胃癌NCCN指南中文版2021.v5

NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南(NCCN指南?)2021.v5—2021年10月06日NCCN.org關(guān)于NCCN患者指南?可在/patients免費(fèi)獲取繼續(xù)本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021腫瘤治療新技術(shù)新方法日新月異，瞬間手里的資料已被更新或再版?！皢未颡?dú)斗”的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，靠個(gè)人去收集最新資料，著實(shí)困難。為了給廣大醫(yī)生同行節(jié)約寶貴時(shí)間。我們幾位醫(yī)生為大家搜集了眾多腫瘤相關(guān)資料，合成“腫瘤資料庫(kù)”。資料庫(kù)涵蓋了2021各大版本指南及最新解讀、最新各大瘤種專家共識(shí)、規(guī)范、PD1免疫治療相關(guān)最新資料及不良反應(yīng)處理共識(shí)、NCCN指南 (中英文)、ASCO、ESMO精品幻燈、眾多優(yōu)秀專家講課的精品幻燈等，并且在陸續(xù)更新中。希望能幫助到大家。大家一起學(xué)習(xí)，掌握新知識(shí)、新方案，更好的為腫瘤患者服務(wù)?！蔼?dú)樂(lè)樂(lè)，不如眾樂(lè)樂(lè)”，也請(qǐng)大家?guī)娃D(zhuǎn)發(fā)給更多需要這些資料的同行朋友。“眾人拾柴火焰高”，也希望更多的醫(yī)生朋友人加入我們，分享新資料，努力保持資料庫(kù)更新。做到在這里總能找到你需要的資料。腫腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群行50000+歡迎各位醫(yī)生同道掃碼入群和大家一起討論腫瘤相關(guān)問(wèn)題！腫瘤醫(yī)生同行互幫互助群內(nèi)利用AI技術(shù)，24小時(shí)在線自動(dòng)派發(fā)指南共識(shí)，最新NCCN指南(中英文版)、各版本指南思維導(dǎo)圖版、萬(wàn)份腫瘤PPT庫(kù)等。掃描或長(zhǎng)按識(shí)別下方二維碼或添加復(fù)旦腫瘤邱立新醫(yī)生微信號(hào)qiuyisheng333請(qǐng)入群Version5.2021，06/15/21?2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)，Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021 *JafferA.Ajani,MD/主席?¤德克薩斯大學(xué)MD癌癥中心ThomasA.D’Amico,MD/副主席?杜克癌癥研究所DavidJ.Bentrem,MD,MS?RobertH.Lurie西北大學(xué)綜合癌癥中心JosephChao,MD?希望之城加州大學(xué)戴維斯綜合部癌癥中心SamanthaCollier,MD,MBA患者倡導(dǎo)losCorveraMDPrajnanDas,MD,MS,MPH§德克薩斯大學(xué)MD癌癥中心CrystalS.Denlinger,MD?FoxChase癌癥中心PeterC.Enzinger,MD?Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCentermasEnzlerMDPhD癌NCCN指南專家組信息公開(kāi)lFantaMDUCMooresFarhoodFarjah,MD?FredHutchinson癌癥研究中心/西雅圖癌癥治療聯(lián)盟DMemorialringCancerMichaelGibson,MD,PhD??Vanderbilt-Ingram癌癥中心chwaldMDRoswellPark癌癥中心WayneL.Hofstetter,MD?德克薩斯大學(xué)MD中心DavidH.Ilson,MD,PhD?MemorialSloanKetteringCancerCenterRajeshNKeswaniMD當(dāng)前RobertH.Lurie西北大學(xué)綜合癌心imMD癌癥中心LawrenceR.Kleinberg,MD§約翰霍普金斯大學(xué)SidneyKimmel綜合癌癥中心繼續(xù)elKlempnerMD院癌癥中心JillLacy,MD,?耶魯癌癥中心/Smilow癌癥醫(yī)院QuanP.Ly,MD?Fred&PamelaBuffett癌癥中心KristinaA.Matkowskyj,MD,PhD≠威斯康星大學(xué)Carbone癌癥中心MichaelMcNamara,MD?CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteMaryFMulcahyMD??RobertH.Lurie西北大學(xué)綜合癌癥中心HaeseongParkMDMPH巴恩斯猶太醫(yī)院和華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究中心KyleAPerryMD?癌癥中心-JamesSolove究所JosePimiento,MD?Moffitt癌癥中心rgergeAPoultsidesMDMSScottReznik,MD?UTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterRobertE.Roses,MD?賓夕法尼Abramson心VivianE.Strong,MD?MemorialSloanKetteringCancerCenterHanlinLWangMD,PhD≠加州大學(xué)洛杉磯分校Jonsson綜合GeorgiaWiesner,MD/聯(lián)系人?Vanderbilt-Ingram癌癥中心ChristopherG.Willett,MD§杜克癌癥研究所DannyYakoub,MD,PhD?St.JudeChildren’sResearchHospital/TheUniversityof田納西州健康科學(xué)中心HarryYoon,MD?梅奧醫(yī)學(xué)中心癌癥中心NicoleMcMillian,MSLenoraA.Pluchino,PhD≠病理學(xué)≠病理學(xué)§放療/放療?遺傳學(xué)?血液學(xué)/血液腫瘤學(xué)腫瘤學(xué)*討論寫作委員會(huì)成員*討論寫作委員會(huì)成員?腫瘤內(nèi)科本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌 臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，對(duì)任何癌癥患臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，對(duì)任何癌癥患者的最佳治療方法是進(jìn)行臨床試驗(yàn)。尤其鼓勵(lì)參與臨床試驗(yàn)。選擇免費(fèi)的最先進(jìn)的靶向治療或免疫治療臨床試驗(yàn)項(xiàng)目利器，全國(guó)在線查找臨床試驗(yàn)，請(qǐng)單擊此處：/RCTS。或掃碼下方二維碼：NCCN證據(jù)和共識(shí)類別：除非特別說(shuō)明，所有建議均為2A類。見(jiàn)NCCN證據(jù)和共識(shí)分類。NCCN推薦類別：所有推薦方案都認(rèn)為是合適的。指導(dǎo)原則更新總結(jié)工作和附加評(píng)價(jià)(GAST-1)多學(xué)科綜述結(jié)論，初級(jí)治療(GAST-2)緩解評(píng)估，額外管理(GAST-3)未接受術(shù)前治療的患者的手術(shù)結(jié)局/臨床病理學(xué)結(jié)果(GAST-4)接受術(shù)前治療的患者的手術(shù)結(jié)局/臨床病理學(xué)結(jié)果(GAST-5)治療后評(píng)估/額外管理(GAST-6)隨訪/監(jiān)測(cè)(GAST-7)復(fù)發(fā)(GAST-8)姑息治療(GAST-9)內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)手術(shù)原則(GAST-C)胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則(GAST-D)食管癌和胃癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法原則(GAST-E)全身治療原則(GAST-F)放射治療原則(GAST-G)監(jiān)測(cè)原則(GAST-H)生存原則(GAST-I)姑息治療/最佳支持治療原則(GAST-J)NCCN療方法觀點(diǎn)的證據(jù)和共識(shí)聲明。