免疫治療相關(guān)毒性管理NCCN指南中文版2021v4

NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南(NCCN指南?)免疫治療相關(guān)毒性的管理2021.v4——2021年9月27日NCCN.org繼續(xù)本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理腫瘤治療新技術(shù)新方法日新月異，瞬間手里的資料已被更新或再版。“單打獨(dú)斗”的時(shí)代已經(jīng)過去，靠個(gè)人去收集最新資料，著實(shí)困難。為了給廣大醫(yī)生同行節(jié)約寶貴時(shí)間。我們幾位醫(yī)生為大家搜集了眾多腫瘤相關(guān)資料，合成“腫瘤資料庫”。資料庫涵蓋了2021各大版本指南及最新解讀、最新各大瘤種專家共識、規(guī)范、PD1免疫治療相關(guān)最新資料及不良反應(yīng)處理共識、NCCN指南 (中英文)、ASCO、ESMO精品幻燈、眾多優(yōu)秀專家講課的精品幻燈等，并且在陸續(xù)更新中。希望能幫助到大家。大家一起學(xué)習(xí)，掌握新知識、新方案，更好的為腫瘤患者服務(wù)?！蔼?dú)樂樂，不如眾樂樂”，也請大家?guī)娃D(zhuǎn)發(fā)給更多需要這些資料的同行朋友?！氨娙耸安窕鹧娓摺?，也希望更多的醫(yī)生朋友人加入我們，分享新資料，努力保持資料庫更新。做到在這里總能找到你需要的資料。腫腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群行50000+歡迎各位醫(yī)生同道掃碼入群和大家一起討論腫瘤相關(guān)問題！腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群內(nèi)利用AI技術(shù)，24小時(shí)在線自動派發(fā)指南共識，最新NCCN指南(中英文版)、各版本指南思維導(dǎo)圖版、萬份腫瘤PPT庫等。掃描或長按識別下方二維碼或添加復(fù)旦腫瘤邱立新醫(yī)生微信號qiuyisheng333請入群Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.MatthewFrigaultMDMScAnthonyJ.Olszanski,MD,RPh?c2021MatthewFrigaultMDMScAnthonyJ.Olszanski,MD,RPh?NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理*JohnA.Thompson,MD/主席??FredHutchinson癌癥研究中心/西雅圖癌癥治療聯(lián)盟*BryanJ.Schneider,MD/副主席?密歇根大學(xué)羅杰爾癌癥中心*JulieBrahmer,MD/副主席?TheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkinsAmakaAchufusi,MD∩威斯康星大學(xué)Carbone癌癥中心SarimarAgostoSalgado,MDòUTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterPhilippeArmandMDPhDDana-FarberBrighamandWomen’sCenterMeghanKBerkenstockMDTheimmelComprehensiveerCenteratJohnsHopkinsShailenderBhatia,MD?FredHutchinson癌癥研究中心/西雅圖癌癥治療聯(lián)盟LihuaE.Budde,MD,PhD?希望之城國家醫(yī)療中心MarianneDavies,DNP,RN,AOCNP?#耶魯癌癥中心/Smilow癌癥醫(yī)院DavidDunnington,MA患者倡導(dǎo)AngelaMotter,PhDMaryDwyerMSNCCN指南專家組信息公開YaronGesthalter,MDUCSFHelenDiller家庭綜合癌癥中心AparnaHegde,MDUAB的O’Neal綜合癌癥中心MichaelJain,MD,PhD?Moffitt癌癥中心BenjaminHKaffenberger,MD學(xué)綜合癌癥中心-James腫瘤MelissaG.Lechner,MD,PhDò加州大學(xué)洛杉磯分校Jonsson綜合癌癥中心DanielLenihan,MDBarnes醫(yī)院和華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)SuzanneMcGettigan,MSN,CRNP?#Abramson癌癥中心在賓夕法尼亞大學(xué)JordanMcPherson,PharmD,BCOP?猶他大學(xué)Huntsman癌癥研究所NishaA.Mohindra,MD?西北大學(xué)RobertH.Lurie綜合癌癥中心FoxChase心OlalekanOluwole,MD?Vanderbilt-Ingram癌癥中心SandipP.Patel,MD??加州大學(xué)圣地亞哥分校摩爾癌癥中心NathanPennell,MD,PhD?CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteSunilReddy,MD?斯坦福癌癥研究所MabelRyder,MD?ō梅奧醫(yī)學(xué)中心癌癥中心BiancaSantomasso,MD,PhD紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心ScottShofer,MD,PhD杜克癌癥研究所JeffreyA.Sosman,MD?西北大學(xué)RobertH.Lurie綜合癌癥中心YinghongWang,MD,PhD當(dāng)前德克薩斯大學(xué)MD中心RyanM.Weight,DO,MS??科羅拉多大學(xué)癌癥中心Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，對任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗(yàn)。尤其鼓勵(lì)參與臨床試驗(yàn)。選擇免費(fèi)的最先進(jìn)的靶向治療或免疫治療臨床試驗(yàn)項(xiàng)目利器，全國在線查找臨床試驗(yàn)，請單擊此處：/RCTS。或掃碼下方二維碼：NCCN證據(jù)和共識類別：除非特別說明，所有建議均為2A類。見NCCN證據(jù)和共識分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認(rèn)為是適當(dāng)?shù)囊种苿┫嚓P(guān)毒性征和癥狀(IMMUNO-2)毒性ERMRM泌毒性ENDO道毒性ICIGI)骨骼毒性ICIMS2)胞動脈炎(ICI_MS-3)系統(tǒng)毒性ICINEUROCINEURONEUROICINEURO)ICI-Renal-1)制原理(IMMUNO-A)的原則患者教育(IMMUNO-B)療再啟動的原則(IMMUNO-C)CART性CART法相關(guān)毒性概述(CART-2)釋放綜合征(CART-3)CART性神經(jīng)毒性(CART-4)NCCN療方法觀點(diǎn)的證據(jù)和共識聲明。任何尋求應(yīng)用或咨詢NCCN指南的臨床醫(yī)生預(yù)期將在個(gè)體臨床情況的背景下確定任何患者的護(hù)理或治療。