急性心力衰竭

急性心力衰竭心臟血流圖

急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足或急性淤血綜合征。定義急性心力衰竭

急性左心衰最常見，發(fā)病迅速，以急性肺水腫、心源性休克、心跳驟停為主要臨床表現(xiàn)。為此節(jié)所講主要內(nèi)容急性右心衰常繼發(fā)于急性大面積肺栓塞或急性右心室心肌梗死目錄發(fā)病機制實驗室輔助檢查病因臨床表現(xiàn)治療原則護理措施

病因急性左心衰急性心肌嚴重損害前負荷過重后負荷過重惡性心律失常

心室充盈受限急性心肌嚴重損害急性心肌梗死心肌病急性心肌炎后負荷過重急進性惡性高血壓嚴重心臟瓣膜狹窄心房粘液瘤二尖瓣反流前負荷過重輸液過多、過快室間隔穿孔、腱索斷裂瓣膜關閉不全有分流的先天性心臟病心室充盈受限急性心臟壓塞限制性心臟病縮窄性心包炎心臟喪失有效射血功能房顫伴快速心室率室上性心動過速室性心動過速室顫妊娠分娩輸液過速過量輸血貧血出血情緒激動勞累水電失調(diào)電解質(zhì)紊亂心律失常栓塞感染誘因1234左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙肺循環(huán)壓力驟然升高臨床上最常見的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫或心源性休克急性肺水腫心源休克性

引起導致重者分類左心衰呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕羅音心臟增大、舒張期奔馬律右心衰消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝靜脈返流征陽性肝大、肝功能損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴大急性肺水腫的臨床表現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難

入睡后突然出現(xiàn)胸悶、氣急，被迫突然坐起。重者可肺部出現(xiàn)哮鳴音，叫“心源性哮喘”，大多于端坐休息后可緩解發(fā)生機制1.平臥使肺血流量增加；2.腹腔臟器推動膈肌上抬，壓迫心臟；3.夜間迷走神經(jīng)張力增加等。急性左心衰的病理生理過程血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)肺毛細血管壓力隨之增高，超過血管內(nèi)的膠體滲透壓心排血量急驟降低、肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓快速升高急性肺水腫急性肺水腫臨床表現(xiàn)

突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸，煩躁不安。大汗淋漓及皮膚濕冷頻繁咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰呼吸頻率常達每分鐘30~40次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音。一二三二心排血量降低的臨床表現(xiàn)早期因為交感神經(jīng)興奮，血壓可升高隨病情進展，出現(xiàn)血壓降低、休克周圍末梢循環(huán)差、皮膚濕冷尿少煩躁不安、意識模糊房顫治療目的包括：（1）恢復竇性心律：是房顫治療的最佳結(jié)果。只有恢復竇性心律（正常心律），才能達到完全治療房顫的目的；所以對于任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。（2）控制快速心室率：對于不能恢復竇性心律的房顫病人，可以應用藥物減慢較快的心室率。（3）防止血栓形成和中風：在房顫時如果不能恢復竇性心律，可以應用抗凝藥物預防血栓形成和中風的發(fā)生。對于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失，也可能持續(xù)存在。3．心房顫動的原因或伴發(fā)因素:高血壓、冠心病心臟外科手術、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病肺動脈栓塞、甲亢、心包炎、合并其它類型心律失常其它：可能與飲酒、緊張、電解質(zhì)或代謝失衡、嚴重感染有關。4.心房顫動的臨床表現(xiàn)：心悸――感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快體力疲乏或者勞累眩暈――頭暈眼花或者昏倒胸部不適――疼痛、壓迫或者不舒服氣短――在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難

