婦產(chǎn)科相關(guān)操作培訓(xùn)

婦產(chǎn)科常用操作2021/4/2612021/4/262婦科檢查范圍：外陰陰道宮頸宮體附件宮旁組織方法：陰道窺器雙合診三合診直腸-腹部診適應(yīng)癥：疑為婦產(chǎn)科疾病或須排除婦產(chǎn)科疾病的患者，體檢者禁忌癥：無(wú)性生活史者禁做雙合診、三合診及陰道窺器檢查；病情需要需患者及家屬簽字同意；危重癥患者可先穩(wěn)定病情再施行2021/4/263操作方法器械準(zhǔn)備一次性臀部墊單、無(wú)菌手套、陰道窺器、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、肥皂水、生理鹽水、固定液基本要求：關(guān)心嚴(yán)肅輕柔溫度男醫(yī)生需有其他醫(yī)務(wù)人員陪同排空膀胱，尿失禁者除外更換臀部墊單，每人一張2021/4/264膀胱截石位2021/4/265外陰部檢查發(fā)育陰蒂陰毛皮膚黏膜有無(wú)畸形、水腫、贅生物尿道口陰道口處女膜2021/4/266陰道窺器檢查陰道陰道口大小、松弛陰道壁黏膜陰道分泌物：量、顏色、性質(zhì)、臭味2021/4/267陰道窺器檢查宮頸大小顏色外口形狀有無(wú)糜爛、出血、撕裂、外翻、囊腫、贅生物宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）2021/4/2682021/4/2692021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:51PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3雙合診一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合陰道：松緊度、通暢度、深度宮頸：大小、形狀、硬度、觸血、舉痛子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度、壓痛2021/4/2612雙合診檢查附件：增厚、腫塊、壓痛腫塊：位置、大小、形狀、質(zhì)地、硬度、活動(dòng)度、邊界、表面情況、于子宮的關(guān)系、有無(wú)壓痛2021/4/2613三合診食指入陰道，中指入直腸彌補(bǔ)雙合診的不足，進(jìn)一步了解后傾或后屈子宮的大小捫清主韌帶及宮旁組織2021/4/2614婦科檢查注意事項(xiàng)置入陰道窺器時(shí)，應(yīng)先用液體石蠟或肥皂水潤(rùn)滑窺器兩葉前端，如需行細(xì)胞學(xué)或?qū)m頸刮片檢查，則改用生理鹽水腹肌緊張時(shí)，可邊檢查邊與患者交談，使其張口呼吸使腹肌放松雙合診時(shí)，兩手指放入陰道如疼痛可用一指替代將手指深入肛門時(shí)，可囑咐患者向下屏氣，使肛門括約肌放松。2021/4/2615陰道分泌物檢查適應(yīng)癥：常見(jiàn)陰道炎的鑒別診斷注意：窺器不涂潤(rùn)滑劑，取分泌物前24-48小時(shí)避免性交、陰道灌洗、局部用藥；分泌物取出及時(shí)送檢2021/4/2616細(xì)胞學(xué)檢查目前常用薄層液基細(xì)胞涂片技術(shù)（TCT）標(biāo)本采集前3天禁止性交、陰道檢查、沖洗上藥宮頸粘液較多時(shí)應(yīng)用棉簽擦去陰道出血時(shí)避免采集2021/4/2617婦科超聲檢查了解正常子宮大小、子宮內(nèi)膜周期變化子宮占位性病變、畸形盆腔包塊妊娠及其并發(fā)癥子宮內(nèi)膜異位癥監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育盆腔、子宮內(nèi)異物，如絕育器2021/4/2618產(chǎn)科基本查體宮高2021/4/2619產(chǎn)科基本查體腹圍2021/4/2620產(chǎn)科四步觸診目的：用以了解子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接操作方法：孕婦排尿后仰臥于檢查臺(tái)上，暴露出腹部，雙腿略屈曲分開檢查者站于孕婦右側(cè)，前三步面向孕婦，第四步面向孕婦足端2021/4/2621四步觸診胎頭：圓而硬，有浮球感胎臀：寬而軟，形狀不規(guī)則胎背：平坦而寬肢體側(cè)：高低不平可活動(dòng)變形2021/4/2622產(chǎn)科基本查體胎心2021/4/2623產(chǎn)科醫(yī)生的手2021/4/2624骨盆內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離。坐骨棘間徑：兩側(cè)坐骨棘之間的距離。坐骨切跡寬度：骶棘韌帶寬度。測(cè)量時(shí)期以妊娠24～36周、陰道較松軟時(shí)進(jìn)行為宜。