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?(NCCN?)對其內(nèi)容、使用或應(yīng)用不作任何聲明或保證，并對其以任何方式擔(dān)任何責(zé)任。NCCN指南版權(quán)歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以NCCN南及其插圖。?2021版權(quán)所有。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.UPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南第4.2021版較第3.2021版的更新包括：CART細(xì)胞相關(guān)毒性的管理CART-3和CART-5?為了解決托珠單抗的有限供應(yīng)問題，還增加了以下腳注：?在托珠單抗供應(yīng)有限的條件下，請考慮以下保護(hù)策略之一：在CRS發(fā)作期間，將托珠單抗的使用限制在最多2劑考慮在CRS發(fā)作期間更積極地使用類固醇如有必要，請考慮用西妥昔單抗或anakinra替代第二劑托珠單抗，盡管支持這一方法的證據(jù)非常有限。NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南第3.2021版較第2.2021版的更新包括：CART細(xì)胞相關(guān)毒性的管理CART-2?增加了Idecabtagenevicleucel。?關(guān)于出現(xiàn)CRS中位時(shí)間和持續(xù)時(shí)間以及出現(xiàn)神經(jīng)毒性中位時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的腳注被替換為腳注a：參見每種藥物的處方信息。CART-3?皮質(zhì)類固醇?1級，將“N/A”修訂為“對于idecabtagene和lisocabtagene，考慮使用地塞米松10mgIV每24小時(shí)一次治療早發(fā)性CRS(輸注后<72小時(shí))?！?級，修訂：對于抗IL-6治療1-2次后的持續(xù)性難治性低血壓：根據(jù)產(chǎn)品，考慮地塞米松10mgIV每6小時(shí)一次(或等效藥物)每12-24小時(shí)一次。?3級和4級，修訂：地塞米松10mgIV，每6小時(shí)一次(或等效藥物)。CART-3A?腳注?修訂腳注o，增加：對于lisocabtagenemaraleucel，如果是早發(fā)性CRS，考慮地塞米松10mgIV每12-24小時(shí)一次。對于idecabtageneleucvicel，考慮地塞米松10mgIV，12-24小時(shí)一次。?修訂腳注r，補(bǔ)充：FDA批準(zhǔn)的生物類似藥是非格司亭的適當(dāng)替代品。nevicleucelICANSmgIV續(xù)c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理NCCN免疫療法相關(guān)毒性管理指南第2.2021版較第1.2021版的更新包括：免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性的管理ICI_GI-6?急性胰腺炎輕度分級從G1級升級為G2級。管理，第三項(xiàng)修改為“考慮靜脈補(bǔ)液”。分級從G2級升級為G3級。管理，增加第2條：“胃腸病學(xué)轉(zhuǎn)診”。重度分級為G3-4升級為G4。管理，增加第2條：“胃腸病學(xué)轉(zhuǎn)診”。?腳注?腳注ff將“存在以下任何兩種特征：淀粉酶/脂肪酶升高>3×ULN或胰腺炎相關(guān)的CT影像學(xué)結(jié)果或臨床表現(xiàn)”修訂為“無癥狀淀粉酶/脂肪酶升高或CT影像學(xué)特征或胰腺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)。暫停免疫治療的決定是基于臨床懷疑。如果淀粉酶/脂肪酶>3×ULN或CT結(jié)果顯著，建議暫停免疫治療?！?腳注gg將“存在以下3個(gè)特征中的2個(gè)：淀粉酶/脂肪酶升高>3×ULN±CT影像學(xué)結(jié)果±胰腺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)”修改為“癥狀性疼痛或嘔吐和任何淀粉酶/脂肪酶升高或提示CT結(jié)果提示胰腺炎?！?腳注hh將“淀粉酶/脂肪酶升高±影像學(xué)結(jié)果±重度腹痛或嘔吐和血流動力學(xué)不穩(wěn)定”修訂為“有危及生命后果的胰腺炎特征(酶升高或CT結(jié)果)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定或需要緊急干預(yù)”。CART細(xì)胞相關(guān)毒性的管理CART-2?添加了Lisocabtagenemaraleucel。?其他，第2條，增加子項(xiàng)目：在抗-CD19CART細(xì)胞治療后，對于選定的低丙球蛋白血癥患者(血清IgG水平<400-600mg/dL和嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性感染[尤其是細(xì)菌感染]的患者)，考慮每月400-500mg/kgIVIG替代治療。繼續(xù)IVIG治療，直至血清IgG水平恢復(fù)正常，感染消退。使用的最佳IgG閾值可能取決于患者特征和感染頻率/嚴(yán)重程度。CART-3A?腳注?增加腳注k：對于lisocabtagenemaraleucel，輸注后<72小時(shí)發(fā)生1級CRS時(shí)考慮托珠單抗治療，并考慮加用地塞米松10mg1次。對于輸注后≥72小時(shí)發(fā)生的CRS，對癥治療。?修訂腳注q：其他藥物如阿那白滯素、司妥昔單抗、蘆可替尼、環(huán)CART-5?增加腳注w：對于lisocabtagenemaraleucel，如果在輸注后不到72小時(shí)發(fā)生ICANS，考慮地塞米松10mgIV每12次小時(shí)×2次給藥并重新評估。續(xù)UPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理NCCN免疫療法相關(guān)毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版的更新包括：免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性的管理全球變更?有一個(gè)新的表格總結(jié)了指南中疾病的體征和癥狀。IMMUNO-1?治療前評估?臨床，修訂第5條：“...根據(jù)指征進(jìn)行篩查(HIV；甲肝、乙肝、丙肝)。”?一般血液檢查，修訂項(xiàng)目第1點(diǎn)，“CBC(有指征時(shí)進(jìn)行分類計(jì)數(shù))?垂體/腎上腺，修訂項(xiàng)目：“腎上腺：考慮血清皮質(zhì)醇(首選早晨)和甲狀腺功能，如上。垂體：TSH、游離甲狀腺素(T4)?！?肺部評估，修訂項(xiàng)目第2點(diǎn)，“對于高風(fēng)險(xiǎn)患者(例如，影像學(xué)檢查顯示間質(zhì)性肺病、COPD、既往疑似治療相關(guān)肺毒性)，考慮使用彌散量進(jìn)行肺功能檢查(PFTs)。”?異常結(jié)果/癥狀評價(jià)?