干細(xì)胞治療糖尿病足與糖尿病的手術(shù)治療

干細(xì)胞治療糖尿病足與糖尿病的手術(shù)治療第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病足又稱(chēng)為糖尿病肢端壞疽，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，發(fā)病機(jī)制為糖尿病下肢大血管、小血管和微血管病變末梢神經(jīng)病變機(jī)械性足部外傷合并感染第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病足診斷依據(jù)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)肢體冷感患肢靜息痛有間歇性跛行患足有胼胝、破潰、潰瘍，嚴(yán)重者累及骨組織存在足部或下肢感覺(jué)，包括溫度覺(jué)、痛覺(jué)和震顫覺(jué)的異常，和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的異常足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，踝肱比ABI小于1，超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)血管硬化，且常伴有狹窄經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，足背部經(jīng)皮氧分壓小于4Kpa核磁共振血管造影、選擇性血管造影顯示動(dòng)脈血管狹窄X線(xiàn)片觀察有無(wú)骨組織感染、骨髓炎第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日Wagner分級(jí)0級(jí)無(wú)潰瘍；1級(jí)潰瘍局限于皮膚；2級(jí)潰瘍深達(dá)筋膜；3級(jí)潰瘍累骨質(zhì)，可伴有骨髓炎；4級(jí)出現(xiàn)干性或濕性壞疽，可伴有蜂窩組織炎；5級(jí)組織廣泛壞死。第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病足的治療手段包括藥物治療、介入治療和干細(xì)胞治療。藥物治療選擇包括擴(kuò)血管、抗凝藥和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，但是療效有限。介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法。但目前仍存在術(shù)后再狹窄的問(wèn)題，且因?yàn)樘悄虿”旧淼脑颍湫g(shù)后再狹窄的概率較非糖尿病患者高，同時(shí)小動(dòng)脈和微循環(huán)病變無(wú)法用導(dǎo)管、導(dǎo)絲解決，且腎功能不全的患者慎用，從而限制了臨床應(yīng)用。第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日干細(xì)胞移植治療糖尿病足技術(shù)日本首先成功應(yīng)用自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞治療下肢缺血性疾病國(guó)內(nèi)外相繼開(kāi)展干細(xì)胞移植治療糖尿病足，國(guó)內(nèi)有數(shù)百家醫(yī)院開(kāi)展這項(xiàng)工作。技術(shù)成熟，療效肯定將分離出的干細(xì)胞移植到糖尿病足患者的缺血肢體。臍帶血干細(xì)胞移植能供給血管新生因子、造血干細(xì)胞和細(xì)胞因子，以促進(jìn)新生血管、側(cè)枝循環(huán)的形成第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日干細(xì)胞的概念干細(xì)胞是能夠長(zhǎng)期存活，具有不斷的自我繁殖能力和多向化潛能，幾乎存在于所有組織中的原始細(xì)胞。從功能上理解更重要：干細(xì)胞不論在體內(nèi)還是體外培養(yǎng)都能表現(xiàn)為長(zhǎng)期存活，不斷地自我繁殖。在一定的微環(huán)境下可以誘導(dǎo)分化為所需要的組織細(xì)胞，有很強(qiáng)的可塑性。第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日干細(xì)胞的分類(lèi)按其分化潛能的大小分類(lèi)①第一類(lèi)是全能干細(xì)胞②第二類(lèi)是多能干細(xì)胞③第三類(lèi)是單能干細(xì)胞按其來(lái)源分類(lèi)①胚胎干細(xì)胞②成體干細(xì)胞③誘導(dǎo)多能干細(xì)胞第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日胚胎干細(xì)胞、誘導(dǎo)多能干細(xì)胞、成體干細(xì)胞

