2023年中央電大本科外科護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)輔導(dǎo)新版

本部分是中央電大課程負(fù)責(zé)教師所做的課程輔導(dǎo)可結(jié)合每部分后面的練習(xí)題學(xué)習(xí)一下第2章外科體液失衡病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)規(guī)定】 重點(diǎn)掌握：等滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理。掌握:等滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒的解決原則;高滲性缺水、低滲性缺水、水中毒、高鉀血癥、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)、解決原則及護(hù)理?！局R(shí)結(jié)構(gòu)圖】水和鈉代謝異常水和鈉代謝異常酸堿平衡失調(diào)鉀代謝異常代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒鈣、鎂和磷代謝異常代謝性酸中毒高鉀血癥低鉀血癥等滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水水中毒【相關(guān)概念】1．等滲性缺水：水和鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常范圍;因細(xì)胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水。為外科病人最常見的缺水類型。常見因素：①消化液急性喪失;②體液?jiǎn)适в诘谌幌丁?．低滲性缺水:系水和鈉同時(shí)丟失，但失水少于失鈉，血清鈉低于135mmol/L,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),又稱慢性或繼發(fā)性缺水。常見因素有:①消化液呈連續(xù)性喪失,致大量鈉鹽丟失；②大面積創(chuàng)面的慢性滲液;③排鈉過(guò)多;④鈉補(bǔ)充局限性。３．高滲性缺水:水和鈉同時(shí)缺失，但失水多于失鈉，血清鈉高于正常范圍,細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。常見因素有:①攝入水分局限性；②水分喪失過(guò)多。４.水中毒：總?cè)胨砍^(guò)排出量,水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多,又稱水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥。５.低鉀血癥：是血清鉀濃度低于３.5mｍol/L。常見因素有：①鉀攝入局限性，如長(zhǎng)期禁食;②鉀喪失增長(zhǎng)，如嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、應(yīng)用促使排鉀的利尿劑等；③鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如合成代謝增長(zhǎng)或代謝性堿中毒等。6．高鉀血癥:是血清鉀濃度大于5.5mｍol/Ｌ。常見因素有：①鉀攝入過(guò)多如口服或靜脈補(bǔ)鉀過(guò)多,大量輸庫(kù)存血;②腎排泄功能減退：是高鉀血癥的重要因素;③細(xì)胞內(nèi)鉀外逸。７.低鈣血癥：血清鈣濃度低于2.25mmol／L?？砂l(fā)生于急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損的病人。8．高鈣血癥:血清鈣濃度高于2.75mｍｏl/L。重要見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，另一方面是骨轉(zhuǎn)移性癌等。9.代謝性酸中毒：體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多,或［HCＯ３－]丟失過(guò)多。10．代謝性堿中毒：為體內(nèi)H＋丟失或[ＨＣO3-]增多。１１.呼吸性酸中毒:指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充足排出體內(nèi)生成的CO２,致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血癥。12．呼吸性堿中毒:是由于肺泡通氣過(guò)度、體內(nèi)ＣO２排出過(guò)多,致PａCO2減少而引起的低碳酸血癥?！局攸c(diǎn)內(nèi)容】第一節(jié)水和鈉代謝異常一、等滲性缺水１.臨床表現(xiàn):病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性減少和少尿等癥狀，但不口渴。當(dāng)短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5％時(shí),可表現(xiàn)為心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或減少、肢端濕冷和組織灌注不良等血容量局限性的癥狀;當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6％～７%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯，常伴代謝性酸中毒;若因大量胃液?jiǎn)适碌牡葷B性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。2.相關(guān)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高的血液濃縮現(xiàn)象。血清Nａ+、Cl－?等含量一般無(wú)明顯減少。尿比重增高。動(dòng)脈血?dú)夥治隹膳袆e是否同時(shí)伴有酸(堿)中毒。3.解決原則去除病因,根據(jù)失衡的類型作相應(yīng)解決。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量，常用的有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液。二、低滲性缺水1．臨床表現(xiàn)（1)輕度缺鈉：血清鈉為13０mmｏl/L左右,感疲乏、頭暈、軟弱無(wú)力；尿中Na+含量減少。(2)中度缺鈉:血清鈉為12０mmoｌ/L左右,除上述臨床表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小;淺靜脈癟陷，站立性暈厥。尿量減少，尿中幾乎不含鈉和氯。(3)重度缺鈉：血清鈉低于110mmｏl/L，常伴休克;病人神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛,腱反射減弱或消失,可出現(xiàn)陽(yáng)性病理體征。2.相關(guān)檢查尿比重<１．01０,尿Na＋、Ｃｌ-含量常明顯減少。血清鈉<1３5mmｏｌ/L。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高。３.解決原則去除病因,根據(jù)失衡的類型作相應(yīng)解決，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。三、高滲性缺水1．臨床表現(xiàn)高滲性缺水最突出的表現(xiàn)是口渴。（1)輕度缺水:缺水量占體重的2%～4％。除口渴外，無(wú)其他臨床癥狀。（2)中度缺水:缺水量占體重的4％~6％,除極度口渴外,常伴煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少和尿比重增高。（3）重度缺水：缺水量大于體重的６％，除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚２.相關(guān)檢查尿比重增高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高。血清鈉＞150mmoｌ/L。3．解決原則去除病因,根據(jù)失衡的類型作相應(yīng)解決。鼓勵(lì)病人飲水及經(jīng)靜脈補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液,如5%葡萄糖溶液或０.45％的低滲鹽水。四、常見的護(hù)理診斷/問(wèn)題1．體液局限性與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的大量體液丟失有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥休克,酸堿平衡失調(diào),低鉀血癥、意識(shí)障礙等。五、護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑治療原發(fā)病。2．遵醫(yī)囑注補(bǔ)液，糾正體液容量局限性（1)補(bǔ)液種類：遵醫(yī)囑給予等滲溶液，以糾正細(xì)胞外液量的局限性，并適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽。(2）補(bǔ)液量：涉及三個(gè)部分，即生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量。1）生理需要量：一般成人日需要水分20０0~２500mｌ，氯化鈉４～５ｇ，氯化鉀3~4g,葡萄糖100～150g以上，故可補(bǔ)給5％葡萄糖生理鹽水500～１００0ml,5%～10%葡萄糖溶液１5０0ｍl，酌情補(bǔ)給10%氯化鉀20~3０ml。２）已經(jīng)損失量：或稱累積失衡量,根據(jù)缺水或缺鈉的限度估計(jì)失水量或失鈉量,一般將估計(jì)量分兩日補(bǔ)足。３)繼續(xù)損失量:或稱額外損失量,原則是“丟多少、補(bǔ)多少”。故應(yīng)嚴(yán)格觀測(cè)和記錄每日出入液量,如成人氣管切開時(shí)每日增長(zhǎng)水分補(bǔ)充500~700mｌ，大汗?jié)裢敢簧硪卵澕s需水1０00mｌ，體溫每升高１℃，每日每公斤體重增長(zhǎng)水分補(bǔ)充3～5ｍｌ。此部分的損失量通常安排在次日補(bǔ)給。（3)補(bǔ)液原則:通常的補(bǔ)液原則為①先晶后膠,即應(yīng)先輸注晶體液,后輸注膠體液。②先鹽后糖，即先輸注鹽水，后輸注葡萄糖水。③先快后慢，即輸液速度應(yīng)先快后慢，將補(bǔ)液總量分次完畢。④見尿補(bǔ)鉀,即每小時(shí)尿量大于30ｍl時(shí)才干經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。3．病情觀測(cè)密切觀測(cè)生命體征、神志和感覺情況、尿量、皮膚黏膜狀況、周邊靜脈充盈情況，記錄2４小時(shí)出入量,并了解血常規(guī)、血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(cｅｎtralvenｏuｓpreｓsuｒe，CVP)。第二節(jié)鉀代謝異常一、低鉀血癥(一）臨床表現(xiàn)1．