修訂了項(xiàng)目：“...評價(jià)肺炎，如果需要排除其他原因，活檢或支氣管鏡聯(lián)合BAL檢查?！?腳注a添加：“對于特殊性疾病COVID-19建議，見NCCNCOVID-19資源頁。”?刪除腳注：“在前4次免疫治療給藥后，僅作為有臨床指征?！盜CI_INF-1?重度(G3–4)，修訂第2條：“永久停止免疫治療；考慮治療類別中的替代藥物”，并將第2條移至相應(yīng)的腳注，“如果接受PD-L1抑制劑的患者發(fā)生對標(biāo)準(zhǔn)治療不可耐受的輸液反應(yīng)，考慮轉(zhuǎn)換為PD-1抑制劑進(jìn)行后續(xù)治療。尚無數(shù)據(jù)指導(dǎo)使用替代免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)?！?ICI_CARDIO-1對心血管毒性進(jìn)行了廣泛修訂，重點(diǎn)關(guān)注“疑似心肌炎/心包炎”。ICI_DERM-1?修訂中度斑丘疹管理：“和/或如果外用治療無效，考慮潑尼松0.5–1mg/kg/天?！盜CI_DERM-2瘙癢，中度和重度管理，“GABA激動劑”被修改為為“加巴噴丁類”。ICI_ENDO-1?高血糖管理?DKA檢查結(jié)果陽性，修訂項(xiàng)目符號第1點(diǎn)，“暫停免疫治療至DKA消退。”?腳注?增加腳注a，“空腹血糖升高<200mg/dL應(yīng)根據(jù)國家/機(jī)構(gòu)指南和/或由患者的PCP或內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行管理?！?增加腳注b，“考慮HbA1c測量?！?腳注f添加“可能不存在自身抗體”。ICI_ENDO-2?無癥狀/亞臨床甲狀腺功能減退癥管理?增加TSH正?；蚱?、游離T4偏低、“排除甲狀腺毒癥恢復(fù)”。?臨床原發(fā)性甲狀腺功能減退癥澄清為“顯性”?臨床(顯性)原發(fā)性甲狀腺功能減退癥管理?修訂項(xiàng)目3，“開始用左旋甲狀腺素補(bǔ)充甲狀腺激素修改子項(xiàng)目，刪除“如果TSH>10，開始左旋甲狀腺素治療，老年患者每日口服約1.6μg/kg或75-100μg或50-75μg起始劑量，目標(biāo)是使TSH達(dá)到參考范圍或適合年齡的范圍?！?修訂腳注n，增加“對于年輕的健康患者，TSH>10，游離T4低，……可選；或者，由于這些患者完好無損甲狀腺功能，最常見的經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充左旋甲狀腺素劑量為可考慮約50-100μg，而不是基于體重的給藥。”dUPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版：ICI_ENDO-3?甲狀腺毒癥?評估，將項(xiàng)目第1條修改為刪除“考慮甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體”，將項(xiàng)目“如果癥狀持續(xù)，則考慮促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)”管理修訂第2條：“考慮普萘洛爾(10-20mg，每4-6h一次)根據(jù)癥狀需要)...”將項(xiàng)目第3條、第1分項(xiàng)修改為“對于甲狀腺毒癥，如果癥狀消失，無進(jìn)一步的治療”，并將第2分項(xiàng)從“如果TSH抑制、游離T4/總T3升高，則進(jìn)行4小時(shí)或24小時(shí)I123甲狀腺攝取/掃描，以確定是否存在真正的甲狀腺功能亢進(jìn)和Graves樣病因”改為“如果甲狀腺功能亢進(jìn)持續(xù)存在，考慮評估Graves病”。?修改了第4個(gè)項(xiàng)目，“甲狀腺毒癥通常進(jìn)展為需要甲狀腺激素替代治療的甲狀腺功能減退癥(50%-90%)(參見臨床，ENDO-2左甲狀腺素給藥治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥)?！?通過添加“大多數(shù)甲狀腺毒癥患者……但與檢查點(diǎn)抑制劑甲狀腺炎的相關(guān)性仍未知?！?添加腳注p，“檢查點(diǎn)免疫治療的甲狀腺毒癥通常持續(xù)時(shí)間為4-6周。對于持續(xù)性甲狀腺毒癥患者，可考慮使用促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)或促甲狀腺免疫球蛋白(TSI)測定或甲狀腺攝取掃描進(jìn)行Graves病評價(jià)?！盜CI_ENDO-4?去除中樞性甲狀腺功能減退?對垂體炎治療進(jìn)行了廣泛修訂。?刪除了原發(fā)性腎上腺功能不全的管理，并澄清為“(高ACTH伴早晨皮質(zhì)醇降低，促皮質(zhì)素刺激試驗(yàn)異常)”和“通常與檢查點(diǎn)免疫治療不相關(guān)的罕見診斷”和“如果擔(dān)心該診斷，建議內(nèi)分泌會診”這兩個(gè)項(xiàng)目。?對頁面腳注進(jìn)行了廣泛修訂。ICI_FTG-1?中度疲乏管理，修訂第3條：“如果未發(fā)現(xiàn)可治療的原因，可考慮試用低劑量類固醇。”ICI_GI-1?腹瀉和結(jié)腸炎評估，增加第2條：“根據(jù)臨床指征進(jìn)行傳染病篩查(HIV；甲肝、乙肝、丙肝)。”修訂了管理、輕度、第5條：“...檢查乳鐵蛋白/鈣衛(wèi)蛋白?！?腳注?修訂腳注c：增加“每2個(gè)月檢查一次鈣衛(wèi)蛋白，以監(jiān)測趨勢并指導(dǎo)治療。恢復(fù)正常/陰性后停止治療?！?增加腳注f：“由于可能影響吸收，首選靜脈類固醇。”?增加腳注k：“如果乳鐵蛋白或鈣衛(wèi)蛋白呈陽性，考慮進(jìn)行內(nèi)鏡檢查?！眝edolizumab難治性結(jié)腸炎(EsfahaniKetal.NEnglJMed2020;382;2374-2375)?！?也適用于ICI_GI-2)ICI_GI-2?修訂了管理、嚴(yán)重、第4條、子項(xiàng)目：“1-2天。..2周內(nèi)。”ICI_GI-3?修訂肝臟不良事件，“轉(zhuǎn)氨酶升高不伴膽紅素升高”?評估，修訂項(xiàng)目第3點(diǎn)，刪除“腹部超聲”和子項(xiàng)目：“如果超聲正常，考慮磁共振胰膽管造影(MRCP)?！?管理輕度，將項(xiàng)目第1點(diǎn)修改為“繼續(xù)免疫治療，考慮根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室值趨勢而暫停免疫治療。”?重度的管理，修訂第1項(xiàng)：“永久停止暫停免疫治療”并修訂第4項(xiàng)，“根據(jù)變化幅度和速率，每1-21-5天監(jiān)測一次肝酶。”?危及生命的治療，修訂第6條：“考慮肝活檢……”?增加腳注u、v和x。?通過添加“當(dāng)LFT改善至≤1級且完成類固醇減量后，考慮同時(shí)停用麥考酚酯?！毙抻喣_注y。(也適用于ICI_GI-4)dc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版：ICI_GI-4?修訂肝臟不良事件，“轉(zhuǎn)氨酶升高>1級伴膽紅素增高×ULN(除非Gilbert綜合征)?！?評估，修訂第2條：“考慮GI/肝臟評估”增加第4條：“有癥狀患者考慮腹部成像，以排除并發(fā)癥。”?管理分為“膽紅素1-2×ULN”和“膽紅素3-4×ULN”，并增加了膽紅素1-2×ULN的建議。?