基本醫(yī)保培訓(xùn)教材

基本醫(yī)療保險

講座教案郵箱：電話：政策支持：廣州市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心2023/2/51

享受醫(yī)保待遇原則：按時足額繳納保險

當(dāng)月繳費次月享受當(dāng)月沒有繳費次月停止享受

參加醫(yī)保，了解醫(yī)保，享受醫(yī)保2023/2/52基本醫(yī)療保險內(nèi)容概要定點醫(yī)藥機構(gòu)：定點醫(yī)院/定點零售藥店持卡就醫(yī)：門診/住院/購藥基本醫(yī)療主要內(nèi)容：基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔(dān)逐步建立、形成多層次醫(yī)療保障體系，如公務(wù)員醫(yī)療補助辦法、補充醫(yī)療保險制度，單位和個人建立職工互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。2023/2/53三大目錄基本醫(yī)療費用：符合“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用三個目錄：

《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》(甲類/乙類）《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及支付標(biāo)準(zhǔn)》2023/2/54統(tǒng)帳結(jié)合：基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合

統(tǒng)籌基金為參保人提供橫向互助共濟大病醫(yī)療費（住院、門特）記帳結(jié)算

個人帳戶為參保人建立縱向積累門(急）診基本醫(yī)療費POS機刷卡劃扣

分開管理，分開核算，劃定社會保障與個人保障的責(zé)任，建立分擔(dān)機制和約束機制。*基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔(dān)2023/2/55住院、門特基本醫(yī)療費分段分擔(dān)機制（三段）

起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險共付段重大疾病基金補助（1）（2）（3）個人醫(yī)療統(tǒng)籌與個人分擔(dān)，共付分擔(dān)分2小段帳戶或統(tǒng)籌按規(guī)定比例

（0-10萬10萬-15萬）現(xiàn)金支付支付，最高限額為

不用申請

124080元(2005年度)*基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔(dān)2023/2/56基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔(dān)2005社保年度起付標(biāo)準(zhǔn)及共付段比例補助金年度支付費用補助金支付比例個人支付比例0—10萬90%10%10萬以上—15萬95%5%重大疾病醫(yī)療保險補助金支付標(biāo)準(zhǔn)定點醫(yī)療機構(gòu)等級起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工退休職工在職職工退休職工統(tǒng)籌基金參保個人統(tǒng)籌基金參保個人一級50035090％10％93％7％二級100070085％15％89.5％10.5％三級2000140080％20％86％14％2023/2/57個人醫(yī)療帳戶管理（一）醫(yī)保卡管理領(lǐng)取卡（卡上資料：正面/反面）重制卡（操作辦法/期間醫(yī)保待遇）卡保管（遺失/損壞/忘記密碼處理）卡繼續(xù)使用（變動單位/領(lǐng)取失業(yè)保險金等）小結(jié)：核對資料很重要，持卡就醫(yī)要記緊。2023/2/58（二）個人醫(yī)療帳戶政策規(guī)定——個人所有/利息結(jié)轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用支付范圍：個人醫(yī)療帳戶資金支付1、門診、急診的基本醫(yī)療費用2、住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用中，應(yīng)由個人自付的費用3、持醫(yī)院外配處方到定點藥店配醫(yī)保范圍內(nèi)的藥，或者購醫(yī)保范圍內(nèi)的非處方藥2023/2/59個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成

個人所有/結(jié)轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用在職職工1、基礎(chǔ)金——100元（首次/累計繳費每滿12個月）2、個人繳費的全部——2%3、按年齡段劃入部分——35周歲以下1%，滿35周歲至45周歲以下2%，滿45周歲至退休前2.8%。

4、個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入（活期/3個月定期）退休人員1、基礎(chǔ)金——100元（首次/累計繳費每滿12個月）2、按上社保年度本市職工月平均月平均工資的5.1%劃入3、個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入2023/2/510案例：

某參保人，今年30歲，2005年4月份參保，繳費基數(shù)2000元，當(dāng)月其個人醫(yī)療帳戶劃入資金是多少？

答：1、100元基礎(chǔ)金（首次注個人醫(yī)療帳戶時劃入）2、個人繳費的全部2%：2000x2%=403、年齡段比例劃入的：2000x1%=205月份個人醫(yī)療帳戶資金=1+2+3=160元注：