5.心房顫動主要危害血栓形成與栓塞：房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞（中風、偏癱）、肢體動脈栓塞(嚴重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病年齡小于60歲的房顫病人，腦卒中的年發(fā)生率為1％左右，而在60～75歲以上的病人，腦卒中的年發(fā)病率為2％。如果伴有其它栓塞高危因素，則腦卒中的年發(fā)生率可達4％。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴大、年齡超過65歲等。藥物治療目前藥物治療依然是房顫治療的重要方法，藥物能恢復和維持竇性心律，控制心室率以及預防血栓栓塞并發(fā)癥。轉(zhuǎn)復竇性心律（正常節(jié)律）藥物：對于新發(fā)房顫因其在48小時內(nèi)的自行復竇的比率很高（24小時內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮（450mg～600mg）或氟卡胺（300mg）頓服的方法。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時而小于7天者，能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達50%。房顫發(fā)作持續(xù)時間超過一周（持續(xù)性房顫）藥物轉(zhuǎn)律的效果大大降低，常用和證實有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。胺碘酮應用最廣泛，它的作用機制是抑制鉀離子通道，延長心房不應期，動作電位及有效不應期，有利于消除折返；通過抑制復極過程，控制室性房性心律失常。它的不良反應有肺纖維化，皮膚色素沉著（以面部為主）病人易出現(xiàn)脫發(fā)、乏力、角膜碘化物沉積，少數(shù)病人主訴眼部有異物感，停藥后逐漸消失。服用胺碘酮期間知道病人避免服用刺激性瀉藥。復律前3周及成功復律后4周需服抗凝藥（華法林）預防栓塞。復查超聲心動圖、胸片、甲狀腺功能，因胺碘酮給藥維持時間長，對血管刺激時間較強，易致靜脈炎。用藥時注意觀察穿刺局部有無滲漏、腫脹、滲血，必要是更換穿刺部位，給予50%硫酸鎂濕敷，避免靜脈炎發(fā)生?？鼓委熓穷A防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝治療可以使發(fā)生腦卒中的危險性降低68%；但是抗凝治療并不能消除房顫，不能改善病人的臨床癥狀如心悸、乏力、心衰等。房顫病人如果有下列情況，應當進行抗凝治療：年齡≥65歲；以前有過中風病史或者短暫腦缺血發(fā)作；充血性心力衰竭；高血壓；糖尿病；冠心病；左心房擴大；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓?？鼓委熞欢ㄒ袑？漆t(yī)生指導，抗凝過度可能導致出血，抗凝強度不夠則沒有預防作用，長期應用華法林需檢測國家標準比值（INR），特別是用藥初期，需要反復抽血化驗，許多病人不能長期堅持。華法林的作用很容易受到其它藥物或飲食的影響，使劑量的調(diào)整不好掌握。對于一些不能耐受華法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治療。飲食注意事項1、能降低藥效的食品：富含維生素K的食物，如酸奶酪、豬肝、蛋黃、稞麥、豆類、胡蘿卜、西紅柿、大豆油、魚肝油、海藻類、西蘭花、青椒、大蒜、生姜、花菜、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、生菜、包心菜）及梨、蘋果、桃、桔子、獼猴桃等。2、能增強藥效的食品:如大蒜、魚油、葡萄柚、芒果、木瓜。3、但這并不意味著患者需刻意增加或避免食用這些食物，畢竟蔬菜、水果可以提供其他營養(yǎng)成分，對整個機體的健康是必要的。因此，為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，患者有必要保持飲食結(jié)構(gòu)的相對平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量。合并用藥注意事項1、增強華法林藥效：芬必得，去痛片等非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，安妥明，廣譜抗生素，磺胺類，別嘌呤醇，奎尼丁，可以起協(xié)同作用，增強華法林的藥效，容易引起出血。2、減弱華法林藥效：西洋參，維生素C，皮質(zhì)激素類藥物，苯妥英鈉，安體舒通，催眠劑，洋地黃，腎上腺素，阿托品，乙酰膽堿，灰黃霉素，利福平，雌激素可以降低華法林的藥效，造成血栓形成。3、以上藥物與華法林合用時要加強監(jiān)測INR并及時調(diào)整華法林用量。其他注意事項1、若患者出現(xiàn)齒齦不明原因大量出血、無誘因鼻出血不止、無外傷情況下皮下淤血、淤斑，黑便，嘔血（或嘔咖啡色液體），尿血等情況時，請立即就診。由醫(yī)生決定華法林是否需減量或停藥。2、請注意避免劇烈運動及情緒波動，老年患者注意控制血壓，避免外傷磕碰。3、因為其他疾病需要進行血管造影、深靜脈穿刺等有創(chuàng)檢查或治療甚至手術時，患者及家屬請?zhí)崆案嬖V經(jīng)治醫(yī)師服用華法林藥物情況，必要時須停藥至復查PT(凝血酶原時間)正?；蚴褂镁S生素K拮抗。體征(1)觸診:心尖搏動向下移位，可出現(xiàn)交替脈;(2)叩診:可出現(xiàn)心界擴大;(3)聽診:雙肺布滿濕啰音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律;(4)血壓可升高，但伴有心源性休克時血壓降低輔助檢查