膽紅素3-4×ULN的管理，第2條，劑量從“2mg/kg/天”變更為“1-2mg/kg/天”。?增加腳注z，“AST、ALT、膽紅素、CMV、CBC、凝血因子”。ICI_GI-5?淀粉酶/脂肪酶升高(無癥狀)?將中度和重度管理合并。ICI_GI-6?急性胰腺炎?輕度管理，增加第1條：“考慮暫停免疫療法?！盜CI_MS-1?炎性關(guān)節(jié)炎?評估，增加第1條：“考慮風(fēng)濕病會診”，增加第5條：“抗核抗體(ANA)、抗環(huán)瓜氨酸肽(抗CCP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)”。?輕度的管理，修訂了第二項(xiàng)、子項(xiàng)：“...潑尼松每日10-20mg×2-4周。..”?中度的管理，修訂了第2條：“潑尼松0.5mg/kg/天×4-62-3周。并刪除了一個(gè)項(xiàng)目：“如果到第4周沒有改善，強(qiáng)烈建議風(fēng)濕病學(xué)咨詢?！?對重度的管理，修訂第2條第1分項(xiàng)，“如果第2周1時(shí)無改善或如果第2周時(shí)無法逐漸減少類固醇劑量，...”增加了2A類建議選項(xiàng)：阿達(dá)木單抗、依那西普、羥氯喹。刪除選項(xiàng)：來氟米特、IVIG。?腳注?增加腳注e：“考慮其他非阿片類止痛藥，例如COX2抑制劑或加巴噴丁/普瑞巴林。”?增加腳注h：“如果患者需要長期使用類固醇，請參見IMMUNO-A?！?增加腳注k：“FDA批準(zhǔn)的生物類似藥是阿達(dá)木單抗的適當(dāng)替代品?！?增加腳注i：“FDA批準(zhǔn)的生物類似藥是依那西普的適當(dāng)替代品?！?刪除腳注：“考慮可能與免疫抑制選擇相關(guān)的其他irAE共存?！盜CI_MS-2?肌痛或肌炎?評估/分級，增加第2條：“ESR、CRP、抗紋狀體抗體”。修改第4條：添加了“(近端肌肉，包括頸屈肌和遠(yuǎn)端肌肉)”增加第5條：“評估顱神經(jīng)麻痹癥狀”。修改第6條：“考慮評價(jià)伴隨irAE，重癥肌無力和心肌炎?！?中度或重度或危及生命的管理修改第1條項(xiàng)目：“如果水平升高，暫停免疫治療?！毙薷牡?條：“考慮受累肌肉MRI……”在第9條“利妥昔單抗”中添加相應(yīng)的腳注q：“FDA批準(zhǔn)的生物類似藥是利妥昔單抗的適當(dāng)替代品”。?修訂了腳注o，“...肌炎，疼痛相關(guān)重度無力相關(guān)疼痛伴或不伴疼痛；……”ICI_MS-3?PMR和/或GCA評估/分級，增加第3條：“RF和抗環(huán)瓜氨酸肽(抗CCP)”。?風(fēng)濕性多肌痛的管理，中度/重度，修訂第2條：“潑尼松10–30mg/天在6–12周內(nèi)逐漸減量，可能需要更長時(shí)間的逐漸減量?！?巨細(xì)胞動脈炎的治療，修訂第2條：增加“可能需要更長的錐度。”增加第4條：“考慮甲氨蝶呤或托珠單抗(抗IL-6R)”和腳注w：“StoneJ,etal.NewEnglJMed2017:377:317-328.”續(xù)Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.UPDATESVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版：ICI_NEURO-1?增加腳注h，“FDA批準(zhǔn)的生物類似藥是利妥昔單抗的適當(dāng)替代品?！?也適用于ICI_NEURO-4)ICI_神經(jīng)-4無菌性腦膜炎，評估，一個(gè)項(xiàng)目被刪除：“早晨皮質(zhì)醇，以排除腎上腺功能不全?！盜CI_OCUL-1?將眼科轉(zhuǎn)診/會診從管理部分移至評估/分級部分，并修訂為“視力檢查對眼科評估和管理在眼科指導(dǎo)下至關(guān)重要，包括：...”?通過添加“基于與眼科合作。”?葡萄膜炎?輕度的管理，將項(xiàng)目第1條修改為“繼續(xù)免疫治療或暫停治療，以觀察葡萄膜炎惡化?！比斯I液被刪除。?合并前葡萄膜炎和后葡萄膜炎或泛葡萄膜炎的治療，修改第1條：“暫停永久停止免疫治療”。?鞏膜外層炎?G2與G3或G4合并管理，將第1條修改為“暫停永久停止免疫治療”。ICI_PULM-1?修改了輕度、第3條、子項(xiàng)目：“如果患者出現(xiàn)癥狀惡化，考慮在4-6周內(nèi)或根據(jù)臨床指征重復(fù)進(jìn)行胸部CT……”?中度，分為“微創(chuàng)評估”和“有創(chuàng)評估”。?修訂項(xiàng)目第3條、第2條第3條：“痰培養(yǎng)(包括細(xì)菌、真菌和AFB)...”?修訂項(xiàng)目第4條第1分項(xiàng)：“...(送至機(jī)構(gòu)免疫功能不全的樣本組)以排除感染(如果可行，在開始治療前進(jìn)行BAL支氣管鏡檢查以排除感染)，如果臨床可行，考慮經(jīng)支氣管肺活檢建議機(jī)構(gòu)免疫功能不全的樣本組進(jìn)行感染評價(jià)?！蓖瑯舆m用于ICI-PULM-2。?修訂第5條：“如果感染沒有……，考慮經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素(包括非典型感染的覆蓋范圍)……”同樣適用于ICI-PULM-2。?腳注，?修訂了腳注a：“...CT成像提示為毛玻璃樣陰影)伴或不伴干咳?？紤]感染性病因。癥狀可能包括干咳eknag...或所有這些癥狀的混合。”?修訂腳注b，：“無癥狀；局限于一個(gè)肺葉或<25%的肺實(shí)質(zhì)”?修訂腳注c：“出現(xiàn)新的/惡化的癥狀，包括：呼吸短促、咳嗽、胸痛、發(fā)熱和需氧量增加?！?增加腳注h：“病毒病原體評估應(yīng)包括COVID-19。”?增加腳注i：“免疫受損檢查包括細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭氏染色涂片；AFB培養(yǎng)和染色；真菌免疫分析、培養(yǎng)和銀染；CMV、HSV、PJP和呼吸道病毒PCR?！?增加腳注k：“如果有臨床指征且適當(dāng)，可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)測。”?刪除腳注：“如果擔(dān)心腫瘤的淋巴管擴(kuò)散，應(yīng)進(jìn)行活檢。”ICI_PULM-2?重度，分為“微創(chuàng)評估”和“有創(chuàng)評估”。?修訂第4條，第2條第3項(xiàng)，“痰培養(yǎng)(包括細(xì)菌、真菌和AFB)、血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)抗原檢測(肺炎球菌、軍團(tuán)菌)”。?增加第4條，第3條第3項(xiàng)，“考慮心臟評價(jià)，排除心臟原因引起的臨床表現(xiàn)。”ICI_RENAL-2?修訂不良事件，“血清肌酐升高/急性腎損傷”?輕度的管理?修改第2條，“每3-7天隨訪一次尿蛋白/肌酐比值?！币灿糜谥卸群椭囟然蛭＜吧?。?增加第3條，“如果肌酐在2周內(nèi)保持不變，考慮腎內(nèi)科會診。”?中度的管理，修訂了第4條，增加“如果在開始類固醇治療前可行”。也適用于重度或危及生命的情況。?重度或危及生命的管理，?將第4條修改為“永久停止暫停免疫治療”。?