常見疾病與治療腹痛

常見疾病與治療腹痛第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日概述一、定義腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上

部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。

第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、歷史沿革（一）病名《內(nèi)經(jīng)》最早提出腹痛的病名?！端貑枴饨蛔兇笳摗氛f：“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛?！保ǘ┍孀C論治《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》對腹痛的辨證論治作了較為全面的論述，對脾胃虛寒、水濕內(nèi)停證及寒邪攻沖證分別提出用附子粳米湯及大建中湯治療等，開創(chuàng)了腹痛證治先河。《血證論》中曰：“血家腹痛，多是瘀血，另詳瘀血門。然有氣痛者，以失血之人，氣先不和……宜逍遙散加姜黃、香附子、檳榔、天臺烏藥治之?！睂Ω雇幢嬷翁岢鲂碌膭?chuàng)見。

第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、范圍1、腹痛是臨床上極為常見的一個癥狀，內(nèi)科腹痛常見于西醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜和腹膜病變、泌尿系結(jié)石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。2、凡外科、婦科疾病及內(nèi)科疾病中的痢疾、積聚等出現(xiàn)的腹痛應(yīng)參考相關(guān)科目及本書有關(guān)章節(jié)。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日病因病機一、病因1．外感時邪2．飲食不節(jié)

3．情志失調(diào)

4．陽氣素虛

第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日外感實邪寒凝熱結(jié)情志因素氣滯（血瘀）飲食不節(jié)食積濕熱病邪結(jié)于腹陽虛臟寒臟腑失溫脈絡(luò)失養(yǎng)腹部臟腑經(jīng)絡(luò)受病經(jīng)脈痹阻氣機淤滯不通則痛腹部經(jīng)絡(luò)不得舒展腹痛二、病機第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日1、腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，外邪、飲食情志等病因，皆可導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。2、本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，

“不痛則痛”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。

3、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實四端。

三、病因病機小結(jié)第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日診查要點

—、診斷依據(jù)1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。2、注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。3、根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其它伴發(fā)癥狀，鑒別何腑受病，明確病理性質(zhì)。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、病證鑒別1、胃痛與腹痛關(guān)系及胃處腹中，與腸相連，腹相似點痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)；胃痛：胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，

腹痛：腹痛部位在胃脘以下，在腹痛惡心、噯氣等見癥，較少見。

第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日2．腹痛與其它內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀

痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛：以腹中包塊為特征腹痛病證：以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日內(nèi)科腹痛：常先發(fā)熱后腹痛，（先熱后痛）疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛：多后發(fā)熱，（先痛后熱）疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等；婦科腹痛：多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，

3．腹痛與外科、婦科腹痛第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、相關(guān)檢查

1、血常規(guī)中白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細胞比例增高，提示有感染存在；2、血、尿淀粉酶檢查升高多提示急慢性胰腺炎存在；3、電子胃鏡、腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B超，腹部X線(全消化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等)等有助于明確病變部位和性質(zhì)；4、必要時可行腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性病變；5、胃腸道壓力測定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日辨證論治

一、辨證要點

l．辨腹痛性質(zhì)寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減；熱痛：痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，得涼痛減者；氣滯：腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，噯氣或矢氣則脹痛減輕；血瘀：少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加??；傷食：因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減；暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日

2．辨腹痛部位脅腹、少腹痛多屬肝經(jīng)病證；臍以上大腹疼痛，多為脾胃病證；臍以下小腹痛多屬膀胱及大小腸病證。第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、治療原則1、治療腹痛多以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。2、在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標本兼治。屬實證者，重在祛邪疏導(dǎo)；對虛痛，應(yīng)溫中補虛，·益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。3、對于久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤活血通絡(luò)之法。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、證治分類

l．寒邪內(nèi)阻證

主證：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷；兼證：小便清長，大便清稀或秘結(jié)；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻。治法：散寒溫里，理氣止痛。

