常見癥狀評估發(fā)熱疼痛

常見癥狀評估發(fā)熱疼痛第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日癥狀：是個體患病后對生理功能異常的自身體驗和感覺，如發(fā)熱、疼痛、呼吸困難、咳嗽與咳痰、乏力食欲減退等。癥狀是健康史的重要組成部分，是反映病情的重要指標之一，也是提出護理診斷的一項重要依據。第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日學習目標掌握常見癥狀的護理評估要點。熟悉常見癥狀的護理診斷。能正確認識常見癥狀在建立準確的護理診斷中的作用。具有根據常見癥狀提出護理診斷的能力。第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第一節(jié)發(fā)熱第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日案例引導1、該患者出現(xiàn)的是何種熱型？2、該患者目前有哪些護理診斷？第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日知識整合（護基）1.呼吸(R)：成人16～20次/分，兒童30～40次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長而減少，逐漸到成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為1∶4。

2.體溫（T）腋下36--37°C

3.脈搏(P)嬰幼兒130～150次/分，兒童110～120次/分，正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分，新生兒可快至120～140次/分。

4.血壓(BP)理想血壓為120/80mmhg第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日發(fā)熱：又稱發(fā)燒。是各種原因引起的體溫調節(jié)中樞功能紊亂，導致體溫調定點上移，機體產熱增多、散熱減少而引起的調節(jié)性體溫升高。第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日正常人體溫狀況相對恒定不同部位會有差異腋下36~37℃平均36.5℃口腔36.3~37.2℃平均37℃直腸36.5~37.7℃平均37.5℃.年齡、性別、運動、飲食、藥物等內外因素會影響體溫變化，但不會超過1℃.第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

女性生理期體溫變化月經正常的情況下，女性排卵期是從下次月經第一天開始算，倒數(shù)14天為排卵日，排卵日的前5天和后4天加一起成為排卵期。第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日發(fā)熱病因與發(fā)病機制護理評估護理診斷第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日一、病因與發(fā)病機制（一）常見病因1、感染性發(fā)熱（主要）提問：哪一種病原體引起的發(fā)熱最為常見？2、非感染性發(fā)熱

免疫性疾病無菌性壞死物質吸收內分泌及代謝性疾病某些皮膚病自主神經功能紊亂體溫調節(jié)中樞功能失調第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）發(fā)病機制1、致熱源性發(fā)熱（最主要因素）外源性致熱源：微生物病原體及其產物等內源性致熱源：又稱白細胞致熱源，如白介素(IL-1)腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞的體溫調定點，使調定點(溫閾)上升，2、非致熱源性發(fā)熱第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日一、發(fā)熱外源性致熱源

內源性致熱源

體溫調節(jié)中樞溫閾上升

白細胞

代謝增加

肌肉運動

皮膚血管、豎毛肌收縮

產熱增多

散熱減少

發(fā)熱

（二）發(fā)病機制為什么會發(fā)熱？第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日二、護理評估（一）健康史評估詢問有無傳染病密切接觸史、飲食不潔史、手術史及相關疾病如免疫性疾病、甲亢、皮膚病病史等第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日1.發(fā)熱分度（口腔）

（二）身體狀況評估第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）身體狀況評估2.發(fā)熱過程

體溫上升期

高熱期

體溫下降期

第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日發(fā)熱對病人的影響

體溫每升高1℃，心率增加18次/分；食欲低下、惡心、嘔吐、便秘和腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。頭痛、頭暈、嗜睡、譫語和幻覺等神經系統(tǒng)癥狀。出汗是一種速效的散熱反應，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應注意補充水和電解質。第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日常見熱型