修訂第7條，“如果類固醇治療4-6周后腎損傷仍>G2，則考慮添加以下一項(xiàng)(按字母順序排列)……”續(xù)c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫治療相關(guān)毒性管理NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南第1.2021版較第1.2020版：ICI__RENAL-2-1?腳注?修訂腳注c：“對于蛋白尿>3g/24小時(shí)和/或肉眼或鏡下血尿，檢查ANA、類風(fēng)濕因子(RF)、ANCA、抗dsDNA和血清C3、C4、CH50、乙型肝炎和丙型肝炎相關(guān)檢查項(xiàng)目、SPEP和UPEP?？紤]收集24小時(shí)尿液?！?刪除腳注，“區(qū)分細(xì)胞浸潤(考慮血管炎)vs.免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎損傷。”IMMUNO-A(第1頁，共3頁)?修訂第9條第4分項(xiàng)內(nèi)容，增加“當(dāng)患者使用高劑量類固醇時(shí)，考慮處方全劑量PPI?！盜MMUNO-A(第2頁，共3頁)?病毒再激活，修訂項(xiàng)目第1點(diǎn)，“阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗、利妥昔單抗或其他藥物免疫抑制劑(例如類固醇)存在乙肝病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)。乙型病毒性肝炎檢測(表面抗原和核心抗體)……”IMMUNO-B(第1頁，共3頁)?在開始ICI治療前，增加了第12條，子項(xiàng)目：“NCCN患者指南”。IMMUNO-B(第3頁，共3頁)?副作用，增加第6條，“一些免疫相關(guān)毒性(例如：炎性關(guān)節(jié)炎、肺炎)可能轉(zhuǎn)為慢性/需要長期管理(BraatenT,etal.AnnRheumDis2020;79:332-338;JohnsonD,etal.CancerImmunolRes2019;7:1755-1759;NaidooJ,etal.JImmunotherCancer2020;8).”IMMUNO-C(第1頁，共2頁)?眼睛，項(xiàng)目第2條，將“2級irAE：根據(jù)指南暫停免疫治療；在消退至≤1級后與眼科會診后考慮重新開始免疫治療”和“在重度(3-4級)葡萄膜炎或鞏膜外層炎，需要永久停止免疫治療”修改為“2-4級irAE：根據(jù)指南暫停免疫治療；消退至≤1級后，與眼科會診，考慮恢復(fù)免疫治療?！盜MMUNO-C(第2頁，共2頁)?腎臟，?修訂第1條，“根據(jù)指南暫停免疫治療；待消退至≤1級后，如果肌酐穩(wěn)定，考慮恢復(fù)伴隨或不伴隨類固醇治療。?增加第2條，“重新開始免疫治療后，每2-3周或根據(jù)臨床指征更頻繁地監(jiān)測肌酐。如果肌酐保持穩(wěn)定，考慮肌酐檢查之間的持續(xù)時(shí)間更長?！?修訂第3條，“在重度(3-4級)蛋白尿的情況下，考慮永久停藥是必要的。見討論。”?增加第4條，“對于消退的G2和/或G3腎臟irAE，如果有臨床指征，至少在暫停ICPi治療≥2個(gè)月后，可考慮再激發(fā)?！?肺，項(xiàng)目第2條增加：“肺炎消退至≤1級且患者接受≤10mg/天潑尼松皮質(zhì)類固醇治療后，重新開始治療?！盋ART細(xì)胞相關(guān)毒性的管理CART-2?增加了Brexucabtageneautoleucel。?CART-31級，修改了抗IL-6治療：“...根據(jù)2級給予托珠單抗8mg/kg靜滴大于1小時(shí)(不超過800mg)1次?！?4級，修訂皮質(zhì)類固醇，“給予甲潑尼龍1000mg/天IV3次；如果難治，考慮每12小時(shí)給藥一次。”?增加腳注，?腳注i：“對于藥物axicabtageneciloleucel或brexucabtageneautoleucel，如果CRS癥狀持續(xù)>24小時(shí)，可以考慮使用托珠單抗。?腳注m：“對于axicabtageneciloleucel，無論對托珠單抗的臨床反應(yīng)如何，均應(yīng)考慮在托珠單抗首次給藥后給予1次地塞米松10mgIV?！?腳注o：“可考慮使用其他藥物，如阿那白滯素、司妥昔單抗、蘆可替尼或CRRT體外細(xì)胞因子吸附。這些藥物的報(bào)告經(jīng)驗(yàn)有限?！盋ART-5?2級，無當(dāng)前CRS，修訂第2條：“1次地塞米松10mgIV并重新評估。如果無改善，可每6-12小時(shí)重復(fù)一次，如果癥狀惡化，可每12小時(shí)IV給予甲潑尼龍?腳注?修訂了腳注u：“...甲潑尼龍IV1000mg/天(可考慮每日兩次)，持續(xù)3天，...”?增加腳注w，“對于axicabtageneciloleucel或brexucabtageneautoleucel，可能首選甲潑尼龍1g/天，給藥3-5天?！眂2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理檢查點(diǎn)抑制劑的常規(guī)監(jiān)測原則治療前評估a監(jiān)測頻率b異常結(jié)果/癥狀評價(jià)臨床?體格檢查?任何自身免疫/器官特異性疾病的全面患者病史，內(nèi)分泌病或感染性疾病?神經(jīng)系統(tǒng)檢查?排便習(xí)慣(頻率/硬度)?根據(jù)指征進(jìn)行傳染病篩查(HIV；甲肝、乙肝、丙肝)每次訪視時(shí)的臨床檢查及不良事件(AE)癥狀評估基于結(jié)果、癥狀的隨訪檢查成像?橫斷面成像?腦部MRI(如有指征)根據(jù)指征定期成像基于影像學(xué)結(jié)果的隨訪檢查一般血液檢查?CBC(有指征時(shí)進(jìn)行分類計(jì)數(shù))?全面代謝檢查每次治療前或免疫治療期間每4周重復(fù)一次，然后在6-12周內(nèi)或根據(jù)指征血糖升高時(shí)的HbA1c皮膚(ICI_DERM-1)?如果有免疫相關(guān)皮膚疾病史，檢查皮膚和粘膜根據(jù)癥狀按需進(jìn)行/重復(fù)監(jiān)測受累的BSA和病灶類型；拍照文件。如有指征，進(jìn)行皮膚活檢。胰腺(ICI_ENDO-1)?無需進(jìn)行基線測試。如果無癥狀，無需常規(guī)監(jiān)測淀粉酶、脂肪酶，疑似胰腺炎時(shí)考慮腹部CT增強(qiáng)掃描或MRCP。甲狀腺(ICI_ENDO-2)?促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(T4)c免疫治療期間每4-6周一次，然后根據(jù)指征每12周一次隨訪如果懷疑甲狀腺功能異常，則檢測總T3和游離T4。垂體/腎上腺(ICI_ENDO-3)?考慮血清皮質(zhì)醇(首選早晨)和上述甲狀腺功能每次治療前或免疫治療期間每4周重復(fù)一次，然后根據(jù)指征每6-12周隨訪一次促黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睪酮(男性)、雌二醇(女性)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和血清皮質(zhì)醇肺(ICI_PULM-1)?血氧飽和度(靜息和行走時(shí))?對于高風(fēng)險(xiǎn)患者(例如，影像學(xué)檢查顯示間質(zhì)性肺病、COPD、既往疑似治療相關(guān)肺毒性)，考慮使用彌散量進(jìn)行肺功能檢查(PFT)根據(jù)癥狀重復(fù)進(jìn)行血氧飽和度檢測使用造影劑進(jìn)行胸部CT，以評價(jià)肺炎、活檢或支氣管鏡檢查聯(lián)合支氣管肺泡灌洗(BAL)(如需要)，以排除其他原因。