任何尋求應(yīng)用或咨詢NCCN指南的臨床醫(yī)生預(yù)期將在個(gè)體臨床情況的背景下確定任何患者的護(hù)理或治療。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)?(NCCN?)對(duì)其內(nèi)容、使用或應(yīng)用不作任何聲明或保證，并對(duì)其以任何方式擔(dān)任何責(zé)任。NCCN指南版權(quán)歸NationalComprehensiveCancerNetwork?所有。保留所有權(quán)利。未經(jīng)NCCN明確書面許可，不得以NCCN南及其插圖。?2021版權(quán)所有。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021 NCCN胃癌指南第5.2021版較第4.2021版的更新內(nèi)容包括：不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性疾病的全身治療原則STF?二線或后續(xù)治療；在特定情況下適用增加了多塔利單抗(Dostralimab-gxly)用于MSI-H或dMMR的腫瘤新增了腳注k：適用于在治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)進(jìn)展，且沒(méi)有滿意的替代治療方案的患者全身治療原則-方案和給藥方案GASTF?增加以下給藥方案用于“在特定情況下適用”多塔利單抗(Dostralimab-gxly)用于MSI-H或dMMR的腫瘤多塔利單抗(Dostralimab-gxly)500mgiv每3周，共4次，隨后1000mgiv每6周1次全身治療原則-參考文獻(xiàn)GAST-F16/16?增加新的參考文獻(xiàn)：BertonD，BanerjeeSN，CuriglianoG，等.Antitumoractivityofdostarlimabinpatientswithmismatchrepair-deficient/microsatelliteinstability-hightumors：AcombinedanalysisoftwocohortsintheGARNETstudy.JClinOncol2021；39:2564-2564.NCCN胃癌指南第4.2021版較第3.2021版的更新內(nèi)容包括：不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性疾病的全身治療原則STF?二線或后續(xù)治療；首選治療方案刪除帕博利珠單抗用于PD-L1表達(dá)水平(CPS≥1)的胃癌三線或后續(xù)治療。GAST-B)。全身治療原則-方案和給藥方案GASTF?更新了給藥方案，以反映治療流程的改變。全身治療原則-參考文獻(xiàn)GASTFGAST-F16/16 更新參考頁(yè)以反映治療流程改變。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。 NCCN胃癌指南3.2021版較2.2021版的更新內(nèi)容包括：不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性疾病的全身治療原則GAST-F3/16?一線治療其他推薦方案針對(duì)HER2過(guò)度表達(dá)的陽(yáng)性腺癌增加以下方案–氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)和順鉑以及曲妥珠單抗和帕博利–氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)和奧沙利鉑以及曲妥珠單抗和帕–限定詞“曲妥珠單抗應(yīng)包含在HER2過(guò)表達(dá)陽(yáng)性腺癌的一線化療中”情況下針對(duì)HER2過(guò)度表達(dá)陰性，新增氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)、奧沙利PDLCPS4)(2B類)增加新腳注j：曲妥珠單抗應(yīng)納入HER2過(guò)度表達(dá)陽(yáng)性腺癌的一線化療中。FDA批準(zhǔn)的生物類似藥是曲妥珠單抗全身治療原則-方案和給藥方案TF?更新了給藥方案，以反映治療流程的改變。增加了曲妥珠單抗和帕博利珠單抗與氟尿嘧啶和奧沙利鉑或順鉑(僅針對(duì)HER2過(guò)表達(dá)陽(yáng)性腺癌)的新給藥方案，包括帕博利珠單抗給藥，如下所示：第1天帕博利珠單抗200mgIV，每3周一次或第1天帕博利珠mgIV，每6周一次全身治療原則-參考GAST-F14/16至GAST-F16/16?更新參考頁(yè)以反映治療流程的改變，包括：ChungHC,etalFirst-linepembrolizumab/placeboplustrastuzumabandchemotherapyinHER2-positiveadvancedgastriccancer:KEYNOTE-811.FutureOncol2021Feb;17(5):491-501..NCCN胃癌指南第2.2021版相對(duì)于第1.2021版的更新內(nèi)容包括：不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃癌的全身治療原則GASTF共15頁(yè)?二線或后續(xù)治療新增用于HER2過(guò)度表達(dá)陽(yáng)性腺癌的Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki作為2A類建議，并附相應(yīng)的參考文獻(xiàn)，ShitaraK,BangYJ,IwasaS,etal.TrastuzumabderuxtecaninpreviouslytreatedHER2-positivegastriccancer.NEnglJMed2020;382:2419-2430.其他推薦方案勘誤：建議將氟尿嘧啶和伊立替康+雷莫蘆單抗從2B類更新為2A類。全身治療原則-方案和給藥方案GAST-F6/15?新增氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)給藥方案。GASTF，共15頁(yè)?增加fam-trastuzumabderuxtecan-nxk(HER2過(guò)度表達(dá)陽(yáng)性腺癌)的療轉(zhuǎn)移性HER2陽(yáng)性乳腺癌，第1天以5.4mg/kgIV劑量給藥，每21天期。?給藥方案修訂為紫杉醇：紫杉醇80mg/m2IV，第1天，每周一次，每28天為一個(gè)周期。4of6本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。4of6NCCNGuidelinesVersion5.2021 從第4.2020版開(kāi)始，NCCN胃癌指南第1.2021版的更新內(nèi)容包括：GAST-1?診斷處理修訂第9條：建議在所有新診斷患者中通過(guò)IHC檢測(cè)是否確診/懷疑有轉(zhuǎn)移性疾病的PCR/MMR進(jìn)行MSI通用檢測(cè)。增加新項(xiàng)目符號(hào)：如果上述檢測(cè)完成后有足夠的組織可用，可考慮使用S?不可切除的局部晚期、局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌；第三列；增加建議，如果上述檢測(cè)完成后有足夠的組織可用，可考慮進(jìn)行NGS。GAST-B病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則第1頁(yè)，共6頁(yè)?病理學(xué)檢查(表1)；分析/解釋/報(bào)告；增加新項(xiàng)目符號(hào)：活檢：建議在所有新確診患者中通過(guò)IHC的PCR/MMR進(jìn)行MSI通用檢測(cè)。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)：建議對(duì)所有新確診患者采用PCR/MMRIHC進(jìn)行MSI通用檢測(cè)。