比較胚胎干細(xì)胞誘導(dǎo)多能干細(xì)胞成體干細(xì)胞來(lái)源胚胎32-64個(gè)細(xì)胞團(tuán)成體細(xì)胞骨髓、臍帶、胎盤(pán)細(xì)胞的預(yù)先處理培養(yǎng)、擴(kuò)增誘導(dǎo)反祖，培養(yǎng)擴(kuò)增分離、純化技術(shù)普及的困擾只能掌握在少數(shù)科學(xué)家手里只能掌握在少數(shù)科學(xué)家手里容易掌握，易普及出路工業(yè)化建立專(zhuān)業(yè)的治療中心醫(yī)生都能掌握爭(zhēng)議核心倫理問(wèn)題癌變問(wèn)題安全性第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日成體干細(xì)胞的生物學(xué)特性

--為什么能治病干細(xì)胞長(zhǎng)期存活不斷地自我繁殖的特性：干細(xì)胞不論在體內(nèi)還是體外培養(yǎng)都能表現(xiàn)為長(zhǎng)期存活，不斷地自我繁殖。只有長(zhǎng)期存活，才能用于臨床治療。第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日成體干細(xì)胞的生物學(xué)特性

--為什么能治病可塑性：成體干細(xì)胞的可以跨系跨胚層分化為所有的組織細(xì)胞類(lèi)型的特性。這是成體干細(xì)胞能夠治療各種細(xì)胞損傷性疾病的理論基礎(chǔ)。第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日成體干細(xì)胞的生物學(xué)特性

--為什么能治病成體干細(xì)胞具有多相分化潛能，而且成體干細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化常發(fā)生在病理情況下，干細(xì)胞是向病理部位遷移，成為病理部位的前體細(xì)胞，并分化為終末成熟細(xì)胞干細(xì)胞可以作為細(xì)胞治療理想的選擇，關(guān)鍵在于“干細(xì)胞向病理部位遷移”，稱(chēng)為化學(xué)趨向性第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日干細(xì)胞治療的途徑血管介入治療病變部位直接注射靜脈輸入治療體腔輸入治療（如：中央腦室，蛛網(wǎng)膜下腔注射）第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日血管介入治療第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日病變部位直接注射第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日靜脈輸入治療第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日體腔輸入治療第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病足干細(xì)胞移植方式主要有以下三種：第一種為缺血肢體局部肌肉內(nèi)多點(diǎn)注射第二種為缺血肢體動(dòng)脈腔內(nèi)注射第三種為前2種方法同時(shí)移植或者先后進(jìn)行第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病足干細(xì)胞移植治療適應(yīng)癥有糖尿病史，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)足部疼痛，尤其是靜息痛或間歇性跛行，經(jīng)相關(guān)檢查確診，除外其他病因，均為適應(yīng)癥無(wú)嚴(yán)重的局部和全身的感染患者知情且同意無(wú)嚴(yán)重的其他組織器官合并癥無(wú)干細(xì)胞移植治療的禁忌癥：如高度過(guò)敏體質(zhì)；休克、全身衰竭等垂危情況；惡性腫瘤晚期；凝血功能障礙性疾病，如血友病等第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日移植術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室檢查完備：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂、免疫十項(xiàng)、凝血功能等測(cè)定經(jīng)皮氧分壓、踝肱比核磁共振血管造影心電圖局部或全身感染的患者，應(yīng)抗感染治療直至感染完全好轉(zhuǎn)徹底清理有壞死變性的組織第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞由我院生物醫(yī)療研究中心提供間充質(zhì)干細(xì)胞：來(lái)源于中胚層的具有高度自我更新和多向分化潛能的成體干細(xì)胞臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞取材方便，易于收集、保存，免疫原性低，分化能力強(qiáng)，是細(xì)胞治療的理想靶細(xì)胞副作用：尚未發(fā)現(xiàn)重大副作用或不良反應(yīng)：個(gè)別出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)速、低熱，多有自限性第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日移植手術(shù)操作過(guò)程