心血管(ICI_CARDIO-1)?考慮基線ECG?根據(jù)指征咨詢心臟病學(xué)專家進(jìn)行個(gè)體化評估對于基線或癥狀異常的患者，考慮定期檢測根據(jù)指征與心臟科會診后進(jìn)行個(gè)體化隨訪肌肉骨骼(ICI_MS-1)?既存疾病的患者根據(jù)需要進(jìn)行關(guān)節(jié)檢查/功能評估如果無癥狀，無需常規(guī)監(jiān)測考慮風(fēng)濕病轉(zhuǎn)診。根據(jù)臨床情況，考慮C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)或肌酸磷酸激酶(CPK)a在開始治療前，告知患者和家屬就有關(guān)免疫治療相關(guān)不良事件的a在開始治療前，告知患者和家屬就有關(guān)免疫治療相關(guān)不良事件的(irAE)體征和癥狀進(jìn)行宣教，參見免疫治療患者教育原則(IMMUNO-B)。對于COVID-19的特殊情況，參見見NCCNCOVID-19頁。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。IMMUNO-1Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理?xiàng)l件體征和癥狀(可能包括1種或多種)胸痛、呼吸短促、疲乏、心律不齊(心律失常)、暈厥。充滿液體。最常報(bào)告的irAE為大皰性類天皰瘡?？赡軓?qiáng)烈或廣泛分布；間歇性；搔抓后皮膚改變(例如水腫、丘疹、表皮剝脫、苔蘚樣變、滲出/結(jié)痂)；限制iADLs。DERM：斑丘疹(麻疹斑疹(扁平)和丘疹(隆起)伴皮疹JohnsonSJS)KA全身無力、嘔吐、意識模糊、腹痛、皮膚干燥、口干、心率加快、呼吸有水果氣味TSHT常。通常無癥狀，可考慮疲乏加重ENDO：臨床(顯性)減退癥感、可能的便秘心動過速、震顫、焦慮*注：大多數(shù)甲狀腺炎所致甲狀腺毒癥患者的癥狀(如果有)極小吐、疲乏、可能有低血壓ACTH常。這是一種罕見的診斷，通常與檢查點(diǎn)免疫治療無關(guān)。水樣腹瀉、痙攣、尿急、腹痛、便血和粘液、發(fā)熱、夜間排便。便血和/或發(fā)熱應(yīng)提示對感染和其他GI出血原因進(jìn)行更全性潰瘍(PUD)和惡性出血。嘔吐。慢性胰腺炎：慢性腹痛，胰酶生成可能伴吸收不良ALT氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.繼續(xù)下一頁c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理?xiàng)l件體征和癥狀(可能包括1種或多種)炎癥癥狀：不活動后僵硬，熱療后改善肌炎自肌肉或一組肌肉的明顯不適感覺。肌炎是表現(xiàn)為累及骨骼肌的炎癥和/或無力。肌肉：風(fēng)濕性多肌痛(PMR)和巨細(xì)胞動脈炎(GCA)PMR癥狀：疲乏和/或肌肉和關(guān)節(jié)痛GCA癥狀：視覺癥狀、頭痛、頭皮壓痛、下頜跛行膜炎頭痛、畏光和頸部僵硬，通常無發(fā)熱，但可能發(fā)熱?？赡艹霈F(xiàn)惡心/嘔吐。精神狀態(tài)應(yīng)正常(與腦炎相區(qū)別)。癲癇發(fā)作、短期記憶喪失、意識水平下降、局灶性無力和言語異常的是對稱性肌無力伴深腱反射消失或減弱。可能累及四肢、面部、呼吸、延髓和動眼神經(jīng)。可能有自主神經(jīng)痛開始。力進(jìn)行性或波動性肌無力，一般從近端到遠(yuǎn)端?？赡芾奂把铀?即上瞼下垂、眼外運(yùn)動異常，導(dǎo)致復(fù)視、吞咽困難、面部/或呼吸肌無力。可能發(fā)生肌炎和心肌炎。呼吸系統(tǒng)癥狀可能需要評估以排除肺炎。GBS的MillerFisher變異型具有重疊癥狀(眼肌麻痹和上行性無力)。不對稱或?qū)ΨQ感覺-運(yùn)動缺陷。感覺缺陷可能是疼痛或無痛性感覺異?；蚩赡芪＜吧淖灾魃窠?jīng)(例如肌間神經(jīng)叢)功能。孤立性感覺缺陷或感覺加下運(yùn)動神經(jīng)元缺陷。肌間神經(jīng)炎引起的胃腸道輕癱是與ICI治療相關(guān)的嚴(yán)重腸梗阻。性無力或感覺改變，常伴深腱反射增強(qiáng)、盲點(diǎn)、色覺改變、畏光、壓痛/疼痛、眼瞼腫脹和眼球突出。鞏膜外層炎可能與眼睛變紅有關(guān)。葡萄膜炎、發(fā)熱、胸痛肌酐/血尿素氮(BUN)升高，不能維持酸堿或電解質(zhì)平衡，尿量改變(通常減少)注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。MUNOVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofMUNO輕度一過性反應(yīng)(G1)G4)cc2021NationalComprehensiveCancer輕度一過性反應(yīng)(G1)G4)cNCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理不良事件評估/分級?體格檢查?生命體征輸注反應(yīng)a?指脈氧測定?ECG(如果胸痛或?暫停直至癥狀消退，然后根據(jù)耐受情況恢復(fù)輸?無需干預(yù)?以后輸注，可預(yù)先使用對乙酰氨基酚、法莫替丁?根據(jù)機(jī)構(gòu)指南進(jìn)行治療?考慮暫停輸注或?qū)⑤斪⑺俾蕼p慢至一半?繼續(xù)免疫治療?以后輸注，可預(yù)先使用對乙酰氨基酚、法莫替丁?根據(jù)機(jī)構(gòu)指南進(jìn)行治療?停止免疫治療；可使用其他治療類藥物替代da/寒戰(zhàn)/僵直、蕁麻疹/瘙癢、血管性水腫、潮紅/頭痛、高血壓、低血壓、呼吸短促、咳嗽/哮鳴、低氧血癥、頭暈/暈厥、出汗和關(guān)節(jié)痛/肌痛。關(guān)于預(yù)防輸注反應(yīng)的前驅(qū)用藥建議，請參閱每種免疫治處方信息。b需要治療或輸注中斷，但對癥治療(如抗組胺藥、對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥(NSAID)、麻醉藥、靜脈[IV]輸液)后迅速緩解；需要預(yù)防用藥≤24小時(shí)。c長期(例如，對癥治療和/或短暫中斷輸注后沒有迅速緩解)；癥狀在初始改善后復(fù)發(fā)。需要住院；后果危及生命；緊急干預(yù)。dPDLPD用替代免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。ICI_INF-1Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理?室性心律失常/心動過速?心力衰竭?心源性休克?傳導(dǎo)異常?肌炎/重癥肌無力b?心包積液?分類計(jì)數(shù)?心肌梗死/急性冠脈綜合征?血管炎?COVID-19?立即進(jìn)行心臟病學(xué)咨詢(首選心臟腫瘤學(xué))?ECG(基線和發(fā)生任何疑似CV?遙測監(jiān)測(住院患者)/外用貼片監(jiān)測(門診患者)?超聲心動圖?心臟生物標(biāo)志物(肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶、cBNP或NTproBNP查d)?炎癥生物標(biāo)志物?考慮ESR、CRP或其他炎癥標(biāo)志物?心臟MRI(如可能)e?考慮心導(dǎo)管插入術(shù)和/懷疑心肌炎，在專?