方藥：良附丸合正氣天香散加減。

第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

2．濕熱壅滯證主證：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)或溏滯不爽，潮熱汗出；兼證：小便短黃；舌脈：舌質(zhì)紅苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。方藥：大承氣湯加減。

第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

3．飲食積滯證主證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減；兼證：或大便秘結(jié)；舌脈：舌苔厚膩，脈滑。證機概要：食滯內(nèi)停，運化失司，胃腸不和。

治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。方藥：枳實導(dǎo)滯丸加減。

第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日

4．肝郁氣滯證主證：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止；兼證：得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇；舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。

方藥：柴胡疏肝散加減。

第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日

5．瘀血內(nèi)停證主證：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈；舌脈：舌質(zhì)紫黯，脈細澀。證機概要：瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通。治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

方藥：少腹逐瘀湯加減。

第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日

6，中虛臟寒證主證：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言；兼證：胃納不佳，面色無華，大便溏?。簧嗝}：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。證機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法：溫中補虛，緩急止痛。方藥：小建中湯加減。

第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日病因病機主癥發(fā)病病程寒寒凝氣滯不通則痛腹痛暴做得熱痛減急驟較短熱邪熱雍滯腑氣不通腹痛急迫痛處灼熱較急較短虛氣血不足臟腑失養(yǎng)腹痛綿綿喜溫喜按較緩較長實腑氣不通傳導(dǎo)失職腹脹腹痛拒按有形較急較短氣氣機不暢腑氣不通腹痛脹滿痛處不定較急較短血氣滯日久血行淤滯腹部刺痛痛處不移較緩較長寒、熱、虛、實、氣、血腹痛的區(qū)別簡表第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日附：人身背為陽，腹為陰，故腹痛證多偏于寒。從部位來分，上腹部即中脘屬太陰，臍腹屬少陰，左右為少腹屬厥陰，臍下為小腹屬沖任奇經(jīng)，一般多根據(jù)這部位結(jié)合病因和證狀作出診斷。除上腹痛已詳胃脘痛外，茲分臍腹、少腹、小腹敘述如下：，

(一)臍腹痛臍腹雖屬少陰，一般仍包括太陰及大、小腸。痛時多在臍腹周圍，喜手按或溫罨，伴見腸鳴，自利，飲食少味，消化遲鈍，舌苔白膩等。這類腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛無休止；久痛則為脾腎虛寒，時輕時重。前者宜散寒和中法，用排氣飲(藿香、木香、烏藥、厚樸、枳殼、香附、陳皮、澤瀉)，寒重加肉桂，亦可用天臺烏藥散(烏藥、高良姜、小茴香、木香、青皮、檳榔、金鈴子、巴豆)，但巴豆當慎用；后者用理中湯(黨參、白術(shù)、炮姜、甘草)，寒重者加附子。蟲積痛亦多見于臍腹，其特征為時痛時止，痛時劇烈難忍，痛過又飲食如常，兼有形瘦和面色萎黃等證狀。治療有直接殺蟲法，第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日用化蟲丸(鶴虱、苦楝根、檳榔、蕪荑、使君子、枯礬)；安蟲法，用烏梅丸，(烏梅、細辛、桂枝、人參、黃連、黃柏、附子、干姜、川椒、當歸)。(二)少腹痛少腹屬厥陰，病以肝氣為多，痛時的特征均兼作脹，或牽及脅肋，得矢氣輕減，治以疏肝理氣法，用金鈴子散(金鈴子、延胡)加青皮、荔枝核等。肝寒氣滯作痛者，兼有肢冷，脈細，或吐清水酸水，用當歸四逆湯(當歸、桂枝、白芍、細辛、通草、紅棗)。若痛時下控睪丸亦痛，或多立即覺少腹脹痛，須防疝氣，用濟生橘核丸(橘核、金鈴子、延胡、木香、厚樸、枳實、肉桂、海藻、昆布、海帶、桃仁、木通)加減，散寒理氣之中兼有軟堅作用。