--病變部位直接注射硬膜外麻醉或者腰麻將被移植肢體，由近端致遠(yuǎn)端，用碘伏消毒三遍，用雙氧水沖洗有潰瘍的肢體部分三遍，鋪無(wú)菌巾，并用無(wú)菌巾包裹有潰瘍的肢體部分將干細(xì)胞懸液多點(diǎn)注射到病變下肢，注意每點(diǎn)注射，各點(diǎn)間距約3cm×3cm，肌肉組織豐富的部位可以分層注射第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日我院開(kāi)展情況自2011年底該項(xiàng)技術(shù)在我院開(kāi)展以來(lái)，我科已成功完成糖尿病足干細(xì)胞移植共計(jì)4例，療效顯著。第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日病例患者，男，64歲，有高血壓病史3年，否認(rèn)其他慢性病史。自三月前出現(xiàn)左足第三足趾皮膚青紫、麻木且伴有疼痛入院，經(jīng)相關(guān)檢查后確診為“2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病大血管病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高血壓病”。經(jīng)控制血糖、血壓、擴(kuò)管、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，血糖及血壓控制尚可，但足趾疼痛不能緩解，每日需注射鎮(zhèn)痛藥物，且肢端皮膚青紫進(jìn)一步加重，逐漸出現(xiàn)足趾軟組織潰爛、壞死。第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

2011年12月7日

進(jìn)行臍血干細(xì)胞局部移植治療

2011年12月10日

進(jìn)行臍血干細(xì)胞靜脈移植治療

第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、心慌、惡心等不良反應(yīng)術(shù)后患者足趾疼痛明顯緩解，皮膚及軟組織破潰處逐漸愈合，左側(cè)足背軟組織紅腫消退，下肢皮膚青紫明顯改善，發(fā)涼及麻木感減輕第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后一周第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后十天第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)后半年復(fù)診第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日小結(jié)干細(xì)胞移植技術(shù)為糖尿病足患者提供了改善缺血、緩解癥狀、避免截肢、改善生活質(zhì)量的機(jī)會(huì)。參考眾多文獻(xiàn)資料，結(jié)合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，臍血干細(xì)胞移植治療技術(shù)相對(duì)較安全。但總體觀察時(shí)間尚短，需要繼續(xù)密切關(guān)注其療效及安全性。第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)治療2型糖尿病第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日上世紀(jì)50年代，減肥手術(shù)開(kāi)始用于治療肥胖癥。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)后肥胖癥患者的體重減輕，同時(shí)伴隨的糖尿病也獲得改善。第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日歷史溯源1995年P(guān)ories

608例胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）肥胖癥其中

146例2型糖尿病83%152例糖耐量異常98.7%

術(shù)后血糖血清胰島素糖化血紅蛋白均恢復(fù)正常隨訪(fǎng)14年，上述指標(biāo)長(zhǎng)期正常第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日歷史溯源1998年Scopinano2241例膽胰分流術(shù)（BPD）肥胖癥

140例2型糖尿病術(shù)后均不需服用降糖藥物血糖和胰島素水平恢復(fù)正常第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日歷史溯源2004年Cummings3568例胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（肥胖癥）

2型糖尿病完全緩解率：82%～98%

糖耐量減低者完全緩解率：100%第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

常規(guī)治療手術(shù)治療第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD）胃袖套式切除，距回盲部250cm切斷回腸，遠(yuǎn)端回腸與殘胃吻合，近端回腸與距回盲瓣100cm回腸作端側(cè)吻合。第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日胃旁路術(shù)（GBP）游離胃大彎和胃小彎，沿小彎側(cè)賁門(mén)下6cm垂直至大彎側(cè)的聯(lián)線(xiàn)橫行閉合胃體部，近側(cè)胃腔容積約為原胃的30%，按照BMI和HOMA-IR計(jì)算轉(zhuǎn)流腸攀的長(zhǎng)度，在一定部位離斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與近側(cè)胃腔吻合，近端空腸與遠(yuǎn)段小腸吻合，重建消化道。第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日胃捆扎用索帶捆扎胃底接近賁門(mén)處，將胃分隔為近端胃小囊和遠(yuǎn)端胃，胃小囊成為有效進(jìn)食容積，帶內(nèi)置硅膠內(nèi)囊，并與埋入皮下的調(diào)節(jié)泵連接，通過(guò)調(diào)節(jié)泵的抽水/注水調(diào)節(jié)內(nèi)囊的口徑，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)輸出口大小的調(diào)節(jié)。第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日三種術(shù)式比較第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日胃旁路術(shù)(GBP)

