干細胞治療糖尿病足與糖尿病的手術(shù)治療

干細胞治療糖尿病足與糖尿病的手術(shù)治療第一頁，共六十九頁，2022年，8月28日糖尿病足又稱為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，發(fā)病機制為糖尿病下肢大血管、小血管和微血管病變末梢神經(jīng)病變機械性足部外傷合并感染第二頁，共六十九頁，2022年，8月28日糖尿病足診斷依據(jù)符合糖尿病診斷標準肢體冷感患肢靜息痛有間歇性跛行患足有胼胝、破潰、潰瘍，嚴重者累及骨組織存在足部或下肢感覺，包括溫度覺、痛覺和震顫覺的異常，和神經(jīng)傳導速度的異常足背動脈搏動減弱，踝肱比ABI小于1，超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)血管硬化，且常伴有狹窄經(jīng)皮氧分壓測定，足背部經(jīng)皮氧分壓小于4Kpa核磁共振血管造影、選擇性血管造影顯示動脈血管狹窄X線片觀察有無骨組織感染、骨髓炎第三頁，共六十九頁，2022年，8月28日Wagner分級0級無潰瘍；1級潰瘍局限于皮膚；2級潰瘍深達筋膜；3級潰瘍累骨質(zhì)，可伴有骨髓炎；4級出現(xiàn)干性或濕性壞疽，可伴有蜂窩組織炎；5級組織廣泛壞死。第四頁，共六十九頁，2022年，8月28日糖尿病足的治療手段包括藥物治療、介入治療和干細胞治療。藥物治療選擇包括擴血管、抗凝藥和營養(yǎng)神經(jīng)等，但是療效有限。介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法。但目前仍存在術(shù)后再狹窄的問題，且因為糖尿病本身的原因，其術(shù)后再狹窄的概率較非糖尿病患者高，同時小動脈和微循環(huán)病變無法用導管、導絲解決，且腎功能不全的患者慎用，從而限制了臨床應(yīng)用。第五頁，共六十九頁，2022年，8月28日干細胞移植治療糖尿病足技術(shù)日本首先成功應(yīng)用自體骨髓單個核細胞治療下肢缺血性疾病國內(nèi)外相繼開展干細胞移植治療糖尿病足，國內(nèi)有數(shù)百家醫(yī)院開展這項工作。技術(shù)成熟，療效肯定將分離出的干細胞移植到糖尿病足患者的缺血肢體。臍帶血干細胞移植能供給血管新生因子、造血干細胞和細胞因子，以促進新生血管、側(cè)枝循環(huán)的形成第六頁，共六十九頁，2022年，8月28日干細胞的概念干細胞是能夠長期存活，具有不斷的自我繁殖能力和多向化潛能，幾乎存在于所有組織中的原始細胞。從功能上理解更重要：干細胞不論在體內(nèi)還是體外培養(yǎng)都能表現(xiàn)為長期存活，不斷地自我繁殖。在一定的微環(huán)境下可以誘導分化為所需要的組織細胞，有很強的可塑性。第七頁，共六十九頁，2022年，8月28日干細胞的分類按其分化潛能的大小分類①第一類是全能干細胞②第二類是多能干細胞③第三類是單能干細胞按其來源分類①胚胎干細胞②成體干細胞③誘導多能干細胞第八頁，共六十九頁，2022年，8月28日胚胎干細胞、誘導多能干細胞、成體干細胞

比較胚胎干細胞誘導多能干細胞成體干細胞來源胚胎32-64個細胞團成體細胞骨髓、臍帶、胎盤細胞的預(yù)先處理培養(yǎng)、擴增誘導反祖，培養(yǎng)擴增分離、純化技術(shù)普及的困擾只能掌握在少數(shù)科學家手里只能掌握在少數(shù)科學家手里容易掌握，易普及出路工業(yè)化建立專業(yè)的治療中心醫(yī)生都能掌握爭議核心倫理問題癌變問題安全性第九頁，共六十九頁，2022年，8月28日成體干細胞的生物學特性

--為什么能治病干細胞長期存活不斷地自我繁殖的特性：干細胞不論在體內(nèi)還是體外培養(yǎng)都能表現(xiàn)為長期存活，不斷地自我繁殖。只有長期存活，才能用于臨床治療。第十頁，共六十九頁，2022年，8月28日成體干細胞的生物學特性

--為什么能治病可塑性：成體干細胞的可以跨系跨胚層分化為所有的組織細胞類型的特性。這是成體干細胞能夠治療各種細胞損傷性疾病的理論基礎(chǔ)。第十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日成體干細胞的生物學特性