稽留熱

弛張熱

間歇熱

回歸熱

波狀熱

不規(guī)律則熱

3、熱型概念：將發(fā)熱病人的不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫數(shù)值點連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。（二）身體狀況評估第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日稽留熱稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內體溫波動不超過1℃。臨床意義：傷寒高熱期大葉性肺炎第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日弛張熱弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39℃以上，24小時內體溫波動超過2℃，但均在正常水平以上。臨床意義：敗血癥風濕熱化膿性炎癥重癥肺結核第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日間歇熱間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。臨床意義：瘧疾急性腎盂腎炎第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日不規(guī)則熱不規(guī)則熱：體溫變化無一定規(guī)律。臨床意義：結核癌性發(fā)熱風濕熱第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日補充：波狀熱波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。臨床意義：布魯菌病第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日補充：回歸熱回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義：回歸熱霍奇金病第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日不同的發(fā)熱性疾病各具有相應的熱型，根據熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：①由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染，或因解熱藥或糖皮質激素的應用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；②熱型也與個體反應的強弱有關，如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日（三）伴隨癥狀1、寒戰(zhàn)2、意識障礙3、肝、脾、淋巴結腫大4、皮膚、粘膜出血5、皮疹第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日三、護理診斷體溫過高與病原體感染有關；與體溫調節(jié)中樞障礙有關。體液不足與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關。營養(yǎng)失調低于機體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質攝入不足有關。口腔黏膜完整性受損與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關。潛在并發(fā)癥驚厥、意識障礙。第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)疼痛第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日疼痛概念：是人體正常的一種防御功能，是由于機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應。常伴有不愉快的情緒反應，強烈、持久的疼痛可導致生理功能紊亂，甚至引起休克。第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日按性質分類鈍痛銳痛跳痛壓榨樣痛牽拉樣痛按病程分類急性疼痛慢性疼痛按程度分類微痛輕痛甚痛劇痛疼痛分類第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

疼痛分類按發(fā)生組織器官和傳導途徑皮膚痛軀體痛內臟痛牽涉痛神經痛假性痛按部位分類

頭痛胸痛腹痛腰背痛關節(jié)肌肉痛第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日一、頭痛定義：是指額、頂、顳及枕部的疼痛，臨床可見于多種疾病，大多數(shù)無特異性，但反復發(fā)作或持續(xù)性頭痛可能是某些器質性疾病所致。第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日（一）病因與發(fā)病機制顱腦病變顱外病變全身性病變第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日1、顱內病變

（1）感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫.（2）血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形.（3）占位性病變：顱內腫瘤、寄生蟲病.（4）顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷后遺癥.（5）其他：偏頭痛、叢集性頭痛.第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日知識鏈接（了解）叢集性頭痛是所有頭痛中比較嚴重的一種，屬于血管性頭痛之一。因頭痛在一段時間內密集發(fā)作而得名。多見于青年人，20～40歲，男性發(fā)病率為女性的4～5倍，一般無家族史。發(fā)作時無先兆，頭痛固定于一側眼及眼眶周圍。發(fā)作多在晚間，初感一側眼及眼眶周圍脹感或壓迫感，數(shù)分鐘后迅速發(fā)展為劇烈脹痛或鉆痛，并向同側額顳部和頂枕部擴散，同時伴有疼痛側球結膜充血、流淚、流涕、出汗、眼瞼輕度水腫，少有嘔吐。第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日2、顱外病變（1）頭部鄰近器官病變：吞咽神經、枕神經炎及鼻咽癌侵犯三叉神經引起頭痛，中耳炎、鼻竇炎等疾病可擴散或反射到頭面部引起牽涉頭痛。（2）頸部疾病：頸椎病、頸后肌緊張綜合征等。（3）全身性疾?。杭毙愿腥?、心血管疾病、中毒性疾病等。第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估1、健康史評估詢問有無顱內感染、心腦血管病變、顱腦外傷史、中毒史及相關疾?。ㄈ缰卸?、頸椎病、高血壓等）病史。第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估2、身體狀況評估發(fā)病情況頭痛部位頭痛的程度與性質頭痛發(fā)作的時間加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日提問1、搏動性頭痛多見于：2、青光眼、鼻竇炎、屈光不正等引起的頭痛多為：3、哪些病因所引起的頭痛最為劇烈？血管性頭痛或神經官能癥淺表性頭痛三叉神經痛、偏頭痛、腦膜刺激征第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日4、頭痛常在清晨加劇見于：5、女性偏頭痛常與有關6、夜間頭痛常為：7、叢集性頭痛在什么體位時可緩解？直立顱內占位性頭痛月經周期叢集性頭痛第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估3、伴隨癥狀（1）發(fā)熱（2）劇烈嘔吐（3）腦膜刺激征（4）眩暈（5）視力障礙提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日知識鏈接（了解）腦膜刺激征是腦膜病變所引起的一系列癥狀,包括頸強直、Kernig征、Brudzinski征。屈腿伸膝試驗頸強直第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日護理評估要點（1）有無與頭痛有關的健康史（2）頭痛的特點（3）頭痛的全身反應（4）伴隨癥狀（5）頭痛對病人的影響第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（三）護理診斷1、疼痛與生物、物理、化學、心理等損害因素有關。2、恐懼與頭痛劇烈、擔心疾病預后有關。3、潛在并發(fā)癥休克第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日二、疼痛---胸痛第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日二、疼痛---胸痛（一）病因與發(fā)病機制1、常見病因（胸部疾病）（1）呼吸系統(tǒng)疾病

