新版病案首頁分析

新版病案首頁分析

1.出臺背景

2.衛(wèi)生部新病案首頁要求

3.醫(yī)院對新版病案首頁的需求

4.衛(wèi)生部新版住院病案首頁修改內(nèi)容

5.中聯(lián)病案首頁的修改

1.出臺背景1

出臺背景衛(wèi)生部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進行了修訂，并在2011年12月2日發(fā)文要求全國醫(yī)療機構(gòu)從2012年1月1日開始施行新版住院病案首頁。2.衛(wèi)生部新病案首頁要求2

衛(wèi)生部新版病案首頁要求凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。病案首頁背面中空白部分（ZLHIS首頁中的附加項目）留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。

3.醫(yī)院對新版病案首頁的需求3

醫(yī)院對新版病案首頁的需求各醫(yī)院積極準備，與臨床、病案系統(tǒng)提供廠商聯(lián)系，希望能在住院醫(yī)生站系統(tǒng)和病案系統(tǒng)盡快使用新版本的病案首頁從全國各地的醫(yī)院反映情況來看，各醫(yī)院對新住院病案首頁的需求非常迫切醫(yī)院當前階段信息化最緊迫的工作就是完成新版住院病案首頁的改造和升級衛(wèi)生主管部門將會檢查各醫(yī)院的新版住院病案首頁的執(zhí)行情況執(zhí)行新病案首頁要求是一項行政指令，各醫(yī)療機構(gòu)必須按新病案首頁要求填寫住院病案首頁。

4.衛(wèi)生部新版住院病案首頁修改內(nèi)容

4

衛(wèi)生部新版住院病案首頁修改的內(nèi)容序號變動方式具體內(nèi)容1修訂“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱新增增加了“組織機構(gòu)代碼”項目2修訂“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”3增加增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息4增加增加了“入院途徑”5修訂“病室”修訂為“病房”6增加增加了門（急）診診斷“疾病編碼”4

衛(wèi)生部新版住院病案首頁修改的內(nèi)容序號變動方式具體內(nèi)容7刪除刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”8調(diào)整調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間刪除刪除了表格中“出院情況”欄目修訂修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”9增加增加了損傷、中毒的“疾病編碼”10刪除刪除了“醫(yī)院感染名稱”11增加增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項目4

衛(wèi)生部新版住院病案首頁修改的內(nèi)容序號變動方式具體內(nèi)容12增加“藥物過敏”增加了“有、無”選項13刪除刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”14修訂將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁15調(diào)整將“血型”、“Rh”項目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進行修改16修訂將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”刪除刪除了“研究生實習(xí)醫(yī)師”簽名項17增加增加了“責任護士”項目，以適應(yīng)責任制護理服務(wù)示范工程的需要4

衛(wèi)生部新版住院病案首頁修改的內(nèi)容序號變動方式具體內(nèi)容18調(diào)整對與手術(shù)相關(guān)的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，對“切口愈合等級”進行了調(diào)整增加增加了“手術(shù)級別”項目修訂“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”19增加增加了“離院方式”有關(guān)項目20增加增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”21增加增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目22刪除刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項目23調(diào)整對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析

5.中聯(lián)病案首頁的修改為滿足衛(wèi)生部新住院病案首頁要求，在ZLHIS的程序做了相應(yīng)調(diào)整，包括住院醫(yī)生站首頁和病案管理中的病案首頁程序界面及相應(yīng)數(shù)據(jù)表ZLHIS住院醫(yī)生站首頁共做了51處程序界面調(diào)整ZLHIS病案管理中的病案首頁共做了35處程序界面調(diào)整5.1