--為什么能治病成體干細胞具有多相分化潛能，而且成體干細胞的轉(zhuǎn)分化常發(fā)生在病理情況下，干細胞是向病理部位遷移，成為病理部位的前體細胞，并分化為終末成熟細胞干細胞可以作為細胞治療理想的選擇，關(guān)鍵在于“干細胞向病理部位遷移”，稱為化學趨向性第十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日干細胞治療的途徑血管介入治療病變部位直接注射靜脈輸入治療體腔輸入治療（如：中央腦室，蛛網(wǎng)膜下腔注射）第十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日血管介入治療第十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日病變部位直接注射第十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日靜脈輸入治療第十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日體腔輸入治療第十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日糖尿病足干細胞移植方式主要有以下三種：第一種為缺血肢體局部肌肉內(nèi)多點注射第二種為缺血肢體動脈腔內(nèi)注射第三種為前2種方法同時移植或者先后進行第十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日糖尿病足干細胞移植治療適應(yīng)癥有糖尿病史，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部疼痛，尤其是靜息痛或間歇性跛行，經(jīng)相關(guān)檢查確診，除外其他病因，均為適應(yīng)癥無嚴重的局部和全身的感染患者知情且同意無嚴重的其他組織器官合并癥無干細胞移植治療的禁忌癥：如高度過敏體質(zhì)；休克、全身衰竭等垂危情況；惡性腫瘤晚期；凝血功能障礙性疾病，如血友病等第十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日移植術(shù)前準備實驗室檢查完備：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂、免疫十項、凝血功能等測定經(jīng)皮氧分壓、踝肱比核磁共振血管造影心電圖局部或全身感染的患者，應(yīng)抗感染治療直至感染完全好轉(zhuǎn)徹底清理有壞死變性的組織第二十頁，共六十九頁，2022年，8月28日臍帶間充質(zhì)干細胞由我院生物醫(yī)療研究中心提供間充質(zhì)干細胞：來源于中胚層的具有高度自我更新和多向分化潛能的成體干細胞臍帶間充質(zhì)干細胞取材方便，易于收集、保存，免疫原性低，分化能力強，是細胞治療的理想靶細胞副作用：尚未發(fā)現(xiàn)重大副作用或不良反應(yīng)：個別出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、皮膚瘙癢、心動過速、低熱，多有自限性第二十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日移植手術(shù)操作過程

--病變部位直接注射硬膜外麻醉或者腰麻將被移植肢體，由近端致遠端，用碘伏消毒三遍，用雙氧水沖洗有潰瘍的肢體部分三遍，鋪無菌巾，并用無菌巾包裹有潰瘍的肢體部分將干細胞懸液多點注射到病變下肢，注意每點注射，各點間距約3cm×3cm，肌肉組織豐富的部位可以分層注射第二十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日我院開展情況自2011年底該項技術(shù)在我院開展以來，我科已成功完成糖尿病足干細胞移植共計4例，療效顯著。第二十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日病例患者，男，64歲，有高血壓病史3年，否認其他慢性病史。自三月前出現(xiàn)左足第三足趾皮膚青紫、麻木且伴有疼痛入院，經(jīng)相關(guān)檢查后確診為“2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病大血管病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高血壓病”。經(jīng)控制血糖、血壓、擴管、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，血糖及血壓控制尚可，但足趾疼痛不能緩解，每日需注射鎮(zhèn)痛藥物，且肢端皮膚青紫進一步加重，逐漸出現(xiàn)足趾軟組織潰爛、壞死。第二十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日

2011年12月7日

進行臍血干細胞局部移植治療

2011年12月10日

進行臍血干細胞靜脈移植治療

第二十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、心慌、惡心等不良反應(yīng)術(shù)后患者足趾疼痛明顯緩解，皮膚及軟組織破潰處逐漸愈合，左側(cè)足背軟組織紅腫消退，下肢皮膚青紫明顯改善，發(fā)涼及麻木感減輕第二十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日術(shù)后一周第三十頁，共六十九頁，2022年，8月28日術(shù)后十天第三十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日手術(shù)后半年復(fù)診第三十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日第三十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日第三十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日第三十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日小結(jié)干細胞移植技術(shù)為糖尿病足患者提供了改善缺血、緩解癥狀、避免截肢、改善生活質(zhì)量的機會。參考眾多文獻資料，結(jié)合實際經(jīng)驗，臍血干細胞移植治療技術(shù)相對較安全。但總體觀察時間尚短，需要繼續(xù)密切關(guān)注其療效及安全性。第三十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日手術(shù)治療2型糖尿病第三十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日上世紀50年代，減肥手術(shù)開始用于治療肥胖癥。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后肥胖癥患者的體重減輕，同時伴隨的糖尿病也獲得改善。第三十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日歷史溯源1995年P(guān)ories

608例胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）肥胖癥其中

146例2型糖尿病83%152例糖耐量異常98.7%

術(shù)后血糖血清胰島素糖化血紅蛋白均恢復(fù)正常隨訪14年，上述指標長期正常第三十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日歷史溯源1998年Scopinano2241例膽胰分流術(shù)（BPD）肥胖癥

140例2型糖尿病術(shù)后均不需服用降糖藥物血糖和胰島素水平恢復(fù)正常第四十頁，共六十九頁，2022年，8月28日歷史溯源2004年Cummings3568例胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（肥胖癥）

