基本醫(yī)保培訓教材

基本醫(yī)療保險

講座教案郵箱：電話：政策支持：廣州市醫(yī)療保險服務管理中心2023/2/51

享受醫(yī)保待遇原則：按時足額繳納保險

當月繳費次月享受當月沒有繳費次月停止享受

參加醫(yī)保，了解醫(yī)保，享受醫(yī)保2023/2/52基本醫(yī)療保險內(nèi)容概要定點醫(yī)藥機構：定點醫(yī)院/定點零售藥店持卡就醫(yī)：門診/住院/購藥基本醫(yī)療主要內(nèi)容：基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔逐步建立、形成多層次醫(yī)療保障體系，如公務員醫(yī)療補助辦法、補充醫(yī)療保險制度，單位和個人建立職工互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。2023/2/53三大目錄基本醫(yī)療費用：符合“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用三個目錄：

《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》(甲類/乙類）《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施及支付標準》2023/2/54統(tǒng)帳結合：基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合

統(tǒng)籌基金為參保人提供橫向互助共濟大病醫(yī)療費（住院、門特）記帳結算

個人帳戶為參保人建立縱向積累門(急）診基本醫(yī)療費POS機刷卡劃扣

分開管理，分開核算，劃定社會保障與個人保障的責任，建立分擔機制和約束機制。*基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔2023/2/55住院、門特基本醫(yī)療費分段分擔機制（三段）

起付標準基本醫(yī)療保險共付段重大疾病基金補助（1）（2）（3）個人醫(yī)療統(tǒng)籌與個人分擔，共付分擔分2小段帳戶或統(tǒng)籌按規(guī)定比例

（0-10萬10萬-15萬）現(xiàn)金支付支付，最高限額為

不用申請

124080元(2005年度)*基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔2023/2/56基本保障/廣泛覆蓋/費用分擔2005社保年度起付標準及共付段比例補助金年度支付費用補助金支付比例個人支付比例0—10萬90%10%10萬以上—15萬95%5%重大疾病醫(yī)療保險補助金支付標準定點醫(yī)療機構等級起付標準在職職工退休職工在職職工退休職工統(tǒng)籌基金參保個人統(tǒng)籌基金參保個人一級50035090％10％93％7％二級100070085％15％89.5％10.5％三級2000140080％20％86％14％2023/2/57個人醫(yī)療帳戶管理（一）醫(yī)?？ü芾眍I取卡（卡上資料：正面/反面）重制卡（操作辦法/期間醫(yī)保待遇）卡保管（遺失/損壞/忘記密碼處理）卡繼續(xù)使用（變動單位/領取失業(yè)保險金等）小結：核對資料很重要，持卡就醫(yī)要記緊。2023/2/58（二）個人醫(yī)療帳戶政策規(guī)定——個人所有/利息結轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用支付范圍：個人醫(yī)療帳戶資金支付1、門診、急診的基本醫(yī)療費用2、住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用中，應由個人自付的費用3、持醫(yī)院外配處方到定點藥店配醫(yī)保范圍內(nèi)的藥，或者購醫(yī)保范圍內(nèi)的非處方藥2023/2/59個人醫(yī)療帳戶構成

個人所有/結轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用在職職工1、基礎金——100元（首次/累計繳費每滿12個月）2、個人繳費的全部——2%3、按年齡段劃入部分——35周歲以下1%，滿35周歲至45周歲以下2%，滿45周歲至退休前2.8%。

4、個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入（活期/3個月定期）退休人員1、基礎金——100元（首次/累計繳費每滿12個月）2、按上社保年度本市職工月平均月平均工資的5.1%劃入3、個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入2023/2/510案例：

某參保人，今年30歲，2005年4月份參保，繳費基數(shù)2000元，當月其個人醫(yī)療帳戶劃入資金是多少？

答：1、100元基礎金（首次注個人醫(yī)療帳戶時劃入）2、個人繳費的全部2%：2000x2%=403、年齡段比例劃入的：2000x1%=205月份個人醫(yī)療帳戶資金=1+2+3=160元注：