2021/4/2625骨盆外測(cè)量坐骨結(jié)節(jié)間徑恥骨弓角度出口后矢狀徑2021/4/2626宮頸改良Bishop評(píng)分指標(biāo)0123宮頸口開大（cm）未開1-23-45宮頸管長(zhǎng)度（cm）及消容（%）＞3（0-30）≥1.5（40-50）≥0.5（60-70）0（≥80）宮頸軟硬度硬中軟宮頸位置后中前先露部高低（-3～+3）-3-2-1→0+1，+22021/4/2627（欣）普貝生促宮頸成熟Bishop評(píng)分<6分外陰消毒后置于陰道后穹窿深處，旋轉(zhuǎn)90度，橫置平臥30分鐘取出時(shí)只需輕輕牽拉終止帶過(guò)強(qiáng)或過(guò)頻宮縮，變態(tài)反應(yīng)，胎心率異常時(shí)立即取出冷藏儲(chǔ)存2021/4/2628米索前列醇促宮頸成熟價(jià)格低、易保存、作用時(shí)間長(zhǎng)

宮頸不成熟<6分25ug每6小時(shí)陰道放藥一次，24小時(shí)不超過(guò)50ug禁止將藥物壓碎加用縮宮素應(yīng)在最后一次米索放置4小時(shí)以上破膜后觀察羊水性狀專人看護(hù)，記錄2021/4/2629縮宮素引產(chǎn)和催產(chǎn)持續(xù)性小劑量靜脈滴注給藥，隨時(shí)調(diào)整起始劑量為2.5U縮宮素溶于5%500ml葡萄糖溶液，每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況，每15-20分鐘調(diào)整一次充分混勻、先穿刺后加藥、起始速度緊過(guò)快專人看護(hù)，實(shí)時(shí)記錄謹(jǐn)防宮縮強(qiáng)直2021/4/2630產(chǎn)科陰查術(shù)檢查者用雙手洗凈雙手戴口罩帽子、戴無(wú)菌手套用無(wú)菌鑷子取陰查罐中蘸滿碘伏原液的紗布一塊消毒外陰外陰消毒范圍和順序：陰裂、雙側(cè)小陰唇、雙側(cè)大陰唇、陰阜、會(huì)陰體、肛門檢查者右手食指和中指輕輕進(jìn)入陰道進(jìn)行檢查2021/4/2631內(nèi)診需了解宮頸容受情況，薄厚，有無(wú)水腫宮口擴(kuò)張程度先露位置，胎頭下降程度胎頭水腫，顱骨重疊，矢狀縫走向骨盆情況2021/4/2632胎頭變形變形（-）：顱骨正常，骨縫分開；變形（+）：骨縫緊貼，但無(wú)重疊；變形（++）：骨縫重疊<0.5cm，手指壓之可復(fù)位；變形（+++）：骨縫重疊>1cm，指壓不復(fù)位。2021/4/2633胎心監(jiān)護(hù)檢查注意事項(xiàng)胎心監(jiān)護(hù)的固定：宮腔壓力探頭應(yīng)放置于宮底宮縮最強(qiáng)處，注意不要放置于肚臍處，胎心探頭應(yīng)置于胎心最清晰處。調(diào)試監(jiān)護(hù)儀：開機(jī)，在子宮放松最好時(shí)調(diào)整宮腔壓力基線至10mmHg（持續(xù)按壓調(diào)整基線按鈕約5秒鐘），按壓走紙按鈕（record），保證正常走紙。記錄開始監(jiān)護(hù)時(shí)間：包括年，月，日，時(shí)，分；患者姓名、住院號(hào)。監(jiān)護(hù)過(guò)程中患者應(yīng)取平臥位，注意觀察描記曲線的連續(xù)性，一般描記20分鐘左右，可根據(jù)描記情況酌情增減時(shí)間。2021/4/2634胎心監(jiān)護(hù)檢查注意事項(xiàng)監(jiān)護(hù)紙從監(jiān)護(hù)儀上取下后應(yīng)立即粘貼于化驗(yàn)粘貼單上，同時(shí)寫出報(bào)告，包括基線，變異，CST或NST，如：FHR140bpm,變異窄幅，CST(-)。在產(chǎn)時(shí)記錄單上同時(shí)記錄胎心監(jiān)護(hù)報(bào)告，包括基線，變異，CST或NST。胎心監(jiān)護(hù)報(bào)告為原始記錄，不得隨意丟棄，亂放。2021/4/2635產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)的時(shí)機(jī)