既往未接受過(guò)放化療的胃切除術(shù)：建議所有新確診患者(如果之前未進(jìn)行過(guò))通過(guò)IHC的PCR/MMR進(jìn)行MSI通用檢測(cè)。3of6?HER2過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增胃癌的評(píng)估修訂日期：“...NGS提供了同時(shí)評(píng)估眾多突變的機(jī)會(huì)，如擴(kuò)增、缺失、腫瘤突變負(fù)荷和微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)等其他分子事件。當(dāng)可用于檢測(cè)診斷組織有限，且患者無(wú)法接受其他操作時(shí)，當(dāng)有限的診斷組織可用或患者無(wú)以考慮使用NGS代替單一生物標(biāo)記物的順序檢測(cè)。應(yīng)注意的是，NGS有幾個(gè)固有的局限性，因此只要可能，應(yīng)首先使用金標(biāo)準(zhǔn)分析(IHC/ISH)，如果有足夠的組織可用，可考慮進(jìn)行額外的NGS測(cè)試?！?微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)：?修訂，應(yīng)使用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或IHC的MMR進(jìn)行MSI的通用檢測(cè)考慮PD-1抑制劑治療患者的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌。對(duì)所有新診斷的胃癌進(jìn)行.測(cè)試。.MSI-H或dMMR腫瘤患者應(yīng)該可能轉(zhuǎn)診至遺傳學(xué)醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估在適當(dāng)?shù)呐R床背景下.PD-L1檢測(cè)：修訂，“…用來(lái)應(yīng)在FFPE組織上可用使用FDA批準(zhǔn)的伴隨診斷試驗(yàn)，以幫助識(shí)別使用PD-1抑制劑治療的患者?！?of6?二代測(cè)序(NGS)：修訂，“帕博利珠單抗是基于PCR檢測(cè)MSI/IHC檢測(cè)MMR、或CPS檢測(cè)PD-L1表達(dá)或NGS檢測(cè)高腫瘤突變負(fù)荷(TMB)。FDA批準(zhǔn)使用選定TRK抑制劑治療NTRK基因融合陽(yáng)性實(shí)體瘤。當(dāng)可用于檢測(cè)的組織有限，或患者無(wú)法接受傳統(tǒng)活檢時(shí)，序貫檢測(cè)單一生物標(biāo)志物或使用有限的分子診斷組合可能會(huì)迅速耗盡樣本。在這些情況下，在CLIA批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室通過(guò)經(jīng)驗(yàn)證的NGS試驗(yàn)進(jìn)行的全面基因組分析可用于鑒別HER2擴(kuò)增、MSI、MMR突變、TMB和NTRK基因融合。需要注意的是，NGS有幾個(gè)固有的局限性，因此在可能的情況下，應(yīng)首先使用金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè) (IHC/FISH/靶向PCR)，如果有足夠的組織可用，可考慮進(jìn)行額外的NGS檢測(cè)?！币后w活檢：者……”本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021STC?可切除腫瘤修訂第1條：“...EMR或ESD，如果它們符合適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)(在有經(jīng)驗(yàn)的中心)?！毙抻喌?條：“...獲得陰性鏡下切緣同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)?！毙抻喌?條：T4T4b腫瘤需要整塊切除受累結(jié)構(gòu)。第6項(xiàng)修訂：“考慮在選擇時(shí)放置飼管接受全胃切除術(shù)的患者(尤其是……”增加了關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)方法(MIS)和腹腔熱灌注化療(HIPEC)或腹腔鏡HIPEC?增加了MIS和HIPEC的新參考文獻(xiàn)。GASTD基因評(píng)估的原則8?與胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的遺傳性癌癥易感綜合征；遺傳性彌漫性胃癌；箭頭分項(xiàng)：更新并大范圍修訂了CDH1突變基因檢更新參考文獻(xiàn)：BlairVR,McLeodM,CarneiroF,etal.Hereditarydiffusegastriccancerupdatedclinicalpracticeguidelines.LancetOncol2020;21:e386-e397.5of8?篩查建議表；遺傳性彌漫性胃癌：新項(xiàng)目添加，對(duì)于無(wú)明顯DGC家族史的，需要進(jìn)行多學(xué)科審查的遺傳學(xué)咨詢。GAST-F：全身治療原則1of15?術(shù)前放化療案：1類改變?yōu)?B類建議。之前被列為首選。氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)和紫杉醇為作為一種選擇被刪除。4of15?二線或后續(xù)治療首選方案：對(duì)本節(jié)的方案進(jìn)行了重新排序。修訂內(nèi)容：“帕博利珠單抗用于胃腺癌伴……三線或后續(xù)治療的”案+雷莫蘆單抗從“在某些情況下有用”移到“在某些情況下有用增加用于治療NTRK基因融合陽(yáng)性腫瘤的恩曲替尼或拉羅替尼。之前將其列在“其他推薦方案”項(xiàng)下。增加了用于MSI-H或dMMR腫瘤的帕博利珠單抗。之前該適應(yīng)癥被列為首選方案。已添加帕博利珠單抗治療TMB高(≥10個(gè)突變/兆堿基)腫瘤。這是一個(gè)新適應(yīng)癥。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021全身治療原則-方案和給藥方案GAST-F5/15至GAST-F12/15?更新了給藥方案，以反映治療流程的改變。6of15?術(shù)前放化療；首選方案增加了氟尿嘧啶和奧沙利鉑的額外給藥方案：–氟尿嘧啶300mg/m2IV持續(xù)輸注每天24小時(shí)以上，每周4天(96小時(shí)以上)9of15?增加新腳注m：根據(jù)共識(shí)意見(jiàn)，專家小組修訂了GO2試驗(yàn)C級(jí)中研究的劑量和給藥方案。全身治療原則-參考GAST-F13/15至GAST-F15/1512/14?更新參考文獻(xiàn)以反映治療流程改變，包括增加：?SakaiD,BokuN,KoderaY,etal.AnintergroupphaseIIItrialoframucirumabplusirinotecaninthirdormorelinebeyondprogressionafterramucirumabforadvancedgastriccancer(RINDBeRGtrial).JClinOncol2018;36,(15_suppl):TPS4138..?MarabelleA,FakihM,LopezJ,etal.Associationoftumourmutationalburdenwithoutcomesinpatientswithadvancedsolidtumourstreatedwithpembrolizumab:prospectivebiomarkeranalysisofthemulticohort,open-label,phase2KEYNOTE-158study.LancetOncol,2020;21:1353-1365.?MarabelleA,LeDT,AsciertoPA,etal.Efficacyofpembrolizumabinpatientswithnoncolorectalhighmicrosatelliteinstability/mismatchrepair-deficientcancer:resultsfromthephaseIIKEYNOTE-158study.JClinOncol2020;38:1-10.GAST-I生存率原則?