個人醫(yī)療帳戶資金劃入方式:每月12日前劃款。例:5月份--160元/6月份--60元/7月份--60元/8月--60元/9月--60元

個人醫(yī)療帳戶利息計算：當(dāng)年籌集的，按當(dāng)年活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個月整存整取銀行存款利率計息。2023/2/511如何查詢(電話/網(wǎng)站/服務(wù)廳/柜員機)

醫(yī)保管理系統(tǒng)(/87667731)

銀行管理系統(tǒng)(農(nóng)行95599/商行83966288/光行95595)省勞動保障電話咨詢熱線12333

支取條件

異地就醫(yī)/出國定居/醫(yī)保轉(zhuǎn)移/參保人去世

小結(jié)：明范圍，懂查詢，及時修正個人所有/結(jié)轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用2023/2/512（三）異地就醫(yī)申辦對象:(同一異地居住半年以上)退休異地安置、異地居住，派駐境內(nèi)異地工作申辦手續(xù):(3家醫(yī)院)書面提出填登記表單位蓋章異地醫(yī)院與醫(yī)保蓋章市醫(yī)保中心備案2023/2/513對照條件/辦好手續(xù)/待遇保障改選或補選異地定點醫(yī)療機構(gòu)注銷手續(xù)異地就醫(yī)注意要項:

1.個人醫(yī)療帳戶金額發(fā)給本人用于支付門診;

2.選定醫(yī)院住院醫(yī)療費用先個人墊付,出院之日起1個月內(nèi)由參保單位向市醫(yī)保中心申請零星醫(yī)療費報銷。3.異地人員就醫(yī)時，選定醫(yī)院盡量按基本醫(yī)療保險藥品目錄、治療項目、治療服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)的范圍進行治療，控制好自費幅度。2023/2/514就醫(yī)管理

提示：持本人有效醫(yī)?？?在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)或購藥配藥/享受基本醫(yī)保待遇（一）定點零售藥店購藥或配藥購藥（非處方）配藥（持處方）注意：非醫(yī)保用藥范圍的藥品費用由參保人現(xiàn)金支付2023/2/5151、就醫(yī)流程

持卡掛號診室就醫(yī)刷卡(現(xiàn)金)結(jié)算檢查治療取藥

2、操作要點

持本人醫(yī)保卡掛號就醫(yī),領(lǐng)醫(yī)保專用處方處方用藥量規(guī)定(

3天/7天/30天)持處方外配藥刷卡結(jié)算(余額不足,現(xiàn)金支付)

小結(jié)：方便就醫(yī)，選標(biāo)志；持卡掛號，享待遇；個帳不夠，現(xiàn)金付。（二）門（急）診2023/2/516

1、

住院流程2、名詞解釋:

社保年度/基本醫(yī)療費用/起付標(biāo)準(zhǔn)/共付比例/乙類自付費用（三）?。ㄞD(zhuǎn)）院入院登記住院治療結(jié)算/出院轉(zhuǎn)院二次返院2023/2/5173、市內(nèi)轉(zhuǎn)院流程注意:病情需要/醫(yī)保備案轉(zhuǎn)院/起付標(biāo)準(zhǔn)(按一次住院/補付差額)參保人員市內(nèi)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師填表轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章轉(zhuǎn)出醫(yī)院網(wǎng)上傳送辦理出院結(jié)算醫(yī)保中心網(wǎng)上傳回轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理就醫(yī)登記市醫(yī)保中心備案2023/2/518條件:

15天內(nèi)同一疾病返回同一醫(yī)院主要問題：支付起付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保確認(rèn)：是再次支付否不支付4、二次返院流程辦理二次返院主診醫(yī)生填申請表醫(yī)師或科主任簽字網(wǎng)上傳送申請表醫(yī)務(wù)部門審核蓋章市醫(yī)保中心確認(rèn)并傳回醫(yī)院2023/2/519入院登記：持身份證和醫(yī)?？ê藢€人資料費用結(jié)算：參閱醫(yī)院提供的《廣州市醫(yī)療保險費用結(jié)算單》統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費—自費金額—起付標(biāo)準(zhǔn)）×統(tǒng)籌基金支付比例注：統(tǒng)籌基金支付部分記帳，由醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算。自費部分不屬于基本醫(yī)療費用，由參保人現(xiàn)金自付；基本醫(yī)療費用屬個人自付部分，可在參保人個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶不足的，由本人自付；使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》范圍內(nèi)“乙類目錄”藥品所發(fā)生費用，先參保人個人自付10%，余下再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。5、操作要點2023/2/520案例：