入室活躍期人工破膜后胎心異常時(shí)2021/4/2636內(nèi)診人工破膜操作的指征產(chǎn)程進(jìn)展欠佳（潛伏期延長(zhǎng)、活躍期停滯）≥孕41周胎心監(jiān)護(hù)異常羊水偏少前驅(qū)期長(zhǎng)2021/4/2637內(nèi)診操作消毒外陰導(dǎo)尿內(nèi)診人工破膜內(nèi)診宮頸封閉胎心監(jiān)護(hù)加強(qiáng)宮縮2021/4/2638人工破膜觀察宮縮，于宮縮間歇期人工破膜，破膜后即刻聽(tīng)胎心，持續(xù)15秒以上；破膜后再次內(nèi)診，了解：宮頸容受情況、薄厚、有無(wú)水腫、宮口擴(kuò)張程度、先露位置、胎頭下降程度、胎頭水腫、顱骨重疊、矢狀縫走向、骨盆情況；2021/4/2639宮頸封閉宮頸封閉：阿托品0.5mg+2%利多卡因2-3ml或間苯三芬40mg，同時(shí)可80mg靜脈注射,15分鐘后重復(fù)；宮頸封閉部位：多點(diǎn)注射，一般取宮頸前唇10點(diǎn)、2點(diǎn)處；封閉后觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，可紗布?jí)浩茸⑸潼c(diǎn)1分鐘，以利止血。2021/4/2640內(nèi)診后操作破水后觀察半小時(shí)，產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展可用催產(chǎn)素靜點(diǎn)加強(qiáng)宮縮；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程及胎兒情況。2021/4/2641縮宮素點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮催產(chǎn)素點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮指征：原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力用藥：5%GS/乳酸林格氏液+催產(chǎn)素2.5uIV滴速8滴/分；點(diǎn)滴期間一定將手放置于孕婦宮底處觀察宮縮情況；每15分鐘記錄一次宮縮情況和胎心，酌情調(diào)整催產(chǎn)素速度和濃度；潛伏期宮縮要求：30-40”/3-4’,強(qiáng)度（+）；活躍期40”/2-3’,強(qiáng)度（+）；2021/4/2642縮宮素點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮調(diào)出有效宮縮后行胎心監(jiān)護(hù)檢查；催產(chǎn)素使用最大量：2%，40滴/分；一般1%，30滴/分宮縮強(qiáng)直的處理：立即停止催產(chǎn)素點(diǎn)滴；立即舌下含服硫酸舒喘靈4.8mg，或25%硫酸鎂10ml靜脈慢推；吸氧；側(cè)臥位；胎心監(jiān)護(hù)；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)。2021/4/2643羊水改變胎兒缺氧引起迷走神經(jīng)興奮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中；單純羊水Ⅰ度無(wú)肯定的臨床意義，Ⅱ度或Ⅲ度污染提示存在胎兒窘迫；如胎心率﹤100次/分，且合并羊水Ⅱ度或Ⅲ度糞染提示胎兒重度窘迫，應(yīng)立即結(jié)束分娩。2021/4/2644接生術(shù)保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī)分娩機(jī)轉(zhuǎn)局部加陰部神經(jīng)阻滯麻醉會(huì)陰切開助娩新生兒復(fù)蘇，處理，查體胎盤處理檢查軟產(chǎn)道裂傷或側(cè)切縫合肛查2021/4/2645會(huì)陰側(cè)切術(shù)2021/4/2646接生術(shù)2021/4/2647胎盤剝離征象子宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上；陰道口外露臍帶自行下降變長(zhǎng)；陰道有少量出血；用手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。2021/4/2648手剝胎盤術(shù)指征：胎兒娩出半小時(shí)胎盤仍未剝離，或在等待期間陰道有活動(dòng)性出血；術(shù)前準(zhǔn)備：開放靜脈通路；杜冷丁50mg，入壺；重新消毒外陰；操作者準(zhǔn)備：刷手，穿隔離衣，更換消毒手套。