長(zhǎng)期疾病后遺癥或治療的管理在化療誘導(dǎo)的神經(jīng)病變項(xiàng)下，增加新的菱形分項(xiàng)：對(duì)于存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的化療誘導(dǎo)神經(jīng)病變患者，考慮轉(zhuǎn)診至職業(yè)、康復(fù)和/或物理治療。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌?上消化道內(nèi)鏡檢查和活檢a?口服和IV造影劑的胸部/腹部/盆腔CT?如果無(wú)M1疾病的證據(jù)b且有臨床指征，則進(jìn)行FDG-PET/CT評(píng)價(jià)(顱底至大腿中部)?CBC和生化全套?如果懷疑早期疾病或如果需要確定早期與局部晚期疾病，則進(jìn)行內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查(首 根據(jù)臨床指征對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行活檢?建議對(duì)所有新確診患者進(jìn)行通用的MSI檢測(cè)(PCR法)/MMR(IHC法)dPDL1檢測(cè)d,e如果上述檢測(cè)完成后有足夠的組織可用，可考慮二代測(cè)序(NGS)?評(píng)估Siewert分類f?營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和咨詢?根據(jù)指示提供戒煙建議、咨詢和藥物治療g?家族史篩查h或fj胞學(xué)胞學(xué)檢查(2B類)手術(shù)f，j無(wú)法切除IV期(cM1)姑息治療(見(jiàn)注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-1本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌STa見(jiàn)內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)。b可能不適用于T1。cER也可用于治療早期疾病/病變。d見(jiàn)病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)(GAST-B)原則。e腫瘤eb病毒狀態(tài)正在成為胃癌個(gè)性化治療策略的潛在生物標(biāo)志物，但目前不推薦用于臨床護(hù)理。f見(jiàn)手術(shù)原則(GAST-C)。g見(jiàn)NCCN戒煙指南。h見(jiàn)胃癌遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則(GAST-D)。另見(jiàn)NCCN結(jié)直腸癌篩查指南和NCCN指南遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：乳腺、卵巢和胰腺。i腫瘤分類見(jiàn)分期(ST-1)。j醫(yī)學(xué)上能夠耐受大手術(shù)。k醫(yī)學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。I當(dāng)考慮放化療或手術(shù)時(shí)，進(jìn)行腹腔鏡檢查和細(xì)胞學(xué)檢查以評(píng)價(jià)腹膜擴(kuò)散。如果計(jì)劃進(jìn)行姑息性切除，則不適合進(jìn)行腹腔鏡細(xì)胞學(xué)檢查。腹腔鏡聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查適用于臨床T1b期或更高分期。m見(jiàn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法原則(GAST-E)。注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021人kTa除的ff,kRaERa或或未接受術(shù)前治療患者的手術(shù)結(jié)果(見(jiàn)GAST-4)圍手術(shù)期化療(1類)(首選)或術(shù)前放化療o(wú)，p(2B類)放化療o(wú)，p或姑息治療(見(jiàn)GAST-9)進(jìn)一步處理 (cM1)A見(jiàn)內(nèi)鏡分期和治療原則(GAST-A)。d見(jiàn)病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。fGAST-C)。i見(jiàn)分期(ST-1)。j醫(yī)學(xué)上能夠耐受大手術(shù)。姑息治療(見(jiàn)GAST-9)k學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。n≥T1b癌或活動(dòng)出血性癌，或首選術(shù)后治療時(shí)，宜將手術(shù)作為主要的治療方法。o見(jiàn)全身治療原則(GAST-F)。p見(jiàn)放射治療原則(GAST-G)。注:除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021患者的主要(1類)(首選)或o,p(2B類)?胸部/腹部/盆腔CT?根據(jù)臨床指征進(jìn)行FDGPETCTdfn(首選)或姑息治療(見(jiàn)GAST-9) 受術(shù)前治療的患者的手術(shù)結(jié)局(見(jiàn)GAST-5)或姑息治療(見(jiàn)GAST-9)d見(jiàn)病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)(GAST-B)原則。fGAST-C)。n≥T1b癌或活動(dòng)性出血癌，或首選術(shù)后治療時(shí)，宜將手術(shù)作為主要的治療方法。o身治療原則(GAST-F)。p見(jiàn)放射治療原則(GAST-G)。注:除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。GAST本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021手術(shù)結(jié)果/臨床病理結(jié)果(患者未接受術(shù)前化療或放化療)或R除qpT2，NR除qpT2，N0然后基于氟尿嘧啶的放化療，o,p,r然后對(duì)于特定患者s使用氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他濱)o,r然后進(jìn)行基于氟尿嘧啶的放化療，o,p,r意N或任意意N或任意或接受過(guò)初次D2淋巴結(jié)清掃的患者的化療f,o(1類)R除qR除q op(基于氟尿嘧啶) 根據(jù)臨床情況姑息治療(見(jiàn)GAST-9) 根據(jù)臨床情況姑息治療(見(jiàn)GAST-9)參見(jiàn)隨訪參見(jiàn)隨訪姑息治療(見(jiàn)pMGAST-9)f見(jiàn)手術(shù)原則(GAST-C)。i腫瘤分類見(jiàn)分期(ST-1)。o見(jiàn)全身治療原則(GAST-F)。p見(jiàn)放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無(wú)癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌癥，R2=肉眼下殘留癌癥或M1。rSmalleySR,etal.JClinOncol2012;30:2327-2333.見(jiàn)全身治療原則(GAST-F)。s高危特征包括低分化或高級(jí)別癌癥、淋巴血管浸潤(rùn)、神經(jīng)浸潤(rùn)或<50歲或未接受D2淋巴結(jié)清掃的患者。注:除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。 本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork, NCCNGuidelinesVersion5.2021手術(shù)結(jié)果/臨床病理結(jié)果腫瘤分類i術(shù)后管理(術(shù)前接受過(guò)化療或放化療的患R除q淋巴結(jié)陰性 (yp任意T，N0))t (yp任意T，N+)tR除qR除q至疾病進(jìn)展(如果接受術(shù)前放化療)或，o如果術(shù)前接受(1類)化放療o(wú),p(基于氟尿嘧啶)，術(shù)前未接受或切除化放療o(wú),p(基于氟尿嘧啶)術(shù)前未接受或根據(jù)臨床指征進(jìn)行姑息治療(見(jiàn)GAST-9)pMti腫瘤分類見(jiàn)分期(ST-1)。