肌無(wú)力為最早的臨床表現(xiàn),一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無(wú)力;后延及呼吸肌和軀干肌,可出現(xiàn)吞咽困難、甚至食物或飲水嗆入呼吸道；累及呼吸肌時(shí)出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者可有腱反射減弱、消失或軟癱。2.消化道功能障礙胃腸道蠕動(dòng)緩慢,有惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等癥。3．心臟功能異常重要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。（二)相關(guān)檢查1．血清鉀<３.5mmｏl/L。2．典型心電圖改變?yōu)槌跗赥波減少、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ＳT段減少、ＱT延長(zhǎng)和U波。（三)解決原則尋找和去除引起低鉀血癥的因素,減少或中止鉀的繼續(xù)喪失；根據(jù)缺鉀的限度制定補(bǔ)鉀計(jì)劃。（四)護(hù)理措施1．補(bǔ)鉀的護(hù)理(1)口服補(bǔ)鉀：能口服者,遵醫(yī)囑給予鉀制劑（常用1０％氯化鉀）分次口服?？诜然洉?huì)出現(xiàn)胃腸道刺激,矚病人用水或果汁充足稀釋后服用,或飯后服用或與飯同吃,不可含化、咀嚼或干咽;指導(dǎo)病人攝取含鉀豐富的食品,如綠豆、菠菜、黑木耳、香蕉、橘子、香果汁等。(2)靜脈補(bǔ)鉀:應(yīng)注意濃度、速度、用量等規(guī)定。=1＼*GB3①掌握總量,一般每日補(bǔ)鉀4０~８0mmmｏl,相稱于氯化鉀3~6g；=２\*GＢ3②控制濃度，每升液體含鉀量不超過(guò)4０ｍｍol（相稱于氯化鉀3g);=３\*GＢ3③限定速度，輸注含鉀溶液每小時(shí)不超過(guò)20mmｏl(相稱于含０.3％氯化鉀溶液5００ml)；＝４\*ＧＢ３④尿暢補(bǔ)鉀,成人尿量超過(guò)每小時(shí)４０ｍl后，才可輸注含鉀溶液。2．監(jiān)測(cè)病人的血鉀情況、心率、心律、心電圖以及意識(shí)狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。二、高鉀血癥(一)臨床表現(xiàn)因神經(jīng)、肌應(yīng)激性改變，病人不久由興奮轉(zhuǎn)入克制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等；嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫,低血壓等；亦可有心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊，甚全心跳驟停。（二)相關(guān)檢查１.血清鉀＞5.5mmol/L。2.血清鉀大于7mmol／L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)。即初期T波高而尖和QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)ＱRＳ波增寬和PＲ間期延長(zhǎng)。（三)解決原則1．去除誘發(fā)高血鉀的因素。2．禁鉀停止使用一切含鉀藥物和食物。3.抗鉀心律失常者，使用10％葡萄糖酸鈣靜脈推注。４.轉(zhuǎn)鉀靜脈注射乳酸鈉或碳酸氫鈉，或靜脈輸注高滲葡萄糖及胰島素（以每５ｇ葡萄糖加入胰島素1單位）,使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5.排鉀（四）護(hù)理措施１．降鉀的護(hù)理遵醫(yī)囑實(shí)行降鉀措施。靜脈使用葡萄糖酸鈣時(shí)可出現(xiàn)全身發(fā)熱,靜注過(guò)快可產(chǎn)生惡心、嘔吐、心律失常甚至心跳停止,若出現(xiàn)外滲應(yīng)及時(shí)解決,以免局部組織壞死。聚磺苯乙烯鈉（降鉀樹脂)可有惡心、嘔吐、胃痛、便秘、食欲不振、心律失常、肌無(wú)力等不良反映。2．監(jiān)測(cè)病人的血鉀情況、心率、心律、心電圖以及意識(shí)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒是臨床最常見的一種酸堿平衡失調(diào),重要因素有:①酸性物質(zhì)攝入過(guò)多;②代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)過(guò)多；③氫離子排出減少;④堿性物質(zhì)丟失過(guò)多。（一）臨床表現(xiàn)呼吸深快是病人最突出的表現(xiàn)，病人面色潮紅、心率加快、血壓偏低；嚴(yán)重者可昏迷、神志不清，伴對(duì)稱性肌張力、腱反射減弱或消失;病人往往伴有不同限度的缺水癥狀。（二)相關(guān)檢查代償期血pH、[HCO3-]和PａCO2有一定限度減少;失代償期血pH和[HCO３－]明顯下降,PaCO2正常;可伴有血清鉀的升高。（三)解決原則積極解決原發(fā)病和消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。血漿[ＨＣO3-]為1６~18mmoｌ/Ｌ者,經(jīng)消除病因和補(bǔ)液糾正缺水后,基本無(wú)需堿劑治療。血漿[HCＯ3－］低于ｌ０mmol/Ｌ者,需立即輸液和用堿劑治療。(四)護(hù)理措施1.病情觀測(cè)與監(jiān)測(cè)定期測(cè)量并記錄病人的生命體征、記錄24小時(shí)出入量和意識(shí)變化。治療期間密切監(jiān)測(cè)病人血液及尿液中電解質(zhì)的變化。評(píng)估病人的酸堿失衡糾正情況,避免矯正過(guò)度。２．藥物治療的護(hù)理糾正酸中毒藥物治療的護(hù)理：注意不可過(guò)提高HCO3-,以免發(fā)生低鈣血癥、低鉀血癥。5%NaHCO3是高滲液，過(guò)快輸入可導(dǎo)致高鈉血癥。使用氨丁三醇時(shí)注意量及速度，大量快速滴注可引起呼吸克制、低血壓、低血糖、低血鈣等，且因?qū)M織刺激大,可致血栓性靜脈炎，同時(shí)因生成碳酸氫鹽,經(jīng)腎排出可加重腎臟承擔(dān)，應(yīng)給予重視。3.長(zhǎng)期二氧化碳滯留又伴有慢性阻塞性肺疾病者,應(yīng)低流量吸氧由于高濃度吸氧可減弱呼吸中樞對(duì)缺氧的敏感性，使呼吸更克制,故吸入的氧濃度不可過(guò)高。二、呼吸性酸中毒凡能引起肺泡通氣局限性的疾病均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。①全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、呼吸機(jī)管理不妥、喉或支氣管痙攣、急性肺氣腫、嚴(yán)重氣胸、胸腔積液和心跳驟停等可致急性、暫時(shí)性高碳酸血癥。②慢性阻塞性肺疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等可引起連續(xù)性高碳酸血癥。（一）臨床表現(xiàn)1.胸悶、氣促和呼吸困難等,因缺氧病人可出現(xiàn)發(fā)紺和頭痛。嚴(yán)重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等。2.連續(xù)性頭痛,系ＣO2潴留引起腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高所致;嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。3.突發(fā)性心室纖顫,重要與嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致的高鉀血癥有關(guān)，血鉀濃度的急劇升高有致心肌應(yīng)激性改變、心律失常和心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。（二)相關(guān)檢查血pＨ減少、PaCO2增高,血漿［HCO3-]正常。（三)解決原則積極治療原發(fā)疾病和改善通氣功能，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。（四）護(hù)理措施1．病情觀測(cè)與監(jiān)測(cè)定期測(cè)量并記錄病人的生命體征、記錄２4小時(shí)出入量和意識(shí)變化。治療期間密切監(jiān)測(cè)病人血液及尿液中電解質(zhì)的變化。評(píng)估病人的酸堿失衡糾正情況,避免矯正過(guò)度。2．藥物治療的護(hù)理糾正酸中毒藥物治療的護(hù)理：注意不可過(guò)提高HCO3-,以免發(fā)生低鈣血癥、低鉀血癥。5%NaHCＯ3是高滲液,過(guò)快輸入可導(dǎo)致高鈉血癥。使用氨丁三醇時(shí)注意量及速度,大量快速滴注可引起呼吸克制、低血壓、低血糖、低血鈣等,且因?qū)M織刺激大,可致血栓性靜脈炎,同時(shí)因生成碳酸氫鹽，經(jīng)腎排出可加重腎臟承擔(dān)，應(yīng)給予重視。3.長(zhǎng)期二氧化碳滯留又伴有慢性阻塞性肺疾病者,應(yīng)低流量吸氧由于高濃度吸氧可減弱呼吸中樞對(duì)缺氧的敏感性,使呼吸更克制，故吸入的氧濃度不可過(guò)高?！静±治觥浚?某5歲患兒，腹瀉3天,10余次／天，也許會(huì)發(fā)生何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么?提醒：(1)要了解消化液基本為等滲液，其中有各種電解質(zhì),比如鈉離子、鉀離子等。(2)要考慮患者在腹瀉過(guò)程中給予的解決，比如有無(wú)補(bǔ)液,補(bǔ)液同時(shí)有無(wú)補(bǔ)鈉等。２.某慢性支氣管炎、肺氣腫病人，近日因受涼后肺部感染而入院。血ＰＨ7.3３，ＰａCO29.46ｋｐa（71mmHｇ)，ＳB36mmol/L。請(qǐng)分析其酸堿平衡紊亂的類型并說(shuō)明診斷的依據(jù)。提醒:（1）pH減少為失代償性酸中毒的重要指標(biāo)。(２)判斷呼吸性酸堿失衡的唯一指標(biāo)是PaCO2。（３)分析ＰaCO2明顯升高，但血ｐH的下降并不很顯著的因素?！窘ㄗh】1.認(rèn)真完畢作業(yè)（一）。2．通過(guò)面授、網(wǎng)絡(luò)等形式與輔導(dǎo)教師及同學(xué)們建立聯(lián)系，互相幫助，共同解決學(xué)習(xí)上的問(wèn)題。第３章外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)規(guī)定】重點(diǎn)掌握：腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理;營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。掌握:腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥。了解:外科營(yíng)養(yǎng)不良的類型、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證?！