個人醫(yī)療帳戶資金劃入方式:每月12日前劃款。例:5月份--160元/6月份--60元/7月份--60元/8月--60元/9月--60元

個人醫(yī)療帳戶利息計算：當年籌集的，按當年活期存款利率計息；上年結轉(zhuǎn)的，按3個月整存整取銀行存款利率計息。2023/2/511如何查詢(電話/網(wǎng)站/服務廳/柜員機)

醫(yī)保管理系統(tǒng)(/87667731)

銀行管理系統(tǒng)(農(nóng)行95599/商行83966288/光行95595)省勞動保障電話咨詢熱線12333

支取條件

異地就醫(yī)/出國定居/醫(yī)保轉(zhuǎn)移/參保人去世

小結：明范圍，懂查詢，及時修正個人所有/結轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療/不提現(xiàn)/不挪用2023/2/512（三）異地就醫(yī)申辦對象:(同一異地居住半年以上)退休異地安置、異地居住，派駐境內(nèi)異地工作申辦手續(xù):(3家醫(yī)院)書面提出填登記表單位蓋章異地醫(yī)院與醫(yī)保蓋章市醫(yī)保中心備案2023/2/513對照條件/辦好手續(xù)/待遇保障改選或補選異地定點醫(yī)療機構注銷手續(xù)異地就醫(yī)注意要項:

1.個人醫(yī)療帳戶金額發(fā)給本人用于支付門診;

2.選定醫(yī)院住院醫(yī)療費用先個人墊付,出院之日起1個月內(nèi)由參保單位向市醫(yī)保中心申請零星醫(yī)療費報銷。3.異地人員就醫(yī)時，選定醫(yī)院盡量按基本醫(yī)療保險藥品目錄、治療項目、治療服務設施及標準的范圍進行治療，控制好自費幅度。2023/2/514就醫(yī)管理

提示：持本人有效醫(yī)?？?在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)或購藥配藥/享受基本醫(yī)保待遇（一）定點零售藥店購藥或配藥購藥（非處方）配藥（持處方）注意：非醫(yī)保用藥范圍的藥品費用由參保人現(xiàn)金支付2023/2/5151、就醫(yī)流程

持卡掛號診室就醫(yī)刷卡(現(xiàn)金)結算檢查治療取藥

2、操作要點

持本人醫(yī)?？⊕焯柧歪t(yī),領醫(yī)保專用處方處方用藥量規(guī)定(

3天/7天/30天)持處方外配藥刷卡結算(余額不足,現(xiàn)金支付)

小結：方便就醫(yī)，選標志；持卡掛號，享待遇；個帳不夠，現(xiàn)金付。（二）門（急）診2023/2/516

1、

住院流程2、名詞解釋:

社保年度/基本醫(yī)療費用/起付標準/共付比例/乙類自付費用（三）住（轉(zhuǎn)）院入院登記住院治療結算/出院轉(zhuǎn)院二次返院2023/2/5173、市內(nèi)轉(zhuǎn)院流程注意:病情需要/醫(yī)保備案轉(zhuǎn)院/起付標準(按一次住院/補付差額)參保人員市內(nèi)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師填表轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章轉(zhuǎn)出醫(yī)院網(wǎng)上傳送辦理出院結算醫(yī)保中心網(wǎng)上傳回轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理就醫(yī)登記市醫(yī)保中心備案2023/2/518條件:

15天內(nèi)同一疾病返回同一醫(yī)院主要問題：支付起付標準

醫(yī)保確認：是再次支付否不支付4、二次返院流程辦理二次返院主診醫(yī)生填申請表醫(yī)師或科主任簽字網(wǎng)上傳送申請表醫(yī)務部門審核蓋章市醫(yī)保中心確認并傳回醫(yī)院2023/2/519入院登記：持身份證和醫(yī)?？ê藢€人資料費用結算：參閱醫(yī)院提供的《廣州市醫(yī)療保險費用結算單》統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費—自費金額—起付標準）×統(tǒng)籌基金支付比例注：統(tǒng)籌基金支付部分記帳，由醫(yī)保中心與醫(yī)院結算。自費部分不屬于基本醫(yī)療費用，由參保人現(xiàn)金自付；基本醫(yī)療費用屬個人自付部分，可在參保人個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶不足的，由本人自付；使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》范圍內(nèi)“乙類目錄”藥品所發(fā)生費用，先參保人個人自付10%，余下再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。5、操作要點2023/2/520案例：