（2）心血管系統(tǒng)疾?。?）縱膈疾?。?）胸部組織炎癥（5）胸部器官腫瘤（6）心臟神經癥（7）其他胸部疾病第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日知識鏈接（了解）第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日2、發(fā)病機制

各種理化因素刺激肋間神經的感覺纖維和脊髓后根的傳人纖維，支配心臟、主動脈及胸部神經的感覺纖維，支配食管、氣管、支氣管的迷走神經纖維等均可引起胸痛。第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估1、健康史評估詢問有無呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)病變、有無縱膈疾病及胸部組織器官炎癥或腫瘤、有無外傷史。第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估2、身體狀況評估發(fā)病年齡青壯年多考慮結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；40歲以上注意心絞痛、心肌梗死及支氣管肺癌。胸痛的部位胸痛的程度與性質胸痛發(fā)作的時間胸痛的影響因素第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估提問1、心絞痛與急性心肌梗死的常位于：2、食管疾病、縱膈腫瘤的疼痛多位于3、胸部陣發(fā)性的灼痛或刺痛多見于4、伴有窒息感的多為休息或含服可緩解。胸骨后或心前區(qū)胸骨后肋間神經痛心絞痛，硝酸甘油第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估3、伴隨癥狀咳嗽咯血吞咽困難呼吸困難提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日護理評估要點健康史疼痛部位、性質、程度及持續(xù)時間誘發(fā)、加重或緩解因素伴隨癥狀和體征胸痛對病人的影響第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（三）護理診斷疼痛與各種理化因素刺激胸部神經有關恐懼與劇烈疼痛、擔心疾病預后有關氣體交換受損與胸部病變引起的呼吸困難有關潛在并發(fā)癥心源性休克、心律失常第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日三、疼痛--腹痛腹痛是一種臨床常見癥狀。大多數(shù)由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起腹痛。臨床一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛。第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日（一）病因與發(fā)病機制1、常見病因：（1）腹內臟器炎癥（2）腹內空腔臟器梗阻（3）腹內臟器扭轉或破裂（4）急性胃十二指腸潰瘍穿孔（5）腹腔占位性病變或惡變（6）胸腔疾病引起的腹部牽涉性痛（7）中毒與代謝障礙引起的腹痛第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日2、發(fā)病機制（1）內臟痛腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓（2）軀體痛來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳入脊神經根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。（3）牽涉痛也稱感應痛腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表。第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估1、健康史評估詢問有無腹腔臟器病變如胰腺炎、腸梗阻等，有無胸腔疾病如肺炎、心肌梗死等或中毒史等。第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估2、身體狀況評估（1）腹痛的部位（2）腹痛的性質、程度（3）腹痛的誘發(fā)因素（4）腹痛的發(fā)作時間（5）腹痛與體位的關系第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估提問1、第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估2、膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)是：3、板狀腹常見于：4、胃十二指腸潰瘍所致腹痛的特點：5、急性胰腺炎患者什么體位可使疼痛減輕或緩解？陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛急性彌漫型腹膜炎周期性、節(jié)律性左側臥位第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日護理評估要點有無相關健康史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系腹痛起病情況腹痛的部位腹痛的性質和程度腹痛的時間腹痛的伴隨癥狀腹痛對病人的影響第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）護理評估3、伴隨癥狀（1）寒戰(zhàn)、高熱（2）黃疸（3）休克（4）血尿（5）嘔吐、腹瀉提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？第六十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日（三）護理診斷急性疼痛/慢性疼痛與腹痛有關?？謶峙c擔心疾病的預后有關。焦慮與慢性腹痛病人病程長，反復接受各種檢查，療效不夠顯著有關?；顒訜o耐力與急性腹痛影響病人日?；顒佑嘘P。潛在并發(fā)癥：休克。第七十頁，共七十五頁，2022年，8月28日1.內臟痛的特點為（）A.雙重痛覺B.定位明確C.疼痛的同時常在體表某部位也發(fā)生痛感D.劇烈而短暫E.以上均正確C單項選擇題

第七十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日2.急性胃炎腹痛部位在（）

A.右上腹B.左上腹C.上腹部D.右下腹E.下腹部3.以下哪不是急性腹痛的病因（）

A.急性胃炎