鞠嚓P(guān)概念】1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持:是指經(jīng)口或各種胃腸內(nèi)置管將維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)病人的一種方式。2.腸外營(yíng)養(yǎng)：將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人,則稱腸外營(yíng)養(yǎng)。3.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng):若病人所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所有經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人，則稱完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)?！局攸c(diǎn)內(nèi)容】營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估一、人體測(cè)量指標(biāo)1．體重測(cè)量非因體液丟失的體重下降反映了體內(nèi)蛋白質(zhì)作為代謝能量而消耗。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）的計(jì)算方式為身高（cm)-105。實(shí)際體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的８0%~90％為輕度營(yíng)養(yǎng)不良；實(shí)際體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的60%~８0%為中度營(yíng)養(yǎng)不良;實(shí)際體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的６0%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。２．近期體重變化原體重與測(cè)量體重的差占原體重的百分?jǐn)?shù)，即:原體重－測(cè)量體重×1００％原體重1周內(nèi)體重下降>1％～2%，１月內(nèi)下降>5%或３個(gè)月內(nèi)下降>7.５％或半年內(nèi)下降>１0%，都具有臨床意義。３．體質(zhì)指數(shù)（BMI)計(jì)算公式為：BMI＝體重（kg)÷身高（m）２BMＩ抱負(fù)值界于18.5~24之間,大于２4為肥胖,小于18.5為營(yíng)養(yǎng)不良。4.皮褶厚度(SＦＴ)測(cè)量人體脂肪儲(chǔ)存的指標(biāo)，常用三頭肌皮褶厚度(trｉcｅpｓsｋｉn－foｌd,TSF）測(cè)定。正常值參考男性為8.３mm，女性為15.3mｍ。輕度營(yíng)養(yǎng)不良者為標(biāo)準(zhǔn)值的80%~9０％,中度營(yíng)養(yǎng)不良為60%～80%，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者,小于標(biāo)準(zhǔn)的6０%。5.上臂周徑(MAC)抱負(fù)值：女23.2mm,男２５.3mm。輕度營(yíng)養(yǎng)不良者其上臂肌圍為標(biāo)準(zhǔn)值的8０％～90%，中度營(yíng)養(yǎng)不良為６0%~80%,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，小于標(biāo)準(zhǔn)的60%。二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況（1）血清白蛋白量：正常值為>35g/L。(2)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白量：正常值為2.0~3.0g/L。(3)其他：視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，兩者都由肝制造,嚴(yán)重肝病使其減少；纖維連接蛋白系α2-糖蛋白，對(duì)免疫抗體甚為重要,在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤病人中均有下降，半衰期２天,可作為短期營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)指標(biāo);前清蛋白半衰期短,特異性高,與病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后明顯相關(guān)。2．淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。正常值應(yīng)>2.0×1０９/L。3.氮平衡(nitｒogeｎbalaｎce）的估算常用于營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中觀測(cè)病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠和了解病人分解代謝的演變。正常值為±1g。營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)行與護(hù)理一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(一)適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證:食物通過(guò)不引起腹瀉、不發(fā)生梗阻、無(wú)消化道出血、腸道保存了足夠有功能的吸取面積。臨床上常用于神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾患病人、口咽部或食道疾患病人、消化道瘺的病人等。禁忌癥：腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克等。(二)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1.非要素制劑合用于胃腸功能較好的病人。２．要素制劑又稱為化學(xué)成分明確制劑，是由氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多種微生素和礦物質(zhì)、微量元素等單體物質(zhì)組成，營(yíng)養(yǎng)成分較為全面,無(wú)需消化。3.組件制劑也稱為不完全制劑,是僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，重要涉及蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。4．特殊治療用制劑高支鏈氨基酸(ＢCＡA）配方合用于肝功能異常的病人。必需氨基酸配方具有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì),合用于腎衰竭病人。(三)輸入途徑除口服外，常見的營(yíng)養(yǎng)輸入途徑有以下幾種：1.經(jīng)鼻放置營(yíng)養(yǎng)管（1)鼻胃管（２）鼻十二指腸空腸管2．經(jīng)手術(shù)置管（１)胃造口(2)空腸造口(四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注1．輸注時(shí)病人體位經(jīng)鼻胃管或胃造瘺輸注時(shí),取半臥位，頭部抬高至少30°。2．輸注方式（1)間歇性注入法:用注射器或漏斗,在5～１０分鐘內(nèi)緩慢注入,每次2０0~4００ml，每日４~6次。重要合用于非危重病人,經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管行胃內(nèi)喂養(yǎng)者。(2)連續(xù)注入法：指運(yùn)用重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵連續(xù)2４小時(shí)滴注。以后者為佳。此法常用于經(jīng)空腸喂養(yǎng)的危重病人,或者對(duì)間歇性注入法不能耐受的病人。(3)循環(huán)間歇性注入法:介于以上兩者之間,運(yùn)用重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵滴注，但每日僅連續(xù)1０余小時(shí)。（五）并發(fā)癥１．機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽食管損傷是長(zhǎng)期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的機(jī)械性并發(fā)癥。２.胃腸道并發(fā)癥重要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。3．代謝并發(fā)癥涉及水、電解質(zhì)、糖、維生素和蛋白質(zhì)代謝的異常。常見有高血糖、水過(guò)多、脫水、低血糖、低/高血鈉、低/高血鉀及脂肪酸缺少。４．感染性并發(fā)癥重要有由于誤吸引起的吸入性肺炎。誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持最嚴(yán)重和致命的并發(fā)癥。(六）護(hù)理1．常見護(hù)理診斷/問(wèn)題（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量):與喂食過(guò)程中管道堵塞、流速不妥、輸液泵功能失調(diào)、腹瀉等有關(guān)。(2）有誤吸的危險(xiǎn):與病人咽反射消失、管道位置不好、一次喂入過(guò)多等有關(guān)。（3)潛在并發(fā)癥:腹瀉。(4)有口腔粘膜改變的危險(xiǎn):與胃管刺激、粘膜干燥等有關(guān)。2.護(hù)理措施(１）營(yíng)養(yǎng)液的配置與保存。1）營(yíng)養(yǎng)液配制要保持清潔無(wú)菌，操作前要洗手戴口罩。2)營(yíng)養(yǎng)液最佳現(xiàn)配現(xiàn)用，啟動(dòng)的液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)保存，時(shí)間不超過(guò)2４小時(shí)。營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫,一般保持3７～３8℃為宜,特別在冬季,避免刺激胃腸道引起腹瀉。（2)喂養(yǎng)管的護(hù)理1)妥善固定。２)保持營(yíng)養(yǎng)液輸入通路通暢:嚴(yán)禁輸入有渣溶液或藥物，經(jīng)喂養(yǎng)管注入藥物時(shí),必須碾碎,徹底溶解后方可注入。鼻飼前后用50ml溫開水沖洗管道，以免管道堵塞。3)定期更換管道。4）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔。（3)輸注護(hù)理1）每4～６h檢查患者的耐受性,調(diào)整輸注速度，速度可從慢到快。