1.X線檢查心胸比例增高如有基礎疾病導致的心臟擴大，可見。早期肺間質(zhì)淤血------KerleyB線或A線

進展至肺泡水腫------蝶形肺門嚴重肺水腫------彌漫滿肺的大片陰影

蝶形肺門

肺水腫時，兩肺出現(xiàn)廣泛分布的斑片狀陰影，常融合成片，聚集于以肺門為心的肺野中心部分，呈“蝴蝶狀或翼狀”，肺尖肺底及肺野外圍部分清晰。輔助檢查

2.血流動力學監(jiān)測肺毛細血管楔壓楔壓（PCWP)、左心室舒張末期壓（LVEDP）升高。監(jiān)測左心功能的敏感指標。心臟指數(shù)、心排出量、射血分數(shù)降低輔助檢查——3.超聲心動圖常出現(xiàn)左心房、左心室擴大心室壁運動幅度顯著減弱左心室射血分數(shù)降低基礎心臟病表現(xiàn)輔助檢輔助檢查——4.動脈血氣分析早期PaO2輕度下降，PaCO2正?；蛳陆?，可有代謝性酸中毒晚期PaO2顯著下降，呼吸肌無力或發(fā)生神志改變時，才出現(xiàn)PaCO2明顯增高。臨床呈代謝性和呼吸性酸中毒。血漿腦鈉肽（BNP）測定1、有助于心衰診斷和預后判斷2、CHF（充血性心力衰竭）包括癥狀和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均增高；3、BNP診斷心衰的敏感性，特異性、陰性測量值和陽性測量值。4、血漿BNP用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。5、血漿高水平BNP預示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。6、心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預后改善。治療原則1降低左房壓和左室充盈壓2增加左心室排血量，3減少循環(huán)血量，4減少肺泡內(nèi)液體滲入，5保證氣體交換。目的在于改善心功能，減輕肺淤血鎮(zhèn)靜吸氧強心利尿擴張血管并去除誘因護理措施：

1、病情觀察按病情觀察要點觀察并處理。

2、采取坐位或半坐位:兩腿下垂，以減輕心臟負荷，，也可用止血帶輪軋四肢(1次/15min)，減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人。3、休息與活動急性期（一般2-4周）應絕對臥床休息，床上大小便，專人留陪。4、飲食急性期應禁食，病情緩解后給予低鹽低脂飲食，少食多餐，不易過飽。

5、吸氧以高流量吸氧(6-8L/min)，導管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡毛細血管滲出，改善通氣/血流比值，同時給予20%～30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀.

6、急救護理

①保持呼吸道通暢：床邊備吸痰器，及時清除呼吸道分泌物，分泌物較多時頭偏向一側(cè)。氧療：開放氣道，立即給予6-8升／分的高流量氧氣吸入，病情嚴重者可給予面罩給氧或正壓通氣治療，以上措施無法提供時可給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。給氧時可加入50%酒精濕化，以減少肺泡內(nèi)的泡沫張力。通過氧療應將血氧飽和度維持在95%-98%，②迅速開放兩條靜脈通道，嚴格控制輸液速度。輸液滴數(shù)原則上應≦30滴／分，休克搶救情況下除外。

7、心律失常的預防性護理

①評估發(fā)生室性心律失常的危險因素。左心室擴大和左心室射血分數(shù)降低的患者常表現(xiàn)為快速性室性心律失常。②檢出并預防或消除心律失常發(fā)生的誘因，如應用胺碘酮等藥物治療。③持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵醫(yī)囑采取急救措施和藥物治療。④監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。⑤準備好急救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設備。8、用藥護理（輸液時，嚴密控制液體滴速，必要時使用輸液泵或推注泵）（1）嗎啡可以使病人鎮(zhèn)靜，消除病人的煩躁不安，又能使外周靜脈和小動脈擴張，減少心臟前后負荷，從而減輕心臟負擔。使用方法：靜脈注射嗎啡