2型糖尿病完全緩解率：82%～98%

糖耐量減低者完全緩解率：100%第四十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日國內(nèi)文獻報道第四十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日國內(nèi)文獻報道第四十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日

常規(guī)治療手術(shù)治療第四十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）胃袖套式切除，距回盲部250cm切斷回腸，遠端回腸與殘胃吻合，近端回腸與距回盲瓣100cm回腸作端側(cè)吻合。第四十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日胃旁路術(shù)（GBP）游離胃大彎和胃小彎，沿小彎側(cè)賁門下6cm垂直至大彎側(cè)的聯(lián)線橫行閉合胃體部，近側(cè)胃腔容積約為原胃的30%，按照BMI和HOMA-IR計算轉(zhuǎn)流腸攀的長度，在一定部位離斷空腸，遠端空腸與近側(cè)胃腔吻合，近端空腸與遠段小腸吻合，重建消化道。第四十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日胃捆扎用索帶捆扎胃底接近賁門處，將胃分隔為近端胃小囊和遠端胃，胃小囊成為有效進食容積，帶內(nèi)置硅膠內(nèi)囊，并與埋入皮下的調(diào)節(jié)泵連接，通過調(diào)節(jié)泵的抽水/注水調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑，從而實現(xiàn)對輸出口大小的調(diào)節(jié)。第四十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日三種術(shù)式比較第四十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日胃旁路術(shù)(GBP)

第四十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日GBP手術(shù)演變上世紀60年代的傳統(tǒng)術(shù)式：橫斷胃體，殘胃保留較少，殘胃—空腸吻合口較大，可達12cm上世紀70年代初期的限制性胃容積術(shù)式：采用吻合器將胃分成遠近兩部分而不切斷胃上世紀80年代后期的小腸功能限制術(shù)式：研究Y型小腸腸袢長短對腸道吸收功能的影響機制第五十頁，共六十九頁，2022年，8月28日GBP手術(shù)演變上世紀90年代微創(chuàng)外科術(shù)式：1994年，Wittgrove等實施了第一例腹腔鏡Roux-en-Y胃腸旁路術(shù)(LRYGBP)，殘胃完全與胃遠端分離，殘胃容積限制在15-20ml，圓形吻合器行結(jié)腸后近端胃—空腸側(cè)側(cè)吻合。LRYGBP的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且安全有效，目前在美國被認為是減肥手術(shù)的“標準術(shù)式”。第五十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日代謝手術(shù)治療適應(yīng)癥BMI≥35kg/m2T2DM亞裔人群BMI30~35kg/m2且有T2DM，生活方式和藥物難以控制血糖或合并癥BMI28~29.9kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有中心性肥胖且符合2條代謝綜合征標準第五十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日代謝手術(shù)治療禁忌癥明確診斷的1型糖尿病患者胰島功能已基本喪失的2型糖尿病BMI＜28kg/m2且藥物能滿意控制血糖的患者第五十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日手術(shù)并發(fā)癥近期并發(fā)癥：吻合口瘺、出血、梗阻等遠期并發(fā)癥：營養(yǎng)不良或缺乏、慢性貧血第五十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日作用機制與體重減輕無關(guān)：意大利熱那亞大學醫(yī)學院Scopinaro等的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后10天內(nèi)，血糖即可恢復(fù)到正常水平，此時尚未發(fā)生體重減輕。術(shù)后1個月，雖然BMI仍然超出正常標準80％，血糖已經(jīng)恢復(fù)正常。國內(nèi)武警總醫(yī)院的臨床研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1個月，體重減輕的效果尚不明顯時，糖耐量已經(jīng)明顯改善。第五十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日作用機制術(shù)后進食減少不是其主要機制從臨床研究的角度，限制攝食量作用最強的減肥手術(shù)不是GBP手術(shù)，而是AGB，但是AGB對T2DM治療的有效率(40％～47％)明顯低于GBP手術(shù)(83％)。動物實驗研究的角度，紐約西奈山醫(yī)院微創(chuàng)外科中心RubinoFrancesco研究小組采用GK大鼠(T2DM動物模型)實施保留全胃的轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后葡萄糖耐量明顯改善。第五十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日作用機制后腸學說(hindguthypothesis)：食物刺激誘導腸源性內(nèi)分泌激素合成和（或）分泌增加，如GLP-1，通過腸-胰島軸調(diào)控胰島內(nèi)分泌功能，增加胰島素的合成和（或）釋放，減少胰島細胞凋亡，改善外周組織對胰島素敏感性。前腸學說(foreguthypothesis)：即營養(yǎng)物質(zhì)避開對胃十二指腸的刺激，減少“胰島素抵抗因子”等物質(zhì)的釋放。第五十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日第五十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日

國內(nèi)外的研究證明GBP手術(shù)是一種有效治療2型糖尿病的新方法，其治療機制尚待進一步深入研究，相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，將為2型糖尿病的治療開辟一個嶄新的領(lǐng)