2021/4/2649手剝胎盤術(shù)操作用一鉗子固定臍帶，輕輕往外牽拉臍帶呈水平位；另一手進(jìn)入陰道并上行進(jìn)入子宮；一手放于腹部上方，抓住子宮底，并在手剝胎盤時(shí)提供反方向的牽拉力以免子宮內(nèi)翻；移動(dòng)手指?jìng)?cè)面直達(dá)胎盤的邊緣；如果臍帶已斷離，一手進(jìn)宮腔，探查整個(gè)宮腔直至確定胎盤和子宮壁間的分界線手指合攏在一起，從胎盤的附著部位分離胎盤，并用手的側(cè)緣使胎盤和子宮壁之間逐步有一空間；2021/4/2650手剝胎盤術(shù)操作緩慢的沿胎盤床進(jìn)行直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離；抓住胎盤的手從子宮內(nèi)退出；另一只手繼續(xù)在宮底和退出的手之間反方向給與牽引力；檢查子宮腔內(nèi)，確認(rèn)所有的胎盤組織已被取出；2021/4/2651手剝胎盤術(shù)操作助手按摩子宮底，促使子宮收縮；檢查胎盤的母面，確認(rèn)是完整的，如有任何胎盤小葉或組織缺失還有胎膜缺失，要探查宮腔并取出；必要時(shí)行清宮術(shù)；仔細(xì)檢查并修補(bǔ)宮頸或陰道的裂傷或修補(bǔ)會(huì)陰側(cè)切；2021/4/2652產(chǎn)后清宮術(shù)指征：胎盤或胎膜殘留宮頸鉗鉗夾宮頸11點(diǎn)處；以胎盤鉗緩慢通過(guò)宮頸內(nèi)口，沿子宮前（后）壁逐漸滑入宮底，退出1cm，尋找胎盤附著部位，夾住胎盤后，小幅度、大范圍鉗牽，使胎盤逐漸剝離，以便大塊或完整鉗出胎盤；用大號(hào)鈍刮匙順宮腔四壁輕輕搔刮，動(dòng)作輕柔；觀察宮腔有無(wú)活躍出血及宮縮情況；2021/4/2653產(chǎn)后清宮術(shù)取下宮頸鉗，如鉗夾部位出血用紗布?jí)浩绕讨寡羶絷幍姥E；出血較多時(shí)，可于宮頸注射縮宮素10U，必要時(shí)開放靜脈點(diǎn)滴；卡孕栓1mg舌下含服或入肛；術(shù)后觀察子宮收縮及出血情況，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生上臺(tái)或產(chǎn)后3天復(fù)查B超。2021/4/2654宮頸裂傷的修補(bǔ)一般不需麻醉，較深者可給與杜冷丁50mg入壺；助手按摩子宮并在宮底加壓；取2把卵圓鉗，一把挾在宮頸12點(diǎn)處作為起點(diǎn)，用另一把順時(shí)針?lè)较蛱讲椋崖褕A鉗相互輪流交替，除注意縱行裂傷外，要注意橫裂傷或環(huán)脫；輕輕夾住宮頸，鉗子輕輕夾在裂傷的兩側(cè)，2/0聚酯線連續(xù)縫合關(guān)閉裂傷，先從裂傷的尖端開始，第一針應(yīng)超過(guò)裂口頂端0.5cm，因此處容易出血；末一針距宮頸外側(cè)端0.5cm，以免日后引起狹窄；縫完后檢查有無(wú)出血。2021/4/2655會(huì)陰裂傷2021/4/2656會(huì)陰裂傷分度Ⅰ度裂傷：僅有會(huì)陰皮膚、陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多；Ⅱ度裂傷：裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，肛提肌及筋膜可有不同程度的裂傷，有時(shí)沿陰道后壁兩側(cè)溝向上延伸，致使陰道下段后壁呈舌狀游離。更嚴(yán)重時(shí)可達(dá)陰道穹窿部，但未損傷肛門括約??；Ⅲ度裂傷：皮膚、粘膜、盆底肌肉及部分或全部肛門括約肌裂傷，甚至包括直腸前壁。2021/4/2657會(huì)陰切開縫合術(shù)2021/4/2658會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)術(shù)前局部麻醉加陰部神經(jīng)阻滯麻醉；助手按摩子宮并在宮底加壓；仔細(xì)檢查陰道、會(huì)陰和宮頸；如果裂傷越過(guò)會(huì)陰部長(zhǎng)且深，應(yīng)查清有無(wú)Ⅲ度裂傷：放一手指進(jìn)入肛門，輕輕的上抬手指、認(rèn)清括約肌，感覺(jué)括約肌的張力或緊張度；用2/0聚酯線連續(xù)縫合陰道粘膜；2021/4/2659會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)在陰道裂傷頂端上方1cm處開始修補(bǔ)，連續(xù)縫合至陰道口水平；在陰道口處將陰道的兩邊緣對(duì)齊縫合；用2/0聚酯線間斷縫合修補(bǔ)會(huì)陰肌肉，如果裂傷較深，用同樣方法縫合第二層，關(guān)閉空腔；4號(hào)絲線間斷縫合皮膚；行肛診確定未縫到直腸。2021/4/2660注意事項(xiàng)修補(bǔ)時(shí)應(yīng)有充分的照明，良好的暴露；解剖關(guān)系必須辨認(rèn)清楚，出血點(diǎn)要結(jié)扎；將各層撕裂的組織按原有的解剖關(guān)系逐層修復(fù)；特別要注意會(huì)陰肌肉、筋膜的縫合，盡量恢復(fù)盆底的解剖，以免后遺膀胱、直腸膨出和子宮脫垂；陰道前壁接近尿道口的裂傷在縫合前應(yīng)放置導(dǎo)尿管，使尿道口容易辨認(rèn)。2021/4/26619、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:29:51PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03