某參保人，今年35歲，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用20000元，其中自費費用3000元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負(fù)部分金額是多少？

答：統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費—自費金額—起付標(biāo)準(zhǔn)）×統(tǒng)籌基金支付比例

=（20000-3000-2000）×80%=12000元統(tǒng)籌支付率=12000/20000=60%自負(fù)部分=20000-12000=8000元

－－假設(shè)該參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)治療，則： 統(tǒng)籌基金支付：14850元統(tǒng)籌支付率：74％自負(fù)部分：5150元注:

自負(fù)費用包含:基本醫(yī)療保險范圍外的費用/起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用/基本醫(yī)療費中按規(guī)定由個人支付的醫(yī)療費用。2023/2/521案例：

某人，退休，在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用5600元，其中自費用600元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負(fù)部分金額是多少？

答：統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費—自費金額—起付標(biāo)準(zhǔn)）×統(tǒng)籌基金支付比例

=（5600-600-350）×93%=4324.5元統(tǒng)籌支付率=4324.5/5600=77.22%自負(fù)部分=5600-4324.5=1275.5元2023/2/522連續(xù)住院醫(yī)療費的結(jié)算（超過90天/180天）醫(yī)院提供每日醫(yī)療費用開支明細(xì)清單使用醫(yī)保目錄范圍外藥品與診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或超基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)的提示符合出院標(biāo)準(zhǔn)處理（對拒不出院的，自定點醫(yī)院醫(yī)囑出院日期的次日起，發(fā)生的費用由個人支付）

小結(jié):本人使用本人卡，根據(jù)病情選醫(yī)院，定點住院可享受，重病重補不申請，操作要點了解清。5、操作要點2023/2/523（四）門診特定項目注：設(shè)立家庭病床服務(wù)的病種及定點醫(yī)療機構(gòu)見“講義”第20頁項目可開展的醫(yī)院審批有效期起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)惡性腫瘤放療、化療二、三級醫(yī)院一年1000元只支付一次（現(xiàn)行政策）按同級住院共付段比例支付。注：惡性腫瘤門診特定項目輔助治療費用，統(tǒng)籌基金按社平工資的30％支付。尿毒癥在門診血透、腹透三級醫(yī)院腎移植手術(shù)后繼續(xù)進行抗排異治療二、三級醫(yī)院急診留觀指定一級醫(yī)院（二、三級醫(yī)院）不用審批2000元一個社保年度一次家庭病床指定一級醫(yī)院（二、三級醫(yī)院診斷證明）三個月按一級醫(yī)院住院審批一次支付一次糖尿病首次在二、三級醫(yī)院確認(rèn)一年不用支付統(tǒng)籌基金支付70％，月最高支付100元（對應(yīng)?？浦委熕幬铮粷L存、不累計2023/2/524

政策——《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（廣州市人民政府令17號令）第30條明確規(guī)定醫(yī)保金不予支付的7種情形。

常見情形—自殺、自殘；斗毆、酗酒、吸毒、性病，違法亂紀(jì)；交通事故、意外事故、醫(yī)療事故明確由他方負(fù)責(zé)；未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院；工傷及生育。（五）不予報銷情形2023/2/525部分不予支付—在診療項目中，由個人按規(guī)定比例現(xiàn)金自付部份費用。不予支付—在診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍中，不屬基本醫(yī)療保險部份（含：服務(wù)項目、非疾病治療項目、診療設(shè)備及醫(yī)用材料、治療項目、其他類）（六）不予支付的范圍2023/2/526報銷范圍（異地就醫(yī)/因公出差、學(xué)習(xí)/經(jīng)批準(zhǔn)非定點醫(yī)院/欠費補繳）申請時限（出院或結(jié)付1個月內(nèi)申報，單位1個月內(nèi)到醫(yī)保中心辦理）操作