考慮病毒滴度(尤其是理f?永久終止免疫治療g?根據(jù)反應(yīng)和表現(xiàn)來管理IV，持續(xù)3-5天生物標(biāo)志物的改善在4-6周內(nèi)緩慢減量?如果類固醇治療后24小時(shí)內(nèi)無改善，則考慮添加其他強(qiáng)效免疫抑制劑：?阿巴西普?霉酚酸酯h?靜脈注射用免疫球蛋白(IVIG)i?阿侖單抗?英夫利西單抗(LVEF降低患者應(yīng)慎用)?抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)?ICU水平監(jiān)測?根據(jù)需要臨時(shí)或永久起搏?按照常規(guī)建議進(jìn)行管理?認(rèn)為心肌炎是促發(fā)因素a異性。它是罕見但潛在嚴(yán)重的，病因不是病毒性，與肌炎/重癥肌無力相關(guān)，聯(lián)合治療更常見。在致死性病例中，傳導(dǎo)異常為死亡方式，射血分?jǐn)?shù)保留。b這也可能與胸腺瘤相關(guān)。c炎。d時(shí)進(jìn)行血脂全套檢查以評估CV風(fēng)險(xiǎn)，還考慮在基線時(shí)使用肌鈣蛋白和NT-proBNP來識別風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。e治療相關(guān)心肌炎的特定證據(jù)；從心肌炎的其他原因中得出的建議。fIMMUNO-A)。g治療再啟動原則(IMMUNO-C)。h嗎替麥考酚酯治療(每12h0.5–1g)。ig/kg，根據(jù)藥品說明書分次給藥。jFDA批準(zhǔn)的生物類似藥是英夫利西單抗的適當(dāng)替代品。ICI_CARDIO-1注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.Gdc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有GdNCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理?全身皮膚檢查，包括粘膜 ?評估既往炎癥性皮膚病史?如果異常特征，考慮活檢Gb?繼續(xù)免疫治療?外用潤膚劑?皮疹區(qū)域使用中效的外用類固醇治療醇治療尼松0.5mg/kg/天a特征為存在斑疹(扁平)和丘疹(隆起)。也稱為麻疹樣皮疹，是最常見的皮膚不良事件(AE)之一，經(jīng)常累及軀干上部，向心性擴(kuò)散，可能與瘙癢相關(guān)。b<10%體表面積(BSA)的斑/丘疹，伴或不伴癥狀(例如瘙癢、灼熱、發(fā)緊)。c覆蓋10%-30%BSA的斑/丘疹，伴或不伴癥狀(例如瘙癢、灼熱、發(fā)緊)；工具性日常生活活動(iADL)受限。eIMMUNOA)。f動原則(IMMUNO-C)。g狀改善至≤1級，然后在4-6周內(nèi)逐漸減低劑量。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理級膜k在局部瘙癢區(qū)域使用中效力、外用類固醇或利多卡因貼片療法進(jìn)行免疫治療l?考慮使用加巴噴丁(加巴噴丁、普瑞巴林)?口服抗組胺藥?潑尼松/甲潑尼龍0.5–1mg/kg/天g?考慮使用加巴噴丁(加巴噴丁、普瑞巴林)例，考慮使用阿瑞匹坦或奧馬珠單抗eIMMUNOA)。f動原則(IMMUNO-C)。g狀改善至≤1級，然后在4-6周內(nèi)逐漸減低劑量。h強(qiáng)烈的瘙癢感為特征。i。j強(qiáng)烈或廣泛分布；間歇性；搔抓后皮膚變化(例如水腫、丘疹、表皮脫落、苔蘚樣變、滲出/結(jié)痂)；限制iADL。k強(qiáng)烈或廣泛；持續(xù)；限制自理ADL或睡眠。評估血清IgE和組胺；考慮口服抗組胺藥治療組胺增加，奧馬珠單抗治療IgE增加。l的情況下保留。m果是門診患者，考慮窄譜UVB光療。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理大皰性皮炎j，n：如果行，考慮皮膚活檢檢查q免疫治療fGt危G)u?暫停免疫治療直至<G1f?潑尼松/甲潑尼龍0.5–1mg/kg/天g?如果3天后無改善，考慮加用利妥昔單抗?永久終止免疫治療f?潑尼松/甲潑尼龍1–2mg/kg/天g?如果3天后無改善，考慮加用利妥昔單抗或IVIG(1g/kg/天，根據(jù)藥品說明書分次給藥，持續(xù)3-4天)Stevens-Johnson綜合征(SJS)oo考慮eIMMUNOA)。f動原則(IMMUNO-C)。?永久終止免疫治療f?潑尼松/甲潑尼龍1–2mg/kg/天g?考慮IVIG(1g/kg/天，根據(jù)藥品說明書分次給藥，持續(xù)3-4天)g狀改善至≤1級，然后在4-6周內(nèi)逐漸減低劑量。j強(qiáng)烈或廣泛分布；間歇性；搔抓后皮膚變化(例如水腫、丘疹、表皮脫落、苔蘚樣變、滲出/結(jié)痂)；n以皮膚炎癥和充滿液體的大皰為特征。最常報(bào)告的irAE為大皰性類天皰瘡。JSSJSTENTENBSA和粘膜的超敏反應(yīng)復(fù)合物。p皮膚活檢也可在完整的外周大皰皮膚上進(jìn)行。，將活檢送至生理鹽水中進(jìn)行直接免疫熒光檢測。q/irAE相關(guān)大皰性疾病，可考慮進(jìn)行以下血清學(xué)檢查：大皰性類天皰瘡抗體、橋粒芯糖蛋白1,3(天皰瘡)抗體、抗皮膚抗體或間接免疫熒光。sBSA的水皰；疼痛性水皰；限制iADL。uBSAICU。v1,000mg，每2周一次，給藥2次(聯(lián)合糖皮質(zhì)激素逐漸減量療程))，隨后根據(jù)需要在第12個(gè)月和第18個(gè)月mgJolyPLancetFDA利妥昔單抗的適當(dāng)替注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。ICIDERMVersion4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.固醇相關(guān)高血糖癥或DKA性c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有固醇相關(guān)高血糖癥或DKA性NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理?新發(fā)高血糖00mg/dL和/或(首選空腹血糖)?新發(fā)空腹血糖>200mg/dLe或?隨機(jī)血糖>250mg/dL或?空腹/隨機(jī)血糖>250mgdLIIDM管理g，h免疫治療?監(jiān)測每一劑連續(xù)血糖要)，根據(jù)機(jī)構(gòu)指南進(jìn)行藥物治療?如果患者有癥狀和/或血糖持續(xù)不，建議咨詢內(nèi)分泌科?考慮新發(fā)I?考慮新發(fā)I型DMf?根據(jù)機(jī)構(gòu)指南，如果臨床上適液或血清酮、β-羥?C肽，如果尿液或血清酮/陰離?考慮抗GAD、抗胰島細(xì)胞抗體f?根據(jù)機(jī)構(gòu)指南管理DKAj生指導(dǎo)的胰amgdLPCP進(jìn)行b考慮HbA1c測量。c類固醇可能誘發(fā)或加重高血糖癥。如果有癥狀和/或持續(xù)不受控制，考慮內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)診和d毒(DKA)的癥狀可能包括過度口渴、尿頻、全身無力、嘔吐、意識模糊、腹痛、皮膚、心率加快和呼吸時(shí)有水果氣味。emgdLmgdLDKA急評價(jià)。fIDM但如果不提供胰島素治療，可能危及生命。