3～5mg，可以重復1～2/15min以減少焦慮。注意事項：嚴密監(jiān)測呼吸和心率變化；肺水腫伴有顱內(nèi)出血意識障礙慢性肺部疾病時禁用嗎啡，年老體弱者減量.(2)地西泮的應用:對于癥狀不嚴重者可使用地西泮注射液每次5～10mg肌內(nèi)或靜脈注.4、強心西地蘭作用：減慢心率，減輕肺水腫使用方法：有心房顫動伴快速心室率者，可用西地蘭0.2~0.4mg加10~20ml生理鹽水緩慢靜脈注射。注意事項：注意觀察患者的心率和心律的變化，<60次/分暫停使用，觀察其他系統(tǒng)的不良反應，如神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道反應等。

5、利尿呋塞米;除了有利尿作用外，還有擴張靜脈作用，有利于緩解肺水腫。使用方法：40～100mg靜脈注射(2min內(nèi)推注)迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負荷，很快緩解呼吸困難，必要時可重復使用，但注意電解質(zhì)和血壓，也可用強利尿劑(丁尿胺)1mg靜脈注射注意事項：容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，因此要監(jiān)測尿量、血壓、心率呼吸等變化。5、血管擴張劑（1）硝普鈉:小動靜脈擴張劑，降低左右室充盈壓及前后負荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。使用方法：由小劑量開始，20g/min起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在50～150g/min，超過72h有氰中毒，6h更換1次液體，避光應用，多用于高血壓危象。注意事項：嚴密觀察血壓和心率。(2)酚妥拉明:受體阻斷劑，擴張小動靜脈，初始量0.1g/min，一般有效劑量0.3g/min，有時根據(jù)需要可調(diào)至2g/min

(3）硝酸甘油:)通過局部內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險。用法:50～100mg入250ml葡萄糖鹽水，開始以10～20g/min靜脈滴入，以后每隔5～10min增加5～10g/min，直到臨床有效，小劑量(30～40g/min)使靜脈擴張，大劑量150g/min使小動脈擴張，并有擴張冠狀動脈的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24h產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。6、糖皮質(zhì)激素降低毛細血管通透性，減少滲出，對于急性肺水腫有效，應在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～10mg或使用氫化可的松100～

200mg靜脈注射7、其他:氨茶堿應用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難。注意事項：注射速度太快或用量太大時，可引起頭痛，惡心、嘔吐、心悸、心率失?；蜓獕后E降等，還可以引起煩躁不安甚至驚厥。8、治療原發(fā)病消除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律失常，左房室瓣狹窄者行緊急左房室瓣球囊成形術或左房室瓣分離術.9、便秘的預防性護理①評估排便情況：如排便的次數(shù)、性質(zhì)及排便難易程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。②指導病人采取通便措施：合理飲食，及時增加富含維生素的食物;適當腹部環(huán)形按摩。一般在病人無腹瀉情況下常規(guī)應用緩瀉劑；一旦出現(xiàn)排便困難，應立即告知醫(yī)務人員，積極采取措施。10、心理護理醫(yī)護人員應保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，做好護理記錄；同時與病人及家屬保持密切接觸，多給予安撫，向其解釋檢查治療的目的，使病人產(chǎn)生信任和安全感，積極配合治療。健康指導1、向患者及家屬介紹急性心力衰竭的原因，指導其針對病因和誘因繼續(xù)治療。2、消除急性心力衰竭的誘因如避免感冒、腹瀉、輸液過快過多等，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。3、降低新的心臟損害危險性如戒煙、戒酒，肥胖患者應減輕體重，控制高血壓、糖尿病。4、低鹽、低脂飲食，忌食鹽腌制食品及含鹽炒貨，每日攝鹽量少于6g（約1啤酒瓶蓋），提倡食用低脂肪低膽固醇食物，如雞