2)輸注過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。３）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度與總量應(yīng)逐漸增長(zhǎng)。4）采用半臥位，床頭應(yīng)抬高3０o~45o，盡量減少誤吸的也許性。5)連續(xù)滴注1次用量不超過(guò)8小時(shí)，盡也許采用勻速連續(xù)滴注的方式。（４）并發(fā)癥的防止護(hù)理１)機(jī)械性并發(fā)癥:鼻咽食管損傷是長(zhǎng)期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。2)胃腸道并發(fā)癥如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行解決。腹瀉時(shí)應(yīng)記錄大便性質(zhì)、排便次數(shù)和量。注意肛周皮膚的清潔。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)注意輸注速度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液新鮮配制和低溫保存，一旦腹瀉應(yīng)減少營(yíng)養(yǎng)液濃度，減慢輸注速度,在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。3)代謝性并發(fā)癥：應(yīng)每日記錄出入量,定期監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間;監(jiān)測(cè)血糖、尿素、肌酐、電解質(zhì)；測(cè)定血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等；監(jiān)測(cè)氮平衡。4)吸入性肺炎:防止：①每次喂食前評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)咽反射；輸入食物前評(píng)估管道位置是否對(duì)的。②評(píng)估病人的基礎(chǔ)呼吸狀態(tài),在喂食過(guò)程中,監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)；咳嗽、呼吸短促都是誤吸的指征。③喂食期間或喂食后半小時(shí)抬高床頭30°,以促進(jìn)食物借重力通過(guò)胃十二指腸括約肌,減少誤吸的危險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)胃潴留情況,假如潴留量≥200ml,應(yīng)暫時(shí)停止輸注或減少輸注速度。呼吸道原有病變時(shí),應(yīng)考慮行空腸造瘺。必要時(shí)選用滲透壓低的營(yíng)養(yǎng)液。④假如病人有氣管內(nèi)插管或氣管切開插管,在喂食時(shí)應(yīng)保持氣囊膨脹。⑤一旦誤吸發(fā)生，可采用以下措施：停止輸注食物；告知醫(yī)師;抬高床頭30°;將胃內(nèi)容物吸凈。即使小量誤吸,也應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽，咳出氣管內(nèi)液體。如有食物顆粒進(jìn)入氣管,應(yīng)立即行氣管鏡檢查并清除。應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染，行靜脈輸液及皮質(zhì)激素消除肺水腫。＝6\*GB3⑥記錄喂食停止時(shí)間,病人的表情以及呼吸狀態(tài)的改變。解決：一旦誤吸發(fā)生,停止輸注食物；告知醫(yī)師；抬高床頭30°;將胃內(nèi)容物吸凈。即使小量誤吸,也應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽,咳出氣管內(nèi)液體。如有食物顆粒進(jìn)入氣管,應(yīng)立即行氣管鏡檢查并清除。應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染，行靜脈輸液及皮質(zhì)激素消除肺水腫。二、腸外營(yíng)養(yǎng)(一)適應(yīng)證1．不能從胃腸道正常進(jìn)食者。２．大面積燒傷患者。3.潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎、腫瘤化療藥物的急性胃腸道反映等。4．特殊病情,如急性腎衰、肝衰竭、重癥胰腺炎、呼衰需長(zhǎng)期行輔助呼吸的病人。(二）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑１．葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)的重要能源物質(zhì)。葡萄糖外加胰島素是腸外營(yíng)養(yǎng)常用的能量供應(yīng)方式。2.脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)的另一種重要能源。對(duì)靜脈壁無(wú)刺激,可經(jīng)周邊靜脈輸入。脂肪與葡萄糖共同供能，更符合生理。3.復(fù)方氨基酸溶液可分為兩類,平衡型與特殊型。4．電解質(zhì)、維生素和微量元素。(三)腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制全營(yíng)養(yǎng)混合液（ＴNＡ),又稱“全合一”營(yíng)養(yǎng)液。（四）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸入途徑1.周邊靜脈營(yíng)養(yǎng)目前已占腸外營(yíng)養(yǎng)的８０％。重要合用于營(yíng)養(yǎng)支持在兩周以內(nèi),治療劑量不大，或因單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要而需同時(shí)輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人。２.中心靜脈營(yíng)養(yǎng)超過(guò)２周的胃腸外營(yíng)養(yǎng),必須從中心靜脈24小時(shí)滴注。(五)并發(fā)癥1．代謝并發(fā)癥（１)低血糖癥（2）高滲性非酮性昏迷：重要是由于給隱性糖尿病病人和嚴(yán)重應(yīng)激的病人短時(shí)間內(nèi)輸入大量高張?zhí)撬?。由于血糖過(guò)高,血漿滲透壓顯著升高，導(dǎo)致滲透性利尿。病人表現(xiàn)為多尿、口渴、頭痛甚至昏迷。此時(shí),應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液的輸入,用1/２濃度的生理鹽水，加用胰島素,糾正脫水，并監(jiān)測(cè)血糖變化，直至正常。防止高滲性非酮性昏迷，應(yīng)控制輸液速度。開始時(shí)以60mｌ／h速度輸入,次日增至80ml/h,第三日增至1００ml/h。并且應(yīng)根據(jù)病人年齡與耐受限度調(diào)節(jié)速度并決定是否需要外源性胰島素。相應(yīng)激病人還應(yīng)每４小時(shí)監(jiān)測(cè)尿糖。(3)氨基酸水平不正常（4)低磷血癥:磷在葡萄糖和胰島素存在的條件下向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。（5）肝功能損害:使用全腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周，部分病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、脂肪肝、淤膽、甚至黃疸。這是目前全腸外營(yíng)養(yǎng)尚不能克服的缺陷。多在停用后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常。（6）其他電解質(zhì)失衡、微量元素缺少、代謝性酸中毒等。2.中心靜脈插管的并發(fā)癥插管的重要并發(fā)癥有水胸、氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管位置不妥、靜脈血栓形成等。3．導(dǎo)管并發(fā)癥。（六)護(hù)理1．常見的護(hù)理診斷／問(wèn)題（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量):與長(zhǎng)期禁食、胃腸功能紊亂、代謝增長(zhǎng)等有關(guān)。（２)有體液局限性的危險(xiǎn):與高血糖、血蛋白水平低有關(guān)。（3）有體液過(guò)多的危險(xiǎn):與腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入過(guò)量、血管負(fù)荷太高導(dǎo)致靜脈回流受阻有關(guān)。(4）有感染的危險(xiǎn)：與中心靜脈連續(xù)輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液、病人防御功能下降有關(guān)。（5)潛在并發(fā)癥：高血糖、低血糖、電解質(zhì)失衡、空氣栓塞。2．護(hù)理措施(1)營(yíng)養(yǎng)液的配置與保存：營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，應(yīng)放置于4℃冰箱內(nèi)保存,最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)。維生素類不穩(wěn)定,在配制和保存過(guò)程中應(yīng)注意避光。(２）中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理:=１\*GＢ3①穿刺后觀測(cè)患者有無(wú)憋氣、呼吸困難、穿刺側(cè)呼吸音減弱、肢體活動(dòng)障礙等。=２\*GB3②穿刺成功后常規(guī)拍攝胸片。＝3\*ＧB3③每班記錄導(dǎo)管刻度，出現(xiàn)移位或脫出應(yīng)拔除。=4＼*GB3④監(jiān)測(cè)病人有無(wú)感染的癥狀／體征。=5＼*GB３⑤每日更換輸入管道及靜脈營(yíng)養(yǎng)袋，透明敷料3~5天更換，紗布敷料１～2天更換。各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則。=6\*GB3⑥不要通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸入管道輸入其他藥物、輸血或測(cè)中心靜脈壓。=7\*GB３⑦不要在配好的靜脈營(yíng)養(yǎng)液中添加任何成分。=8\*GB3⑧假如可疑有與管道有關(guān)的感染發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師在新的部位重新進(jìn)行靜脈穿刺，使用新的靜脈營(yíng)養(yǎng)液、管道和濾器。(3）保證病人獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。（４)維持病人體液平衡。（5）代謝性并發(fā)癥的防止和護(hù)理。