一旦診斷為新的I型DM，應(yīng)由內(nèi)分泌科團(tuán)g外分泌功能不全的體征/癥狀，必要時(shí)補(bǔ)充。h的I型DM，并可能使血糖控制復(fù)雜化。i療再啟動原則(IMMUNO-C)。jIVIV小時(shí)葡萄糖、血清酮、血液pH值和陰注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.ICI_ENDO-1c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理床甲減退臨床(顯性)原狀腺機(jī)能?如果TSH升高，根據(jù)TSH水平進(jìn)行操作或在4-6周內(nèi)重復(fù)TSH、游患者無癥狀離T4正常TSH(>10)離T4正常TSH正常或低T4低繼續(xù)免疫治療?繼續(xù)監(jiān)測甲狀腺功能檢查?繼續(xù)免疫治療?考慮使用左旋甲狀腺素ENDO?繼續(xù)免疫治療?考慮內(nèi)分泌會診每4-6周監(jiān)測一次TSHm?開始使用左甲狀腺素補(bǔ)充甲狀腺激素在4-6周內(nèi)重復(fù)TSH檢查，以指導(dǎo)劑量調(diào)整。?排除伴隨的腎上腺功能不全(早晨皮質(zhì)醇水平)kTSH升高，游離T4正常。lTSH10)伴游離T4低，臨床癥狀。m18周一次。n日口服左旋甲狀腺素約1.6μg/kg，目標(biāo)是使TSH達(dá)到參考范圍或適合年齡的范圍；在可能對甲狀腺補(bǔ)充劑敏感的患者人群(如老年人群或有合并癥的患者)中減少10%的劑量以避免甲狀腺功能亢進(jìn)。對于TSH>10且游離T4較低的年輕健康患者，全替代劑量估計(jì)為1.6μg/kg。在老年患者、冠狀動脈疾病(CAD)患者和/或根據(jù)提供者的建議，該劑量可降低10%或以上?；蛘?，在老年患者或有合并癥(包括CAD)的患者中，gTSHTSHCATSHT療選擇可能包括上述注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionc2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理?TSH降低或抑制伴升高游離T4/總T3?如果有癥狀，考慮內(nèi)分泌會診?如果無癥狀，繼續(xù)免疫治療?根據(jù)癥狀需要考慮普萘洛爾(10-20mg，每4-6h一次，癥狀需要時(shí))或阿替洛爾或美托洛爾，直至甲狀腺毒癥消退?4-6周內(nèi)重復(fù)TFT?如果癥狀消退，則不再對甲狀腺毒癥進(jìn)行進(jìn)一步治療?如果持續(xù)性甲狀腺毒癥，考慮評估Graves病e?甲狀腺毒癥通常進(jìn)展為甲狀腺功能減退(50%-90%)，需要甲狀腺激素替代治療(左甲狀腺素給藥見ICI_ENDO-2臨床原發(fā)性甲狀腺功能減退)oTSHaTbTTSH制(<0.01)是由于一過性或進(jìn)行性無痛性甲狀腺炎所致。大多數(shù)甲狀腺毒癥患者無癥狀。如果存在，癥狀可能包括心悸、不耐熱、坐立不安或焦慮、精細(xì)震顫和/或體重減輕?？紤]甲狀腺自身抗體(例如，抗甲狀腺過氧化物酶[TPO]和抗甲狀腺球蛋白[Tg]抗體)，但與檢查點(diǎn)抑制劑甲狀腺炎的相關(guān)性仍未P免疫治療的甲狀腺毒癥通常持續(xù)時(shí)間為4-6周。持續(xù)性甲狀腺毒癥患者可考慮用促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)或促甲狀腺免疫球蛋白(TSI)測定或甲狀腺攝取掃描進(jìn)行Graves病評價(jià)。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermission?評估q,r?清晨皮質(zhì)醇和ACTH?TSH、游離T4?LH、FSH、睪酮(男性)?評估q,r?清晨皮質(zhì)醇和ACTH?TSH、游離T4?LH、FSH、睪酮(男性)、雌激素 (絕經(jīng)前女性)?腦部MRI±垂體/鞍區(qū)增強(qiáng)(如有癥NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理內(nèi)分泌會診?暫停免疫治療(直至急性癥狀消退)，開始激素替代治療?如果出現(xiàn)重度的急性癥狀并擔(dān)心出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎劑量類固醇?按照適應(yīng)癥接受激素替代治療e,v,w?繼發(fā)性腎上腺功能不全(低ACTH、低皮質(zhì)醇)?中樞性甲狀腺功能減退癥(低TSH、低FT4)甲狀腺激素替代治療v機(jī)能不全 TH機(jī)能不全 TH降低、促皮質(zhì)素刺激?通常與檢查點(diǎn)免疫治療無關(guān)的罕見診斷?如果擔(dān)心該診斷，建議內(nèi)分泌會診iIMMUNO-C)。q現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心/嘔吐、厭食和/或重度疲乏等癥狀。患者可能出現(xiàn)低血壓、嗜睡或意識模糊。實(shí)驗(yàn)室檢查常顯示ACTH低、皮質(zhì)醇低，有時(shí)血清鈉低或其他垂體激素異常。急性繼發(fā)性腎上腺功可正常，不應(yīng)排除垂體炎。癥狀可為急性或亞急性。r血清鈉升高，考慮尿崩癥檢查；然而，這是非常罕見的，只有少數(shù)病例報(bào)告和更常見的原因是腫瘤轉(zhuǎn)移?？筆D-1/PD-L1治療的垂體炎在MRI上可能不會表現(xiàn)出典型的垂體增大和增強(qiáng)，如抗CTLA。t如果出現(xiàn)重度急性癥狀，如擔(dān)心視交叉壓迫或占位效應(yīng)，可根據(jù)指征考慮使用高劑量類固醇(如，潑尼松/甲潑尼龍1mg/kg/天)，直至癥狀消退(1-2周)，然后迅速減量至生理替代治療。一些研究表明，接受高垂體炎的患者死亡率增加。u包括生理性類固醇替代治療；或繼發(fā)性腎上腺功能不全。一般初始給藥為非臥床患者氫化可的松20mgPO每AM一次和10mgPO每PM一次。氫化可的松替代治療的進(jìn)一步滴定最好由內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)。急性癥狀或住院患者可能需要應(yīng)激劑量氫化可的松(例如，50mg，每6-8h一次)和內(nèi)分泌科會診。患者可能無限期地需要生理替代激素。v左甲狀腺素給藥見上文ICI_ENDO-2上的臨床(顯性)原發(fā)性甲狀腺功能減退。w對于中樞性性腺功能減退(低LH、低FSH和低性激素，并非由于基礎(chǔ)疾病所致)，如果無其他禁忌癥，可考慮對男性補(bǔ)充睪酮，對絕經(jīng)前女性補(bǔ)充雌激素。Version4.2021,05/14/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.c2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有NCCNGuidelinesVersion4.2021免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理?體格檢查，包括生命體征(體重、體溫、心率、RR、血壓、O2飽和度[靜息和行走])實(shí)驗(yàn)室檢查CBC?綜合代謝檢查(CMP)?TSH、游離T4(如果最近未進(jìn)?清晨皮質(zhì)醇?晨起ACTH(如果晨起皮質(zhì)醇低于正常)物審查免疫治療根據(jù)異常進(jìn)行咨詢L響，則繼續(xù)免疫治療類固醇?解決生