新版ZLHIS病案首頁打印效果結(jié)論：ZLHIS中的病案首頁完全滿足衛(wèi)生部新病案首頁要求5.2 ZLHIS住院醫(yī)生站首頁調(diào)整的內(nèi)容基本信息新增了“新生兒住院信息”、“籍貫”、“現(xiàn)住址”、“戶口地址”。將老版的“病室”在新版中改為了“病房”。新增了“入院途徑”項。將老版“住院情況”頁簽中的“出院方式”、“轉(zhuǎn)入”、“入院前經(jīng)外院治療”調(diào)整到新版的“基本信息”中。新增了“31/7天再住院計劃”項。老版新版5.2 ZLHIS住院醫(yī)生站首頁調(diào)整的內(nèi)容西醫(yī)診斷新版中減少了“是否確診”及“確診日期”。在診斷列表中新增了一列“入院病情”。新增了“最高診斷依據(jù)”、“搶救原因”和“分化程度”三項。將老版“附加內(nèi)容”頁簽中的“醫(yī)院感染作病原學(xué)檢查”、“新發(fā)腫瘤”、“醫(yī)院感染病原學(xué)診斷”調(diào)整到了“西醫(yī)診斷”頁簽。將老版“住院情況”頁簽中的“死亡時間”、“死亡原因”、“死亡患者尸檢”調(diào)整到了“西醫(yī)診斷”頁簽。老版新版5.2 ZLHIS住院醫(yī)生站首頁調(diào)整的內(nèi)容過敏與手術(shù)新病案首頁中刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”等項。新病案首頁中刪除了“本院第一例手術(shù)、治療、檢查、診斷”等項。增加了“手術(shù)級別”項目老版新版5.2 ZLHIS住院醫(yī)生站首頁調(diào)整的內(nèi)容住院情況新版病案刪除了“尸檢”、“示教病案”、“隨診”、“隨診期限”、“輸血反應(yīng)”、“輸紅細胞”、“輸血小板”、“輸血漿”、“輸全紅”、“輸其他”等項老版“附加內(nèi)容”頁簽中的“病例分型”、“感染因素”、“特殊檢查情況”和“不良事件”調(diào)整到新版“住院情況”中新版病案新增了“顱腦損傷患者昏迷時間”、“呼吸機使用”新版病案取消了“研究生醫(yī)師”簽名老版新版5.2 ZLHIS住院醫(yī)生站首頁調(diào)整的內(nèi)容放療與化療在老版的醫(yī)生站病案首頁中，沒有“放療與化療”頁簽5.2 ZLHIS住院醫(yī)生站首頁調(diào)整的內(nèi)容特定藥品新版的“特定藥品”包含老版的“抗生素”頁簽的“抗生素使用情況”和“精神病治療情況”老版新版5.2 ZLHIS住院醫(yī)生站首頁調(diào)整的內(nèi)容舊的登記項將老版首頁去掉的內(nèi)容在此集中顯示，保證在老版病案首頁數(shù)據(jù)與新版病案首頁的數(shù)據(jù)共存與平穩(wěn)過渡5.2 ZLHIS住院醫(yī)生站首頁調(diào)整的內(nèi)容附加項目“附加項目”頁簽是老版沒有的，主要是目的是留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容基本信息老版首頁中的“病案附頁”中的新生兒情況調(diào)整到此頁面，其中對嬰兒年齡的填寫方式做了修改將老版首頁中的“病室”在新版首頁中改成了“病房”新增了“籍貫”、“現(xiàn)住址”、“31/7天內(nèi)再住院計劃”等項。老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容西醫(yī)診斷新版中減少了“是否確診”及“確診日期”。在診斷列表中新增了一列“入院病情”。新版病案首頁刪除了“確診時間”新版病案首頁新增了“門診與入院”老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容醫(yī)生與手術(shù)新病案首頁中刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”等項。新病案首頁中刪除了“本院第一例手術(shù)、治療、檢查、診斷”等項。新病案首頁中新增了“責任護士”和增加了“手術(shù)級別”項目老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容住院情況 新病案首頁將老版中的“尸檢”調(diào)整為“死亡患者尸檢” 新病案首頁將“隨診”、“隨診期限”等項目刪除 刪除了“輸血反應(yīng)”、“輸紅細胞”、“輸血小板”、“輸血漿”、“輸全血”、“輸其他” 將老版“病案附頁”頁簽的“呼吸機使用時間”、“昏迷時間（顱腦損傷患者）”調(diào)整到此老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容附加內(nèi)容新老版本“附加內(nèi)容”頁簽內(nèi)容無變化老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容放療與化療 新老版本“放療與化療”頁簽內(nèi)容無變化老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容病案附頁 將老版病案首頁“病案附頁”中的新生兒相關(guān)信息調(diào)整到了新版的“基本信息中” 將老版病案首頁“住院情況”中的“呼吸機使用時間”和“昏迷時間(顱腦損傷患者)”調(diào)整到了新版的“住院情況”。老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容抗菌藥物新版首頁“抗菌藥物”與老版“抗生素”除了將稱謂“抗生素”改為了“抗菌藥物”外，其他無差異老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容其他 新版病案首頁“其他”頁簽與老版無差異老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調(diào)整的內(nèi)容舊的登記項將老版首頁去掉的內(nèi)容在此集中顯示，保證在老版病案首頁數(shù)據(jù)與新版病案首頁的數(shù)據(jù)共存與平穩(wěn)過渡新版5.4 ZLHIS其他程序調(diào)整“費用統(tǒng)計“進行了修改，可以針對根據(jù)收費項目（藥品、衛(wèi)材）設(shè)置病案費目，以前是針對收入項目設(shè)置病案費目，這樣可以滿足