（6）防止發(fā)生空氣栓塞:假如疑有空氣栓子,應(yīng)立即讓病人采用左側(cè)臥位,吸氧,取頭低腳高位(可使空氣貼附在右心房或右心室的右側(cè)，不會(huì)進(jìn)入肺動(dòng)脈);告知醫(yī)師并協(xié)助其從靜脈管道中吸出空氣，同時(shí)讓病人屏氣?！揪毩?xí)題】一、名詞解釋１.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持２.腸外營(yíng)養(yǎng)支持3．完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持二、簡(jiǎn)答題１．簡(jiǎn)述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人誤吸的防止措施和發(fā)生誤吸后的緊急解決措施。２．簡(jiǎn)述經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理措施?！窘ㄗh】1．認(rèn)真完畢作業(yè)（一）。2．通過(guò)面授、網(wǎng)絡(luò)等形式與輔導(dǎo)教師及同學(xué)們建立聯(lián)系,互相幫助，共同解決學(xué)習(xí)上的問(wèn)題。第４章多器官功能障礙綜合征病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)規(guī)定】重點(diǎn)掌握：多器官功能障礙綜合征的概念;急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。掌握:急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的解決原則;多器官功能障礙綜合征的病因及護(hù)理。了解：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的病因?！鞠嚓P(guān)概念】1.多器官功能障礙綜合征（MODＳ）：是急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。2．急性腎衰竭(ＡFR)：是指由各種因素引起的腎實(shí)質(zhì)損害，在數(shù)小時(shí)到數(shù)周內(nèi)是腎臟排泄功能迅速減退,從而出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。3.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重病癥時(shí)，因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特性?！局攸c(diǎn)內(nèi)容】一、急性腎衰竭(一)病因1.腎前性重要是腎血灌入量減少所致，如出血、脫水、休克等病因引起血容量局限性；心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等所致心排出量減少;全身性疾病，如肝腎綜合征、嚴(yán)重膿毒癥、過(guò)敏反映和藥物等引起有效血容量減少以及腎血管病變。2．腎性重要是由腎缺血和腎毒素導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)病變。=1＼＊ＧB3①各種因素引起腎小管壞死,如腎毒物，如重金屬（鉛、汞）、抗生素（新霉素、卡那霉素、等）、磺胺類藥物、某些有機(jī)化合物、蛇毒、碘造影劑、肌紅蛋白和血紅蛋白及內(nèi)毒素等。②腎臟自身疾患，例如,急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等。3.腎后性指由于下泌尿道（從腎盞到尿道口）的堵塞引起的急性腎功能衰竭。常見于雙側(cè)尿路結(jié)石、前列腺肥大引起的尿路梗阻。(二）臨床表現(xiàn)非少尿型ARＦ少尿型ARF：較多見,臨床病程分為少尿(或無(wú)尿)期和多尿期。１.少尿(或無(wú)尿)期出現(xiàn)三高(高鉀、高磷、高鎂）;二低(低鈉、低鈣)；二中毒(水中毒和代謝性酸中毒)及氮質(zhì)血癥，其中高鉀血癥、酸中毒、水中毒是少尿期的重要致死因素。高血鉀癥是少尿期最危急的電解質(zhì)失調(diào),可引起心律失常、心跳驟停。２．多尿期初期氮質(zhì)血癥及高鉀血癥仍然存在，后階段可出現(xiàn)低血鈉、低血鉀和脫水癥狀。（三）相關(guān)檢查1．尿量及尿液檢查2．血液檢查:每日血尿素氮升高3.6~7.１mmｏl/L，血肌酐升高4４.２～88.4mmｏl／Ｌ，則表達(dá)有進(jìn)行性AＲＦ，或有高分解代謝存在。血清電解質(zhì)測(cè)定、血?dú)夥治隹煞从巢∪说膬?nèi)環(huán)境狀況。3．影像學(xué)檢查4．腎穿刺活檢(四）解決原則1．少尿期治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。涉及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),防止和控制感染，血液凈化。２．多尿期的治療重點(diǎn)是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,控制氮質(zhì)血癥,增進(jìn)營(yíng)養(yǎng),補(bǔ)充蛋白質(zhì)，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。

(五)護(hù)理要點(diǎn)1.病情觀測(cè)觀測(cè)生命體征、出入量及體重變化、意識(shí)狀況，了解檢查結(jié)果的變化。2.防止控制感染。3．保證營(yíng)養(yǎng)和熱量的攝入。4.透析病人護(hù)理透析療法可使病人血中的代謝產(chǎn)物、過(guò)多的水分、電解質(zhì)及尿素氮通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液而排出體外。透析前應(yīng)向病人說(shuō)明透析的目的和過(guò)程，避免緊張;同時(shí)做好透析前準(zhǔn)備工作。透析過(guò)程中注意觀測(cè)病人的生命體征和透析設(shè)備的運(yùn)營(yíng)情況，腹膜透析透析中注意觀測(cè)有無(wú)發(fā)熱、腹痛。對(duì)血液透析病人應(yīng)注意有無(wú)熱源反映、失衡綜合征和癥狀性低血壓。二、急性呼吸窘迫綜合征(一)病因重要涉及:1.嚴(yán)重感染是導(dǎo)致ＡＲDS的最常見病因。2.損傷涉及肺內(nèi)損傷、肺外損傷等。3．肺外器官系統(tǒng)病變?nèi)缂毙阅I衰竭、急性肝衰竭。4.其它疾病如休克和彌散性血管內(nèi)凝血等。（二)臨床表現(xiàn)1.初期呈“三無(wú)”特點(diǎn)，即無(wú)明顯低氧和發(fā)紺,無(wú)明顯肺部體征,無(wú)胸部X線陽(yáng)性可見。2．進(jìn)展期出現(xiàn)典型的進(jìn)行性呼吸困難。X線胸片有廣泛的點(diǎn)、片狀陰影。出現(xiàn)意識(shí)障礙,體溫升高,白細(xì)胞增多。此期必須行氣管插管輔助機(jī)械通氣。3．終末期病人深昏迷,心律失常，心跳緩慢乃至停止。（三）相關(guān)檢查1.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰧?duì)ARDS診斷和病情判斷有重要意義。ARDS初期臨床癥狀不嚴(yán)重時(shí)，ＰaO2就可減少至60mｍHg。但ＰaCＯ2可正?；驕p少。后期PａCＯ２增高，提醒病情加重。2.呼吸功能監(jiān)測(cè)3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)4.X線檢查(四)解決原則進(jìn)展期解決關(guān)鍵在于迅速糾正缺氧、消除肺水腫和積極解決原發(fā)病。重要方法是機(jī)械通氣，選擇呼氣末正壓通氣(PＥEP）。初期主張積極補(bǔ)充血容量，保證組織的灌流和氧供,促進(jìn)受損組織的恢復(fù)。但在晚期應(yīng)限制入水量并適當(dāng)用利尿劑,以減少肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓。（五)護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能及循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ?強(qiáng)化呼吸道護(hù)理；相應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，做好氣管插管、氣管切開的護(hù)理。【練習(xí)題】一、名詞解釋１．ARDＳ2．AFＲ二、簡(jiǎn)答題１.簡(jiǎn)述急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及護(hù)理重點(diǎn)。２.說(shuō)明急性呼吸窘迫綜合征的典型臨床特性。3．說(shuō)明血?dú)夥治鰧?duì)AＲDＳ診斷和病情判斷的重要意義。4．簡(jiǎn)述急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理重點(diǎn)。外科重癥病人的監(jiān)護(hù)【學(xué)習(xí)規(guī)定】1.重點(diǎn)掌握：重要臟器功能監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)、臨床意義及護(hù)理。2．掌握:重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制、收治標(biāo)準(zhǔn)、病情評(píng)估、質(zhì)量控制與管理?！鞠嚓P(guān)概念】１.重癥監(jiān)護(hù)病房(ＩCU)：是由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員集中各有關(guān)專業(yè)知識(shí)和技術(shù),對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以及積極治療和護(hù)理的專門單位。ＩＣU是一個(gè)性質(zhì)特殊的加強(qiáng)護(hù)理單位，除了需要先進(jìn)的儀器來(lái)幫助觀測(cè)及支持危重病人外，還需要有大量高素質(zhì)、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員去醫(yī)治及護(hù)理危重癥病人，逆轉(zhuǎn)病人嚴(yán)重的生理功能衰竭,挽救他們的生命。2.動(dòng)脈壓(ＡＢP)是衡量循環(huán)功能狀態(tài)的基本參數(shù),是ICU監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo)之一。其中，平均動(dòng)脈壓(ＭAＰ)指心動(dòng)周期的平均血壓。計(jì)算公式為MＡP=舒張壓+1/3(收縮壓－舒張壓）。正常值70～1０5mｍHg。MAＰ結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能評(píng)估左心室泵血功能、器官和組織血流情況。３.