-30%。

PTU引起的中毒性肝病與PTU引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的鑒別。甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，基礎(chǔ)肝功能

MMI導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病，停藥后可完全恢復(fù)。第七十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療血管炎罕見PTU多于MMI抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）血管炎主要發(fā)生在亞洲人，與PTU有關(guān)。ANCA血管炎：中年女性多見急性腎功能異常、關(guān)節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血停藥多數(shù)可以恢復(fù)，少數(shù)激素、環(huán)磷酰胺、血透治療第七十三頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131碘治療60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法。①安全簡便、費用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%②不增加甲狀腺癌、白血病機(jī)率③不影響生育、遺傳④可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者⑤我國專家對年齡的適應(yīng)癥比較慎重第七十四頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報道英國對10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對ATD治療依從性差者，也用131I治療。第七十五頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131I治療適應(yīng)證：①25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上②ATD治療失敗或過敏③甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)④甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿病⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢第七十六頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131I治療相對適應(yīng)證：①青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害③浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用強(qiáng)的松。131I治療禁忌證妊娠和哺乳期婦女第七十七頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療131I治療甲亢的主要并發(fā)癥是甲減。甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療甲亢主要是權(quán)衡甲亢與甲減的利弊關(guān)系。發(fā)生甲減后，可用L-T4替代治療，使甲功恢復(fù)正常，病人可正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡婦女可以妊娠和分娩。知情同意問題第七十八頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療手術(shù)治愈率95%復(fù)發(fā)率0.6-9.8%適應(yīng)證：①中、重度甲亢長期藥物治療無效或不佳②停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢④對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫⑤疑似與甲狀腺癌并存⑥兒童甲亢ATD效果差⑦妊娠ATD不佳，中期可考慮手術(shù)第七十九頁，共九十二頁，2022年，8月28日一、甲狀腺組織與功能

二、甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查

三、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

四、甲狀腺機(jī)能減退內(nèi)容第八十頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征?；疾÷?%女性多于男性隨年齡增加患病率上升第八十一頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能減退癥分類根據(jù)病變發(fā)生的部位分類（1）原發(fā)性甲減95%

原因：自身免疫、手術(shù)、131I占90%

（2）中樞性甲減：下丘腦、垂體病變

TRH↓TSH↓

原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、產(chǎn)后大出血（3）甲狀腺激素抵抗綜合征原因：由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。第八十二頁，共九十二頁，2022年，8月28日甲狀腺功能減退癥分類根據(jù)病變的原因分類：藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減，垂體或下丘腦腫瘤術(shù)后甲減根據(jù)甲減的程度分類：臨床甲減亞臨床甲減第八十三頁，共九十二頁