o見(jiàn)全身治療原則(GAST-F)。p見(jiàn)放射治療原則(GAST-G)。qR0=切緣無(wú)癌癥，R1=顯微鏡下殘留癌癥，R2=肉眼下殘留癌癥或M1。t前綴yp用于指示術(shù)前治療后進(jìn)行分期的病例。注:除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。GAST本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021管理病或選人k?使用口服和IV造影劑的胸部/腹部/盆腔CT?CBC和生化全套?根據(jù)臨床指征進(jìn)行FDG-ETCTu上可手術(shù)的或術(shù)手術(shù)(首選)df合適或ST姑息治療(見(jiàn)d見(jiàn)病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。f見(jiàn)手術(shù)原則(GAST-C)。k醫(yī)學(xué)上不能耐受大手術(shù)或醫(yī)學(xué)上適合拒絕手術(shù)的患者。u在腎功能不全或?qū)T造影劑過(guò)敏的情況下。注:除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌討論TisERvpI期(T1a、N手術(shù)IIIIIpI–III期(v第1-2年，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次H&P；第3-5年，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次H&P。此后每年進(jìn)行一次H&P根據(jù)臨床指征進(jìn)行CBC和生化檢查上消化道內(nèi)鏡檢查(EGD)，每6個(gè)月一次，持續(xù)1年，然后每年一次，持續(xù)3年根據(jù)癥狀和復(fù)發(fā)問(wèn)題，根據(jù)臨床指征進(jìn)行常規(guī)成像(胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影劑)第1-2年，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次H&P；第3-5年，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次H&P。此后每年進(jìn)行一次H&P根據(jù)臨床指征進(jìn)行CBC和生化檢查對(duì)于接受ER治療的患者，EGD每6個(gè)月一次，持續(xù)1年，然后每年一次，持續(xù)5年。此后，根據(jù)癥狀和/或?qū)W結(jié)果按需復(fù)查對(duì)于接受手術(shù)切除治療的患者，根據(jù)臨床指征進(jìn)行EGD根據(jù)臨床指征使用口服和IV造影劑進(jìn)行胸部/腹部/骨盆CTx監(jiān)測(cè)手術(shù)切除患者中(尤其是全胃切除術(shù))營(yíng)養(yǎng)情況(例如，維生素B12和鐵離子)并根據(jù)指征治療第1-2年，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次H&P；第3-5年，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次H&P；此后每年進(jìn)行一次H&P根據(jù)臨床指征進(jìn)行CBC和生化檢查對(duì)于接受部分或次全胃切除術(shù)的患者，根據(jù)臨床指征進(jìn)行EGD前2年內(nèi)每6-12個(gè)月使用口服和IV造影劑(首選)進(jìn)行胸部/腹部/骨盆CT掃描，然后每年一次，直至5年x和/或可根臨床指征考慮FDG-PET/CT監(jiān)測(cè)手術(shù)切除患者中(尤其是全胃切除術(shù))營(yíng)養(yǎng)缺乏情況(例如，B12和鐵離子)在手術(shù)切除患者中(尤其是全胃切除術(shù))并根據(jù)指征治療或v對(duì)于接受全胃切除術(shù)以治愈為目的的患者，除內(nèi)鏡檢查外，應(yīng)遵循這些建議。內(nèi)鏡檢查在全胃切除術(shù)的常規(guī)監(jiān)測(cè)中沒(méi)有意義，除非患者有癥狀。w參見(jiàn)監(jiān)測(cè)原則(GAST-H)。x5年后，可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素和合并癥考慮進(jìn)一步隨訪。y參見(jiàn)生存原則(GAST-I)。注:除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。GAST7本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌討論除和身體可耐受手術(shù)考慮手術(shù)d,f或姑息治療(見(jiàn)GAST-姑息治療(見(jiàn)GAST-9)姑息治療(見(jiàn)GAST-9)d見(jiàn)病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。f見(jiàn)手術(shù)原則(GAST-C)。z審查手術(shù)是否適用于孤立局部復(fù)發(fā)的患者。對(duì)于醫(yī)學(xué)上適合的患者，應(yīng)考慮手術(shù)作為局部復(fù)發(fā)的一種選擇。注:除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌討論或轉(zhuǎn)移性疾病Karnofsky評(píng)分≥60或ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≤2或ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥3定或懷疑是轉(zhuǎn)移性腺 檢測(cè)(如果先前未進(jìn)行)述測(cè)試完成后有足夠的組織可用，則可考慮使用放化療(僅用于局部不可切除且先前未接受放化)o,p或支持治療aaaad見(jiàn)病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則(GAST-B)。見(jiàn)全身治療原則(GAST-F)。p見(jiàn)放射治療原則(GAST-G)。aa見(jiàn)姑息治療/最佳支持治療原則(GAST-J)。注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021內(nèi)鏡檢查已成為胃癌患者診斷、分期、治療和緩解的重要工具。盡管一些內(nèi)鏡手術(shù)可以在沒(méi)有麻醉的情況下進(jìn)行，但大多數(shù)操作是在內(nèi)鏡醫(yī)師或輔助護(hù)士給予清醒鎮(zhèn)靜，或內(nèi)鏡醫(yī)師和護(hù)士、麻醉護(hù)士或麻醉師提供更深度麻醉(監(jiān)測(cè)麻醉護(hù)理)的情況下進(jìn)行的。一些在內(nèi)鏡檢查過(guò)程中存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患要全身麻醉。?進(jìn)行診斷和監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡檢查的目的是確定腫瘤性疾病是否存在和位置，并對(duì)任何可疑病變進(jìn)行活檢。因此，充分的內(nèi)鏡檢查可解決這兩個(gè)問(wèn)題。應(yīng)仔細(xì)記錄腫瘤在胃內(nèi)的位置(賁門、胃底、胃體、胃竇和幽門)以及近端腫瘤與食管胃交界處(EGJ)的關(guān)系，以制定輔助治療計(jì)劃和隨訪檢查。?應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)尺寸的內(nèi)鏡鉗進(jìn)行多次(6-8)活檢，以提供足夠大小的標(biāo)本用于組織學(xué)檢查，尤其是在潰瘍性病變的情況下。1,2更大的鑷子可獲取更多樣本。?小病灶的評(píng)價(jià)可利用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)。