中心靜脈壓(CＶP)是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力,重要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系。4.肺動(dòng)脈壓（PAP）PAP分為收縮壓、舒張壓和平均壓。正常值收縮壓＜４kPａ(3０mmHg)，舒張壓<1.６ｋPa(1２ｍｍHｇ），平均壓<2.13kPａ（１6mmHg)。該指標(biāo)能比較準(zhǔn)確地反映整個(gè)循環(huán)情況,有助于鑒定左心室功能，反映血容量是否充足。５．肺毛細(xì)血管楔壓（ＰＣＷＰ)可用于評(píng)估肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能。PCWP＜0．8kPa，表達(dá)體循環(huán)血容量局限性;若＞2．4kPa,提醒即將或已出現(xiàn)肺淤血;若＞4.0kPa,則出現(xiàn)肺水腫。6．心排血量(CＯ)指每分鐘心臟的射血量,是心率和每搏輸出量的乘積。CO是監(jiān)測(cè)左心功能的最重要指標(biāo)，成人CO的正常值為５～６Ｌ/min。7.動(dòng)脈血氧飽和度（SaＯ2):是動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比，可反映組織氧合狀況。正常值為96%~1００%。8.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2）:表達(dá)動(dòng)脈血漿中物理溶解的Ｏ2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值為１0.7～1３．０kPa（８0～100mｍHg)。ＰaO２是決定血氧飽和度的重要因素，能較敏感地反映血氧合狀態(tài),故常以PａＯ2減少限度作為低氧血癥的分級(jí)依據(jù)。9．動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）:指血漿中以物理形式溶解的ＣO2所產(chǎn)生的壓力，是臨床判斷呼吸性酸堿紊亂的指標(biāo)，用于判斷肺泡的通氣狀態(tài)。正常值為4.6~6kPａ(34~45mｍHg)。升高提醒通氣局限性,減少提醒通氣過(guò)度。PａCO２50mmHｇ表達(dá)存在II型呼吸衰竭。PaCO2增高表達(dá)呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時(shí)呼吸代償;ＰaCO2減少表達(dá)呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時(shí)呼吸代償。10．標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB）和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)：是臨床判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)ＳＢ指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件（血氧飽和度１00％，體溫3７℃,PaCO240mｍHg下測(cè)得的血漿HＣO３-。AB指在隔絕空氣狀態(tài)下，血標(biāo)本中ＨCO3-的真實(shí)含量。ＳB和AB的正常值均為22～27mmHg。AＢ增高表達(dá)代謝性堿中毒或代償性呼吸性酸中毒;AＢ減少表達(dá)代謝性酸中毒或代償性呼吸性堿中毒。若AB＞SＢ，即PaCO2>5．33kPa,提醒有CO2潴留;若AB＜ＳB，即ＰaCO２<５.3３kPａ,提醒有過(guò)度換氣。１1.緩沖堿（BＢ):血液中緩沖堿的總和。正常值為45～55mmHg。判斷酸堿紊亂的指標(biāo)。BB增高表達(dá)代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒腎臟代償;ＢB減少表達(dá)代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒腎臟代償。１2.剩余堿(BE)：標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血滴定至pＨ為7．４０所消耗酸或堿的量,正常值為±３mmol/L。代謝性酸中毒時(shí)，BE負(fù)值增長(zhǎng);代謝性堿中毒時(shí)，BE正值增長(zhǎng)。判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。１3.壓力支持通氣（PＳＶ）：常用的機(jī)械通氣模式之一,用于有自主呼吸的病人，預(yù)設(shè)氣道正壓，以減少病人自主呼吸時(shí)的呼吸做功?？勺鳛楹粑鼨C(jī)脫機(jī)的手段。1４．呼吸末正壓(ＰEEP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓?？梢栽鲩L(zhǎng)功能殘氣量和肺順應(yīng)性,減少氣道阻力，使萎陷的肺泡擴(kuò)張,改善通氣和氧合,并減輕對(duì)循環(huán)功能的影響。目的是減少肺內(nèi)分流量,糾正低氧血癥?！局攸c(diǎn)內(nèi)容】一、IＣU感染控制ＩCU獲得性感染是威脅重危病人生命的重要因素之一。感染的危險(xiǎn)因素涉及兩方面:一是機(jī)體因素，涉及原有疾病(如免疫缺損或缺陷、糖尿病、腎衰竭）、各種體內(nèi)置管、不能移動(dòng)等；二是環(huán)境因素，涉及空氣及各種裝置的污染、無(wú)菌操作不嚴(yán)、病人之間的交叉感染等。ICＵ病房的感染控制與管理直接關(guān)系到危重病人救治監(jiān)護(hù)的質(zhì)量。院內(nèi)感染通常是可以防止的,有效的規(guī)章制度可限制感染在IＣＵ病人和醫(yī)護(hù)人員之間的傳播。1.探視管理制度為了減少人流,避免交叉感染,ＩCU原則上取消陪同。2．病室環(huán)境的清潔和消毒3．各種污染物品的解決４．其他嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作程序，作各項(xiàng)操作前后均要流動(dòng)水或快速手消毒劑洗手。二、ICＵ的收治標(biāo)準(zhǔn)1．嚴(yán)反復(fù)合創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測(cè)治療者；嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡或其他代謝紊亂者。各類休克、循環(huán)衰竭的病人;嚴(yán)重的全身性感染（如敗血癥)病人;彌漫性血管內(nèi)凝血(ＤＩC）的病人。2．需行呼吸管理和機(jī)械通氣支持的病人、急性肺水腫或肺栓塞、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、重癥肌無(wú)力等。3．嚴(yán)重心律紊亂,心功能不全或急性心肌梗死病人;腦血管意外病人。4．各種因素所致的急性腎小管壞死病人；器官移植病人；各類意外傷害者。5．其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功能不全的病人等。慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICＵ的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的病人(如：腦死亡、晚期腫瘤或無(wú)治愈也許的病人），一般不屬于IＣU的收治范圍。三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)(一）重要指標(biāo)：涉及動(dòng)脈壓(是衡量循環(huán)功能狀態(tài)的基本參數(shù)，平均動(dòng)脈壓結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),能評(píng)估左心室泵血功能、器官和組織血流情況)、中心靜脈壓(反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系)、肺動(dòng)脈壓(反映整個(gè)循環(huán)情況，有助于鑒定左心室功能,反映血容量是否充足）、肺毛細(xì)血管楔壓(用于評(píng)估肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能)、心排出量(是監(jiān)測(cè)左心功能的最重要指標(biāo))。（二)護(hù)理:重點(diǎn)掌握插管、管道留置及拔管的護(hù)理，同時(shí)留意測(cè)壓時(shí)的注意事項(xiàng)。四、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)(一）重要監(jiān)測(cè)指標(biāo):動(dòng)脈血氧飽和度（反映組織氧合狀況)、血pH(血漿酸堿度的指標(biāo)）、ＰaO2(反映血氧合狀態(tài))、ＰａCO２(判斷肺泡的通氣狀態(tài))、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（ＳB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB）（判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo))、緩沖堿（BＢ)（判斷酸堿紊亂的指標(biāo))、剩余堿(BE)(判斷代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)）、陰離子間隙（AG）（判斷體內(nèi)酸性物質(zhì)堆積情況）、經(jīng)皮血氧飽和度（SＰO２）（用于監(jiān)測(cè)組織氧合功能，初期發(fā)現(xiàn)低氧血癥及間接反映循環(huán)功能)、呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)(PＥTＣO2）（反映肺泡通氣水平)。(二)呼吸支持的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)掌握機(jī)械通氣中通氣模式的選擇、機(jī)械通氣過(guò)程中的監(jiān)護(hù),特別是異常報(bào)警的因素辨認(rèn)和解決。１.常用的機(jī)械通氣模式（1）控制通氣（CMＶ）:不允許病人自主呼吸，呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。分容量控制通氣和壓力控制通氣兩種。（２）輔助/控制通氣(A/Ｃ):病人的吸氣力量可觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生同步正壓通氣。當(dāng)自主呼吸頻率超過(guò)預(yù)置頻率時(shí)，為輔助通氣；而當(dāng)自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率時(shí),轉(zhuǎn)為控制通氣。既允許病人建立自主呼吸，又可在自主呼吸暫?；蛲饩窒扌詴r(shí)保證必要的通氣量。(3)間歇指令通氣（IMＶ):控制呼吸與自主呼吸相結(jié)合。預(yù)置較低的指令通氣頻率，在呼吸機(jī)兩次指令通氣之間，病人可自由地進(jìn)行自主呼吸。(４)同步間歇指令通氣(ＳＩMV):是指在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)間歇指令通氣，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)觸發(fā),呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣,以避免人機(jī)對(duì)抗。間歇指令通氣之外的時(shí)間允許自主呼吸。（5)壓力支持通氣(PSV)：用于有自主呼吸的病人，預(yù)設(shè)氣道正壓,以減少病人自主呼吸時(shí)的呼吸做功?？勺鳛槊摍C(jī)的手段。（6）呼吸末正壓（ＰEＥP）：是指呼氣末借助呼氣端的阻力閥等裝置使氣道的壓力高于大氣壓?？梢栽鲩L(zhǎng)功能殘氣量和肺順應(yīng)性，減少氣道阻力，使萎陷的肺泡擴(kuò)張，改善通氣和氧合，并減輕對(duì)循環(huán)功能的影響。目的是減少肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥。2．護(hù)理(1）保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以維持病人安全、有效的通氣和充足的氧合。擬定呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)保持開放，任何時(shí)候都應(yīng)有護(hù)士監(jiān)護(hù)病人，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種異常情況。床邊須常備簡(jiǎn)易呼吸器，負(fù)壓吸引器及氧氣裝置等。（2）隨時(shí)檢查氣管導(dǎo)管位置、固定及氣囊充氣情況,保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除氣道分泌物。加強(qiáng)胸部物理治療，定期為病人更換體位,促進(jìn)痰液排出。根據(jù)痰液的量、顏色、性質(zhì)等判斷病情變化。(3)監(jiān)測(cè)病人生命體征，意識(shí)狀態(tài)、瞳孔，體溫，皮膚顏色,血?dú)夥治龅茸兓?；?duì)通氣方式、潮氣量（TV)、呼吸頻率、每分通氣量（MＶ)、吸入氧濃度、SｐO2、氣道峰壓、平臺(tái)壓等進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(4）氣道壓力監(jiān)測(cè)：①高壓報(bào)警常見因素：呼吸道分泌物增多;濕化效果不好刺激呼吸道；呼吸機(jī)管道受壓或打折,管道內(nèi)積水過(guò)多;病人氣道痙攣或有病情變化(氣胸、支氣管痙攣、肺水腫等)；病人激動(dòng)、煩躁;氣道內(nèi)痰堵、異物堵塞或氣囊脫落堵塞氣管插管（后者見于老式氣管插管)。②低壓報(bào)警常見因素:氣囊漏氣、充氣局限性或破裂導(dǎo)致；呼吸機(jī)管路（涉及接水瓶、濕化罐等）破裂、斷開或接頭銜接不緊導(dǎo)致漏氣；氣源局限性導(dǎo)致通氣量下降；病人通氣量局限性時(shí)，設(shè)立方式參數(shù)不對(duì)的。(5）人機(jī)呼吸對(duì)抗:因素:開始用機(jī)不適應(yīng);自主呼吸過(guò)強(qiáng)、煩躁不配合；咳嗽、疼痛;通氣局限性或通氣過(guò)度；出現(xiàn)氣胸、肺不張、氣管痙攣、循環(huán)功能異常等并發(fā)癥;呼吸機(jī)故障。對(duì)策：適當(dāng)解釋，爭(zhēng)取配合使用簡(jiǎn)易呼吸器過(guò)度;加大呼吸流量，吸純氧克制自主呼吸,如不奏效,在排除機(jī)械因素后，可使用嗎啡、地西泮等中樞克制劑;適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳、止痛劑;調(diào)整呼吸參數(shù)；積極矯治并發(fā)癥，必要時(shí)經(jīng)胸腔閉式引流或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)；更換呼吸機(jī)或停機(jī)檢修?！揪毩?xí)題】一、名詞解釋1.重癥監(jiān)護(hù)病房2．中心靜脈壓３．心排出量4.呼吸末正壓二、簡(jiǎn)答題1．簡(jiǎn)述ＩCU收治的標(biāo)準(zhǔn)。2.列舉ICＵ獲得性感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。3．列舉使用呼吸機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的因素。第6章動(dòng)物咬傷病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)規(guī)定】１.掌握毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)、解決原則及護(hù)理;犬咬傷的解決原則及護(hù)理?！局攸c(diǎn)內(nèi)容】一、毒蛇咬傷（一)臨床表現(xiàn):蛇毒重要有神經(jīng)毒素和血毒素2種。前者以肌肉癱瘓為特點(diǎn),搶救不及時(shí)可出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭而死亡，治愈后一般不留后遺癥;后者以溶血、出血、休克、心衰為特點(diǎn)。治愈后常留有局部及內(nèi)臟的后遺癥。(二）解決原則:HYPERLＩNK""\ｔ"_ｂlanｋ"現(xiàn)場(chǎng)急救很重要,應(yīng)采用各種措施,迅速排出毒并防止毒液的吸取與擴(kuò)散。之后，應(yīng)繼續(xù)采用綜合措施,如徹底清創(chuàng)，內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應(yīng)用及全身的支持療法。1．阻止毒液吸取(１)縛扎法是一種簡(jiǎn)便而有效的方法，傷后立即用布條類、手巾、繃帶或橡皮條等物，在傷口近心端５~10厘米處或傷指(趾）根部縛扎，以減少靜脈、淋巴回流,從而暫時(shí)阻止蛇毒吸取。注意松緊度適宜,15~30分鐘放松1~2分鐘。在局部傷口采用有效排毒或全身應(yīng)用抗蛇毒血清后方可解除縛扎。咬傷超過(guò)1２小時(shí)后則不需要縛扎。（2）冰敷法有條件時(shí)，在綁扎的同時(shí)局部冰敷。也可將傷肢或傷指浸入4~7℃的冷水３~4小時(shí),后再改用冰袋冷敷，連續(xù)24~3６小時(shí)。(3）傷肢制動(dòng)：宜將傷肢制動(dòng)且低位。2.促進(jìn)蛇毒排出（1)擠壓向肢體遠(yuǎn)端方向擠壓傷口。(2)吸吮完整的口腔黏膜不會(huì)吸取毒素，稍有咽下也會(huì)被消化液中和。若口腔黏膜有破損、炎癥或潰瘍,則不能吸吮。（３）吸引用各型拔火罐、竹筒、小口杯或吸奶器等吸引。注射器吸引,以負(fù)壓反復(fù)抽吸,效果很好。（４）擴(kuò)創(chuàng)排毒３．促進(jìn)蛇毒破壞胰蛋白酶或糜蛋白酶能直接破壞蛇毒。4.克制蛇毒作用各種蛇藥片、中草藥單方和抗蛇毒血清。5.全身支持療法(三）護(hù)理措施1．心理護(hù)理2．病情觀測(cè)3．局部傷口的護(hù)理４．抗蛇毒血清應(yīng)用注射前行過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。在應(yīng)用抗蛇毒血清時(shí),護(hù)士應(yīng)密切觀測(cè)有無(wú)過(guò)敏反映。５．體位受傷后前兩日患肢應(yīng)取低位制動(dòng)，注意保持傷口清潔、引流通暢,協(xié)助病人作好生活護(hù)理；待病情好轉(zhuǎn)時(shí),可適當(dāng)抬高患肢，以利消腫。６.健康教育二、犬咬傷(一)解決原則狂犬病對(duì)人的危害很大,一旦發(fā)作,ＨYPERLIＮK""\ｔ＂_blａnｋ"病死率是１００%。故防止是關(guān)鍵。1.傷口解決（1）徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少１5分鐘。(2)消毒解決徹底沖洗后用２%~３%碘酒或75%乙醇涂擦傷口。（3)沖洗和消毒后傷口解決傷口應(yīng)敞開，不宜一期縫合,也不應(yīng)包扎。確需縫合的,在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周邊的浸潤(rùn)注射,2小時(shí)后方可縫合和包扎;傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除。傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)解決和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。2．免疫治療（1)狂犬病疫苗接種初次被傷后:原則上是越早越好。一般咬傷者于0(注射當(dāng)天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量(兒童用量相同)。注射部位為上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。嚴(yán)禁臀部注射。（2)被動(dòng)免疫制劑使用傷后應(yīng)以狂犬疫苗免疫球蛋白行傷口周邊浸潤(rùn)注射。注射動(dòng)物源性抗血清前必須嚴(yán)格進(jìn)行過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。若為陽(yáng)性,可逐步加量脫敏注射,用完全量或改用人源免疫球蛋白。應(yīng)與首針狂犬疫苗接種同時(shí)進(jìn)行(暴露后盡早實(shí)行)。7天內(nèi)注射血清仍有效。盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清。3．對(duì)癥支持治療（二)護(hù)理要點(diǎn)做好人群健康教育，指導(dǎo)養(yǎng)犬者為愛犬行免疫接種,避免犬患病;經(jīng)常與犬接觸者,可先打３針狂犬疫苗進(jìn)行防止，之后若被咬傷再2針可獲得免疫。被犬咬傷后，若不能擬定傷人犬是否健康,應(yīng)盡早進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒解決。同時(shí)按規(guī)定行免疫治療。【練習(xí)題】一、簡(jiǎn)答題1．被毒蛇咬傷后應(yīng)如何自救?２.簡(jiǎn)述犬咬傷后創(chuàng)面的解決方法及免疫治療方法。第7章器官移植病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)規(guī)定】１.掌握排斥反映的類型及表現(xiàn)；腎移植、肝移植的護(hù)理。２.了解器官移植的分類、常用的免疫克制劑?！鞠嚓P(guān)概念】１．移植將身體的某一部分如細(xì)胞、組織或器官,用手術(shù)或其他措施移到自己體內(nèi)或另一個(gè)體的特定部位，而使其繼續(xù)存活的方法，稱為移植。２．同質(zhì)移植供者和受者雖然不是同一個(gè)體,但有著完全相同的基因，如同卵雙生子之間的移植,稱為同質(zhì)移植，移植后不會(huì)發(fā)生排斥反映。