第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日GBP手術(shù)演變上世紀(jì)60年代的傳統(tǒng)術(shù)式：橫斷胃體，殘胃保留較少，殘胃—空腸吻合口較大，可達(dá)12cm上世紀(jì)70年代初期的限制性胃容積術(shù)式：采用吻合器將胃分成遠(yuǎn)近兩部分而不切斷胃上世紀(jì)80年代后期的小腸功能限制術(shù)式：研究Y型小腸腸袢長(zhǎng)短對(duì)腸道吸收功能的影響機(jī)制第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日GBP手術(shù)演變上世紀(jì)90年代微創(chuàng)外科術(shù)式：1994年，Wittgrove等實(shí)施了第一例腹腔鏡Roux-en-Y胃腸旁路術(shù)(LRYGBP)，殘胃完全與胃遠(yuǎn)端分離，殘胃容積限制在15-20ml，圓形吻合器行結(jié)腸后近端胃—空腸側(cè)側(cè)吻合。LRYGBP的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且安全有效，目前在美國(guó)被認(rèn)為是減肥手術(shù)的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”。第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日代謝手術(shù)治療適應(yīng)癥BMI≥35kg/m2T2DM亞裔人群BMI30~35kg/m2且有T2DM，生活方式和藥物難以控制血糖或合并癥BMI28~29.9kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有中心性肥胖且符合2條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日代謝手術(shù)治療禁忌癥明確診斷的1型糖尿病患者胰島功能已基本喪失的2型糖尿病BMI＜28kg/m2且藥物能滿(mǎn)意控制血糖的患者第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)并發(fā)癥近期并發(fā)癥：吻合口瘺、出血、梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良或缺乏、慢性貧血第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日作用機(jī)制與體重減輕無(wú)關(guān)：意大利熱那亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院Scopinaro等的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后10天內(nèi)，血糖即可恢復(fù)到正常水平，此時(shí)尚未發(fā)生體重減輕。術(shù)后1個(gè)月，雖然BMI仍然超出正常標(biāo)準(zhǔn)80％，血糖已經(jīng)恢復(fù)正常。國(guó)內(nèi)武警總醫(yī)院的臨床研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1個(gè)月，體重減輕的效果尚不明顯時(shí)，糖耐量已經(jīng)明顯改善。第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日作用機(jī)制術(shù)后進(jìn)食減少不是其主要機(jī)制從臨床研究的角度，限制攝食量作用最強(qiáng)的減肥手術(shù)不是GBP手術(shù)，而是AGB，但是AGB對(duì)T2DM治療的有效率(40％～47％)明顯低于GBP手術(shù)(83％)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的角度，紐約西奈山醫(yī)院微創(chuàng)外科中心RubinoFrancesco研究小組采用GK大鼠(T2DM動(dòng)物模型)實(shí)施保留全胃的轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后葡萄糖耐量明顯改善。第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日作用機(jī)制后腸學(xué)說(shuō)(hindguthypothesis)：食物刺激誘導(dǎo)腸源性?xún)?nèi)分泌激素合成和（或）分泌增加，如GLP-1，通過(guò)腸-胰島軸調(diào)控胰島內(nèi)分泌功能，增加胰島素的合成和（或）釋放，減少胰島細(xì)胞凋亡，改善外周組織對(duì)胰島素敏感性。前腸學(xué)說(shuō)(foreguthypothesis)：即營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)避開(kāi)對(duì)胃十二指腸的刺激，減少“胰島素抵抗因子”等物質(zhì)的釋放。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

國(guó)內(nèi)外的研究證明GBP手術(shù)是一種有效治療2型糖尿病的新方法，其治療機(jī)制尚待進(jìn)一步深入研究，相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，將為2型糖尿病的治療開(kāi)辟一個(gè)嶄新的領(lǐng)