≤2cm的局灶性結(jié)節(jié)可以安全地進(jìn)行EMR或ESD，以獲取更多標(biāo)本，便于病理學(xué)醫(yī)生更好地評(píng)估，提供更多關(guān)于分化程度、是否存在淋巴血管浸潤(rùn)(LVI)和浸潤(rùn)深度的信息，從而提供準(zhǔn)確的T分期。3這樣的切除活檢有力。4?刷片或灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查難以用于初步診斷，但當(dāng)活檢無(wú)法診斷時(shí)，可用于確認(rèn)是否存在癌癥。?在任何治療前進(jìn)行的EUS在胃癌的初始臨床分期中很重要。5仔細(xì)分辨超聲圖像可提供腫瘤浸潤(rùn)深度(T類)、存在可能隱藏癌癥的異?；蚰[大淋巴結(jié)的證據(jù)(N評(píng)估)，偶爾出現(xiàn)遠(yuǎn)處擴(kuò)散體征，如周圍器官病變(M類)或存在腹水。6這在考慮內(nèi)鏡切除(EMR或ESD)的患者中尤其重要。7?胃壁層的低回聲(暗區(qū))擴(kuò)大可確定腫瘤的位置，正常胃壁的分層模式逐漸喪失，對(duì)應(yīng)于腫瘤穿透深度越大，與T分類越高相關(guān)。1-3層的暗區(qū)擴(kuò)大對(duì)應(yīng)于淺層和深層粘膜的浸潤(rùn)加上粘膜下層，為T1期病變。1-4層的暗區(qū)擴(kuò)大提示浸潤(rùn)固有肌層，為T2期病變；腫瘤突破固有肌層導(dǎo)致外界不規(guī)則提示漿膜下層侵犯，為T3期病邊?，F(xiàn)在將公認(rèn)漿膜亮線缺失分期為pT4a期，將腫塊擴(kuò)展到肝、胰、脾等周圍器官歸為pT4b病。?通過(guò)EUS很容易觀察到胃周淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)胃周有增大的低回聲(暗區(qū))、均勻、邊界清楚的圓形結(jié)構(gòu)，提示惡性或炎性淋巴結(jié)的存在相關(guān)。這種診斷的準(zhǔn)確性隨著特征的結(jié)合而顯著增加，同時(shí)也可能通過(guò)使用細(xì)針穿刺活檢(FNA)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)評(píng)估確認(rèn)。8因此，如果細(xì)針穿刺活檢不穿過(guò)原發(fā)腫瘤或大血管，并且活檢結(jié)果將影響治療決策，應(yīng)對(duì)可以淋巴結(jié)進(jìn)行FNA。此外，應(yīng)考慮是否存在腹水并行FNA以排除腹膜擴(kuò)散。注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。OF3本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerOF3NCCNGuidelinesVersion5.2021?對(duì)于早期胃癌，當(dāng)病灶直徑≤2cm、組織病理學(xué)顯示高或中高分化、未穿透淺表粘膜下層、未顯示淋巴血管浸潤(rùn)(LVI)且具有清晰的側(cè)切緣和深切緣時(shí)，EMR或ESD能行足夠的治療。對(duì)于小的早期胃癌治療，ESD整塊切除胃小病灶比EMR更有效，但需要更好的技術(shù)和設(shè)備來(lái)進(jìn)行，并有顯著的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(包括穿孔)。9?低分化、有LVI證據(jù)、浸潤(rùn)至深黏膜下層深部、側(cè)切緣或深切緣陽(yáng)性，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，EMR或ESD被認(rèn)為治療不完全。應(yīng)考慮通過(guò)胃切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步治療。10?化療或放療后進(jìn)行的EUS檢查，其判斷治療后分期的準(zhǔn)確性降低。11同樣，化療或放療后進(jìn)行的活檢可能不能準(zhǔn)確診斷殘留病灶的存在，但仍可提供有價(jià)值的信息。12?內(nèi)鏡下腫瘤消融可用于出血的短期控制。內(nèi)鏡下置入金屬擴(kuò)張支架可有效長(zhǎng)期緩解EGJ或胃流出道的腫瘤梗阻，但存活期更長(zhǎng)的患者而已，外科胃空腸吻合術(shù)可能更有效(見(jiàn)姑息治療/最佳支持治療原則[GAST-J])。13,14?嚴(yán)格篩選的遠(yuǎn)端胃未受腫瘤累及的情況下，通過(guò)內(nèi)鏡或放射影像輔助放置飼喂胃造口管或放置飼喂空腸造口管，可以厭食、吞咽困難或營(yíng)養(yǎng)不良(J-管)得到長(zhǎng)期緩解。15?胃癌根治性治療后的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)需要密切關(guān)注粘膜表面細(xì)節(jié)的變化，并對(duì)任何所見(jiàn)異常進(jìn)行多次(4-6)活檢。應(yīng)進(jìn)行狹窄活檢以排除腫瘤原因。EUS結(jié)合內(nèi)鏡檢查在檢測(cè)疾病復(fù)發(fā)方面具有較高的靈敏度。16對(duì)于疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或胃壁增厚區(qū)，應(yīng)行EUS引導(dǎo)下FNA。注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。OF本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerOFNCCNGuidelinesVersion5.20211HatfieldAR,SlavinG,SegalAW,LeviAJ.Importanceofthesiteofendoscopicgastricbiopsyinulceratinglesionsofthestomach.Gut1975;16:884-886.2GrahamDYSchwartzJT,CainGD,GyorkeyF.Prospectiveevaluationofbiopsynumberinthediagnosisofesophagealandgastriccarcinoma.Gastroenterology,1982;82:228-231.3JapaneseGastricCancerAssociation.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2010(ver.3).GastricCancer2011;14:113-123.4AkiyamaM,OtaM,NakajimaH,YamagataK,MunakataA.Endoscopicmucosalresectionofgastricneoplasmsusingaligatingdevice.GastrointestEndosc,1997;45:182-186.5BotetJF,LightdaleCJ,ZauberAG,etal.Endoscopicultrasoundinthepre-operativestagingofgastriccancer:AcomparativestudywithdynamicCT.Radiology,1991;181:426-432.6BentremD,GerdesH,TangL,BrennanM,CoitD.Clinicalcorrelationofendoscopicultrasonographywithpathologicstageandoutcomeinpatientsundergoingcurativeresectionforgastriccancer.AnnSurgOncol2007;14:1853-1859.7OkadaK,FujisakiJ,KasugaA,etal.Endoscopicultrasonographyisvaluableforidentifyingearlygastriccancersmeetingexpanded-indicationcriteriaforendoscopicsubmucosaldissection.SurgEndosc2011;25:841-848.8KeswaniRN,EarlyDS,EdmundowiczSA,etal.RoutinepositronemissiontomographydoesnotalternodalstaginginpatientsundergoingEUS-guidedFNAforesophagealcancer.GastrointestEndosc2009;69:1210-1217.9YahagiN,FujishiroM,KakushimaN,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancerusingthetipofanelectrosurgicalsnare(thintype).DigEndosc,2004;16:34-38.10AhnJY,JungHY,ChoiKD.Endoscopicandoncologicoutcomesafterendoscopicresectionforearlygastriccancer:1370casesofabsoluteandextendedindicationsGastrointestEndosc2011;74:485-93.11ParkSR,LeeJS,KimCG,etal.Endoscopicultrasoundandcomputedtomographyinrestagingandpredictingprognosisafterneoadjuvantchemotherapyinpatientswithlocallyadvancedgastriccancer.Cancer2008;112:2368-2376.12SarkariaIS,RizkNP,BainsMS,etal.Post-treatmentendoscopicbiopsyisapoor-predictorofpathologicresponseinpatientsundergoingchemoradiationtherapyforesophagealcancer.AnnSurg2009;249:764-767.13SchmidtC,GerdesH,HawkinsW,etal.Aprospectiveobservationalstudyexaminingqualityoflifeinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction.AmJSurg,2009;198:92-99.14VakilN,MorrisAI,MarconN,etal.Aprospective,randomized,controlledtrialofcoveredexpandablemetalstentsinthepalliationofmalignantesophagealobstructionatthegastroesophagealjunction.AmJGastroenterol2001;96:1791-1796.15ShikeM,LatkanyL,GerdesH,BlochAS.Directpercutaneousendoscopicjejunostomiesforenteralfeeding.GastrointestEndosc1996;44:536-540.16LightdaleCJ,BotetJF,KelsenDP,TurnbullAD,BrennanMF.Diagnosisofrecurrentuppergastrointestinalcanceratthesurgicalanastomosisbyendoscopicultrasound.GastrointestEndosc1989;35:407-412.注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-BOF6本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveGAST-BOF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)的原則病理學(xué)檢查表1標(biāo)本類型分析/解釋/報(bào)告a活檢病理學(xué)報(bào)告包括以下內(nèi)容：?浸潤(rùn)，如存在?組織學(xué)類型b?分級(jí)?建議在所有新確證的患者中通過(guò)PCR/MMRIHC進(jìn)行MSI的通用檢測(cè)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)病理學(xué)報(bào)告包括以下內(nèi)容：?浸潤(rùn)，如存在?組織學(xué)類型b?分級(jí)?腫瘤浸潤(rùn)深度?血管/淋巴管浸潤(rùn)?粘膜和深切緣狀態(tài)?建議在所有新確診的患者中通過(guò)PCR/MMRIHC進(jìn)行MSI的通用檢測(cè)胃切除術(shù)，無(wú)既往放化療史病理報(bào)告除包括內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的所有要素外，還包括?腫瘤中心位置與EGJ的關(guān)系c?腫瘤是否跨域EGJ?淋巴結(jié)狀態(tài)和恢復(fù)的淋巴結(jié)數(shù)量?如果之前未進(jìn)行，建議對(duì)所有新診斷的患者采用PCR/MMRIHC進(jìn)行MSI的通用檢測(cè)胃切除術(shù)，有既往放化療史?新輔助治療后肉眼無(wú)明顯腫瘤殘留的標(biāo)本，應(yīng)在腫瘤部位廣泛采樣?對(duì)于病理學(xué)報(bào)告，包括無(wú)既往放化療胃切除所有要，加治療效果評(píng)估a使用標(biāo)準(zhǔn)化的最小數(shù)據(jù)集，如美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)癌癥方案(可在)報(bào)告病理結(jié)果是推薦的。b胃腺癌的亞分類為腸型或彌漫型可能對(duì)治療有意義，因?yàn)槟c型癌癥可能更可能過(guò)度表達(dá)HER2.1c發(fā)生于胃近端2cm并跨域EGJ的腫瘤中點(diǎn)被歸類為食管癌，而腫瘤中心位于胃近端2cm以上者被歸類為胃癌。2續(xù)注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-B2OF6本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveGAST-B2OF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)的原則治療效果評(píng)估應(yīng)報(bào)告原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)既往化療和/或放療的反應(yīng)。盡管胃癌腫瘤療效的評(píng)估尚未被統(tǒng)一，但一般而言，病理醫(yī)生中三分類系統(tǒng)提供了良好的可重復(fù)性。據(jù)報(bào)道，為直腸癌開(kāi)發(fā)的以下系統(tǒng)可提供良好的觀察者間一致性，但也可使用其他系統(tǒng)。放化療后可能大的無(wú)細(xì)胞粘液湖，但不能認(rèn)為是殘留腫瘤。3退評(píng)分完全緩解)可見(jiàn)癌細(xì)胞，包括淋巴結(jié)解)單個(gè)癌細(xì)胞或罕見(jiàn)的小群癌細(xì)胞(部分緩解)腫瘤明顯消退但超過(guò)單個(gè)癌細(xì)胞或少數(shù)小癌細(xì)胞群的殘留癌細(xì)胞3(緩解差或無(wú)緩解)廣泛癌細(xì)胞殘留，無(wú)明顯腫瘤消退淋巴結(jié)數(shù)量?雖然建議至少對(duì)16個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行病理評(píng)估，但最好對(duì)30多個(gè)淋巴結(jié)切除和評(píng)估。2dReproducedandadaptedwithpermissionfromShiC,BerlinJ,BrantonPA,etal.Protocolfortheexaminationofspecimensfrompatientswithcarcinomaofthestomach.In:CancerProtocolTemplates.Northfield,IL:CollegeofAmericanPathologists;2017.(availableat).