某參保人，今年35歲，在三級定點醫(yī)療機構住院總費用20000元，其中自費費用3000元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負部分金額是多少？

答：統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費—自費金額—起付標準）×統(tǒng)籌基金支付比例

=（20000-3000-2000）×80%=12000元統(tǒng)籌支付率=12000/20000=60%自負部分=20000-12000=8000元

－－假設該參保人在一級定點醫(yī)療機構治療，則： 統(tǒng)籌基金支付：14850元統(tǒng)籌支付率：74％自負部分：5150元注:

自負費用包含:基本醫(yī)療保險范圍外的費用/起付標準以下的費用/基本醫(yī)療費中按規(guī)定由個人支付的醫(yī)療費用。2023/2/521案例：

某人，退休，在一級定點醫(yī)療機構住院總費用5600元，其中自費用600元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負部分金額是多少？

答：統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費—自費金額—起付標準）×統(tǒng)籌基金支付比例

=（5600-600-350）×93%=4324.5元統(tǒng)籌支付率=4324.5/5600=77.22%自負部分=5600-4324.5=1275.5元2023/2/522連續(xù)住院醫(yī)療費的結算（超過90天/180天）醫(yī)院提供每日醫(yī)療費用開支明細清單使用醫(yī)保目錄范圍外藥品與診療項目與醫(yī)療服務設施或超基本醫(yī)療保險標準的提示符合出院標準處理（對拒不出院的，自定點醫(yī)院醫(yī)囑出院日期的次日起，發(fā)生的費用由個人支付）

小結:本人使用本人卡，根據(jù)病情選醫(yī)院，定點住院可享受，重病重補不申請，操作要點了解清。5、操作要點2023/2/523（四）門診特定項目注：設立家庭病床服務的病種及定點醫(yī)療機構見“講義”第20頁項目可開展的醫(yī)院審批有效期起付標準統(tǒng)籌待遇標準次數(shù)惡性腫瘤放療、化療二、三級醫(yī)院一年1000元只支付一次（現(xiàn)行政策）按同級住院共付段比例支付。注：惡性腫瘤門診特定項目輔助治療費用，統(tǒng)籌基金按社平工資的30％支付。尿毒癥在門診血透、腹透三級醫(yī)院腎移植手術后繼續(xù)進行抗排異治療二、三級醫(yī)院急診留觀指定一級醫(yī)院（二、三級醫(yī)院）不用審批2000元一個社保年度一次家庭病床指定一級醫(yī)院（二、三級醫(yī)院診斷證明）三個月按一級醫(yī)院住院審批一次支付一次糖尿病首次在二、三級醫(yī)院確認一年不用支付統(tǒng)籌基金支付70％，月最高支付100元（對應專科治療藥物），不滾存、不累計2023/2/524

政策——《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》（廣州市人民政府令17號令）第30條明確規(guī)定醫(yī)保金不予支付的7種情形。

常見情形—自殺、自殘；斗毆、酗酒、吸毒、性病，違法亂紀；交通事故、意外事故、醫(yī)療事故明確由他方負責；未經(jīng)批準在非定點醫(yī)院；工傷及生育。（五）不予報銷情形2023/2/525部分不予支付—在診療項目中，由個人按規(guī)定比例現(xiàn)金自付部份費用。不予支付—在診療項目和服務設施范圍中，不屬基本醫(yī)療保險部份（含：服務項目、非疾病治療項目、診療設備及醫(yī)用材料、治療項目、其他類）（六）不予支付的范圍2023/2/526報銷范圍（異地就醫(yī)/因公出差、學習/經(jīng)批準非定點醫(yī)院/欠費補繳）申請時限（出院或結付1個月內(nèi)申報，單位1個月內(nèi)到醫(yī)保中心辦理）操作