第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日(三)小腹痛小腹屬沖任二脈，小腹痛以婦科痛經(jīng)病最為常見。痛經(jīng)可分三個類型：一為經(jīng)前痛，經(jīng)前三、四天或七、幾天內(nèi)，先覺少腹脹痛，重的脅部和乳房亦脹，經(jīng)將來時小腹亦痛劇，經(jīng)行便逐漸消失；二為經(jīng)行痛，經(jīng)來時小腹急痛，經(jīng)血澀少不利，逐漸量多，痛亦漸減，至經(jīng)凈痛始消失，三為經(jīng)后痛，經(jīng)前經(jīng)行均無腹痛，經(jīng)行二、三天后量漸多，或七、八天淋瀝不斷，開始小腹綿綿作痛，兼有下墜感及腰酸、疲乏等現(xiàn)象。痛經(jīng)的腹痛，主要部位都在小腹，前二種屬氣滯、寒阻，瘀血內(nèi)結(jié)，治宜調(diào)經(jīng)飲(當歸、香附、青皮、山楂，牛膝、茯苓)和延胡索日散(延胡、當歸、川芎，乳香、沒藥、蒲黃、肉桂)加減，其他如柴胡、烏藥、紅花、桃仁、五靈脂等理氣、散寒、活血、祛瘀藥，均可適當加入。后者屬氣血兩虧，不能固攝，宜膠艾四物湯(阿膠艾葉、熟地，白芍、當歸，川芎、甘草)加黃芪、黨參益氣，亦可加龍骨、牡蠣、升麻等固澀升提。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日(按)腹痛證從部位、原因、證狀等方面綜合來看，可以找出一般規(guī)律，即：少腹痛多氣屬肝，臍腹痛多寒屬脾腎和大小腸，小腹痛多淤血屬沖任二脈。因而有幾個基本處方：氣痛用疏肝理氣法，當歸、白芍，青皮、香附、延胡、金鈴子；寒痛虛證用溫運脾腎法，白術(shù)、附于、干姜、甘草，實證用疏腸散寒法，烏藥、木香、砂仁、陳皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，當歸、川芎、赤芍、紅花、澤蘭、延胡。當然這不是絕對的，并且應(yīng)考慮其他病因，適當?shù)亟Y(jié)合。例如氣痛有寒可加肉桂，經(jīng)前痛可加茺蔚子；瘀痛挾寒可加艾葉，挾氣可加香附；寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛熱證，多見于傷寒、溫病邪傳中焦，大便秘結(jié)，很少單獨出現(xiàn)。我嘗治一中年患者，腹痛時緩時急，自覺內(nèi)熱甚重，但無煩渴現(xiàn)象，大便干燥，隔日一行，脈滑有力。因憶朱丹溪曾說：“腹中常覺有熱而痛，此為積熱，宜調(diào)胃承氣湯．”即用炒大黃錢半，生甘草一錢，玄明粉一錢沖，加入木香八分，黃連五分調(diào)氣清熱。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日連服三劑，腑行甚暢，痛隨消失。這種腹痛，實際上由大便不暢引起，不能作為熱痛。又治一患者腹痛繞臍，史較長，痛不劇烈，食少作脹，認為脾腎陽虛，投桂附八味和理中一類。我診其脈沉弦有力，舌苔白滑。詢之無形寒怕冷，除大便窘迫，挾有粘沫，下時不爽外，亦無其他痛苦。因此診斷為小腸受寒，傳化失職，當溫通火腑。處方：肉桂、川椒、干姜、枳實、山楂、木香、檳榔。兩劑后腹痛反劇，腸嗚，瀉下粘穢糞便甚多，遂獲痊愈。臍腹痛中有腹部凹凸有形，拒按手不能近，甚則蜷臥汗出，手足厥冷，《金匱要略》稱為“寒疝”，用大烏頭煎(烏頭、蜜)。烏頭辛熱有毒，多服能使如醉狀。我用大建中湯(川椒、干姜、人參)和椒桂湯(川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吳萸、柴胡、青陳皮)加減，效果亦佳。

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