續(xù)注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-B3OF6本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveGAST-B3OF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)的原則胃癌HER2過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增的評(píng)估對(duì)于考慮使用曲妥珠單抗e治療的不能手術(shù)的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，建議使用免疫組化(IHC)和熒光原位雜交(FISH)或其他原位雜交(ISH)方法進(jìn)行腫瘤HER2過(guò)度表達(dá)評(píng)估。4NGS提供了同時(shí)評(píng)估眾多突變的機(jī)會(huì)，以及擴(kuò)增、缺失、腫瘤突變負(fù)荷和微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)等不穩(wěn)定性狀態(tài)。當(dāng)可用的診斷組織有限或患者無(wú)法接受傳統(tǒng)活檢時(shí)，可以考慮使用NGS代替單一生物標(biāo)志物的序貫檢測(cè)。需要注意的是，NGS固有的局限性，因此在可能的情況下，應(yīng)首先使用金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)(IHC/ISH)，如果有足夠的組織可用，可考慮進(jìn)行進(jìn)一步的NGS檢測(cè)。表3：胃癌HER2表達(dá)的免疫組化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)f,g手術(shù)切除標(biāo)本表達(dá)形式，免疫組化活檢標(biāo)本表達(dá)形式，免疫組化HER2過(guò)度表達(dá)評(píng)估0無(wú)染色或<10%癌細(xì)胞存在膜染色無(wú)染色或所有癌細(xì)胞均不存在膜染色≥10%的癌細(xì)胞中出現(xiàn)微弱或幾乎察覺(jué)不到的膜染色；細(xì)胞僅在其部分膜存在染色成簇(5個(gè)或更多)癌細(xì)胞有微弱或幾乎察覺(jué)不到的膜染色，無(wú)論陽(yáng)性細(xì)胞百分比2+在≥10%的癌細(xì)胞中存在弱至中度完全、基側(cè)膜或側(cè)膜染色。成簇(5個(gè)或更多)癌細(xì)胞具有弱至中度完全、基外側(cè)或側(cè)膜染色，無(wú)論陽(yáng)性細(xì)胞百分比不明確3+≥10%的癌細(xì)胞有強(qiáng)烈的完全、基側(cè)膜或外側(cè)膜染色成簇(5個(gè)或更多)癌細(xì)胞具有強(qiáng)烈完全、基側(cè)膜或外側(cè)膜染色，無(wú)論陽(yáng)性細(xì)胞百分比eAnFDA-approvedbiosimilarisanappropriatesubstitutefortrastuzumab.fTheNCCNGuidelinesPanelrecommendsthatHER2IHCbeordered/performedfirst,followedbyISHmethodsincasesshowing2+(equivocal)expressionbyIHC.Positive(3+)ornegative(0or1+)HER2IHCresultsdonotrequirefurtherISHtesting.CaseswithHER2:CEP17ratio≥2oranaverageHER2copynumber≥6.0signals/cellareconsideredpositivebyISH/FISH.gReprintedandadaptedfromBartleyAN,WashingtonMK,ColasaccoC,etal.HER2testingandclinicaldecisionmakingingastroesophagealadenocarcinoma:guidelinefromtheCollegeofAmericanPathologistsAmericanSocietyofClinicalPathology,andAmericanSocietyofClinicalOncology.JClinOncol2017;35:446-464withpermissionfromtheAmericanSocietyofClinicalOncology續(xù)注：除非另有說(shuō)明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為，任何癌癥患者的最佳治療都是在臨床試驗(yàn)中。尤其鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)。GAST-B4OF6本指南由邱立新醫(yī)生團(tuán)隊(duì)編譯，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用，嚴(yán)禁用于商業(yè)，請(qǐng)于下載后24小時(shí)刪除。版權(quán)歸?2021NationalComprehensiveCancerGAST-B4OF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理學(xué)檢查和生物標(biāo)志物檢測(cè)原則微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)或錯(cuò)配修復(fù)(MMR)測(cè)試h?對(duì)于所有新確診的胃癌，應(yīng)通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)進(jìn)行MSI的通用檢測(cè)或通過(guò)IHC進(jìn)行MMR的通用檢測(cè)。5監(jiān)測(cè)標(biāo)本為福爾馬林固定、石蠟包埋(FFPE)的組織，根據(jù)CAPDNA錯(cuò)配修復(fù)生物標(biāo)志物報(bào)告指南，結(jié)果報(bào)告為MSI-高(MSI-H)或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(dMMR)。6MMR或MSI檢測(cè)應(yīng)僅在CLIA認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。MSI-H或dMMR腫瘤患者可轉(zhuǎn)診至遺傳學(xué)顧問(wèn)，以便在適當(dāng)?shù)呐R床背景下進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。MMR解讀無(wú)MMR蛋白的核表達(dá)缺失：無(wú)dMMR證據(jù)(MSI-H低概率)一種或多種MMR蛋白的核表達(dá)缺失：dMMRMSI解讀MSI-穩(wěn)定型(MSS)MSI-低頻型(MSI-L)–1%-29%標(biāo)志物顯示不穩(wěn)定性–5個(gè)單核苷酸標(biāo)志物有1個(gè)顯示不穩(wěn)定性MSI-H–≥30%標(biāo)志物顯示不穩(wěn)定性–5個(gè)單核苷酸標(biāo)志物有2個(gè)及以上顯示不穩(wěn)定性PDL測(cè)?對(duì)于適合接受PD-1抑制劑治療的局部晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，可考慮進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。應(yīng)在FFPE組織上使用FDA批準(zhǔn)的伴隨診斷試驗(yàn)，以輔助識(shí)別接受PD-1抑制劑治療的患者。PD-L1檢測(cè)應(yīng)僅在CLIA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。?胃癌中PD-L1蛋白表達(dá)的評(píng)估這是一種使用抗PD-L1抗體的定性免疫組織化學(xué)法，用于檢測(cè)胃腺癌FFPE組織中的PD-L1蛋白。PD-L1染色玻片中必須至少有100個(gè)腫瘤細(xì)胞，才能認(rèn)為標(biāo)本足以進(jìn)行PD-L1評(píng)價(jià)。如果綜合陽(yáng)性評(píng)分(CPS)≥1，則認(rèn)為標(biāo)本有PD-L1表達(dá)。CPS=PD-L1染色細(xì)胞(即腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)