3.同種移植或同種異體移植供者和受者屬于同一種屬,但不是同一個(gè)體,如人與人、狗與狗之間的移植,稱為同種移植或同種異體移植,移植后會(huì)發(fā)生排斥反映。是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界應(yīng)用最多的移植。4．異種移植不同種屬之間的移植,如人與狒狒之間的移植,稱為異種移植,移植后會(huì)引起強(qiáng)烈的排斥反映?！局攸c(diǎn)內(nèi)容】一、排斥反映移植后的排斥反映是影響移植物長(zhǎng)期存活的一個(gè)重要因素,是長(zhǎng)期以來(lái)移植醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前臨床所開展的器官移植絕大多數(shù)是無(wú)血緣關(guān)系供受者之間的移植，供受者之間組織相容性抗原存在差異,因此，移植后容易發(fā)生排斥反映。依據(jù)排斥反映發(fā)生的時(shí)間、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及病理形態(tài)學(xué)改變將其分為超急性排斥、加速性排斥、急性排斥和慢性排斥４種類型。1．超急性排斥反映是指發(fā)生在移植物血管吻合、血液循環(huán)恢復(fù)后幾分鐘至術(shù)后４8h內(nèi)的不可逆性體液排斥反映，一般在術(shù)后２4h內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為血供恢復(fù)后移植物色澤由鮮紅色變?yōu)榘导t和青紫,質(zhì)地逐漸變軟,失去飽脹感，同時(shí)移植物功能喪失。假如在術(shù)后２4~4８h內(nèi)發(fā)生HAR,受者移植區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛、高熱、寒戰(zhàn)，移植物功能完全喪失,任何免疫克制劑治療均無(wú)效。２．加速性排斥反映是發(fā)生于移植術(shù)后3~5d的劇烈排斥反映。病程進(jìn)展比較快，移植物功能可迅速喪失。在臨床上表現(xiàn)為術(shù)后移植物功能逐漸恢復(fù)，甚至移植物功能完全恢復(fù)正常，但在術(shù)后３~5d時(shí)忽然出現(xiàn)體溫上升、移植物腫脹、壓痛,移植器官功能迅速減退甚至完全喪失。３．急性排斥反映是同種異體器官移植時(shí)最常見的一種排斥反映,常發(fā)生于移植術(shù)后幾天至數(shù)月內(nèi)。急性排斥反映發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)特異性地針對(duì)移植物抗原的一切免疫反映現(xiàn)象，是一種細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反映。移植物腫大和疼痛是較為常見的初期癥狀。移植物局部壓痛明顯，質(zhì)地變硬,體積增大。也有移植物腫大而不伴自覺疼痛,或僅有局部疼痛而腫大不明顯者,同時(shí)移植物功能會(huì)忽然減退。除局部癥狀外,病人還會(huì)出現(xiàn)不明因素的發(fā)熱以及不同限度的全身不適如乏力、腹脹、食欲減退、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、煩躁不安等全身癥狀。大部分急性排斥反映經(jīng)積極治療可以逆轉(zhuǎn),關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療，并調(diào)整常規(guī)免疫克制劑的劑量。常采用甲潑尼龍沖擊治療，可使7５%的急性排斥反映得到逆轉(zhuǎn),對(duì)于激素治療效果不佳的可采用抗淋巴細(xì)胞抗體治療等方法。4．慢性排斥反映大多數(shù)在術(shù)后幾個(gè)月至1年以后出現(xiàn),重要由宿主抗移植物的免疫應(yīng)答機(jī)制介導(dǎo)移植物慢性損傷而引起。病程進(jìn)展緩慢,重要表現(xiàn)為無(wú)特殊因素的移植物功能逐漸減退,臨床癥狀不明顯，往往呈隱匿性。對(duì)于慢性排斥反映目前尚沒(méi)有非常有效的治療措施,大劑量的激素沖擊和抗淋巴細(xì)胞抗體制劑治療均難奏效。應(yīng)采用綜合性治療措施,盡量延緩移植物功能損害的發(fā)展速度。如合理調(diào)整免疫克制治療方案；積極解決高尿酸血癥、高血脂、高血糖;積極治療高血壓;適當(dāng)選用抗凝劑；積極防治各種感染；指導(dǎo)病人合理飲食、并有良好的遵醫(yī)行為,以便較長(zhǎng)時(shí)間保存殘余移植物功能。二、腎移植腎移植是治療終末期腎病最重要的手段，在臨床各類器官移植中,腎移植是開展最多、成功率最高的大器官移植。隨著各種新型免疫克制劑的推出，腎臟移植的適應(yīng)癥已非常廣泛。（一）常見的護(hù)理診斷／問(wèn)題1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量)與食欲減退、胃腸道吸取不良及長(zhǎng)期低蛋白飲食有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥排斥反映、出血、感染等。(二)護(hù)理措施1.非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理涉及心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、完善術(shù)前檢查、防止感染、加強(qiáng)透析的護(hù)理、免疫克制劑的應(yīng)用、胃腸道準(zhǔn)備、保證睡眠。重點(diǎn)是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和防止感染2．術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是尿量的觀測(cè)、排斥反映的觀測(cè)、并發(fā)癥的觀測(cè)與解決。（1）嚴(yán)格消毒隔離。(２)一般護(hù)理術(shù)后病人取平臥位,嚴(yán)禁忽然變化體位;監(jiān)測(cè)生命體征；監(jiān)測(cè)體重；引流管的護(hù)理；飲食護(hù)理。（3)尿量的觀測(cè):約60％的病人在移植腎血循環(huán)建立后出現(xiàn)多尿現(xiàn)象，每小時(shí)尿量可達(dá)80０~1０00ml或以上。多尿一般發(fā)生在術(shù)后２4小時(shí)內(nèi),若解決不妥，會(huì)引起水、電解質(zhì)紊亂。一般輸液的原則是“量出為入”。若病人每小時(shí)尿量少于3０ml，一方面考慮血容量局限性的問(wèn)題,調(diào)整輸液速度，補(bǔ)足血容量后再應(yīng)用利尿劑，尿量即可明顯增長(zhǎng)。若經(jīng)上述解決后尿量仍不增長(zhǎng)，而血壓有上升趨勢(shì),則應(yīng)減慢輸液速度，進(jìn)一步查找少尿或無(wú)尿的因素，如腎后性梗阻、移植腎動(dòng)、靜脈栓塞、急性腎小管壞死、急性排斥反映等。(４)排斥反映的觀測(cè)和護(hù)理:臨床上最常見的是急性排斥反映，病人的重要臨床表現(xiàn)有:①不明因素的發(fā)熱，體溫多在３8~3９℃；②病人尿量忽然減少至本來(lái)尿量的1/3;③體重增長(zhǎng);④血壓增高；⑤移植腎區(qū)悶脹感,移植腎腫大、變硬、壓痛；⑥無(wú)明顯誘因的乏力、頭痛、食欲減退或情緒變化;⑦血肌酐、尿素氮升高。一旦發(fā)生上述征象,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告以采用積極措施,可靜脈快速滴注甲潑尼龍以減少不良反映,應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白等生物制劑，并注意觀測(cè)和監(jiān)測(cè)藥物不良反映。(5）并發(fā)癥的觀測(cè)和護(hù)理１)感染：是導(dǎo)致腎移植者死亡的重要因素之一。2）消化道出血:多發(fā)生在急性排斥反映、應(yīng)用大劑量激素“沖擊”治療后。３）尿瘺和尿路梗阻。4）移植腎或血管吻合口處血腫或破裂。5）蛋白尿。６)高血壓。7)精神方面?！揪毩?xí)題】一、名詞解釋１．同質(zhì)移植２．同種移植二、單項(xiàng)選擇題1．慢性排斥反映的特點(diǎn)是A．突發(fā)寒戰(zhàn)高熱B.術(shù)后1～2周發(fā)生C．術(shù)后２4小時(shí)內(nèi)發(fā)生?Ｄ.移植器官功能逐漸減退E．移植器官腫大,局部疼痛２.女性，３5歲，腎移植術(shù)，術(shù)中腎血循環(huán)恢復(fù)30分鐘后,移植的腎臟由紅轉(zhuǎn)為暗紅,出現(xiàn)青紫,壞死,該病人出現(xiàn)的是A．失血性休克B．超急排異反映C．加速性排異反映D.急性排異反映Ｅ.慢性排異反映３.急性排斥反映的敘述,錯(cuò)誤的是A．是同種異體器官移植時(shí)最常見的一種排斥反映B.是發(fā)生于移植術(shù)后3～5d的劇烈排斥反映C.是一種細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反映 D.移植物腫大和疼痛是較為常見的初期癥狀E．移植物局部壓痛明顯,質(zhì)地變硬,體積增大三、簡(jiǎn)答題1．簡(jiǎn)述器官移植術(shù)后病人急性排斥反映的重要臨床表現(xiàn)。2．簡(jiǎn)述器官移植術(shù)后病人慢性排斥反映的重要臨床表現(xiàn)。四、病例分析題男性,50歲,因慢性腎功能不全尿毒癥期行同種異體腎臟移植術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第６天,病人出現(xiàn)發(fā)熱,體溫達(dá)３8.７℃，病人訴移植腎區(qū)脹痛感，并感頭痛、乏力及食欲減退。查體示病人血壓１６0/10０ｍmHg，移植腎區(qū)有明顯壓痛,實(shí)驗(yàn)室檢查示血肌酐升高，達(dá)7３5ｍｍol／L。問(wèn):①該病人出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？依據(jù)是什么?②為及早發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥，護(hù)士在護(hù)理中應(yīng)注意觀測(cè)哪些?【參考答案】二、單項(xiàng)選擇題１.C2．B3.B四、病例分析題該病人出現(xiàn)了急性排斥反映。依據(jù)：發(fā)熱、血壓升高、血肌酐升高，且病人感移植腎區(qū)脹痛,并感頭痛、乏力及食欲減退,這些均提醒病人出現(xiàn)了急性排斥反映。為及早發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥,護(hù)士在護(hù)理中應(yīng)注意觀測(cè):體溫、尿量、體重、血壓、血肌酐、尿素氮、病人的不適主訴涉及移植腎區(qū)脹痛及其他不適。第8章腫瘤病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)規(guī)定】1.掌握腫瘤的臨床表現(xiàn)、解決原則及護(hù)理。2.了解腫瘤的防止、相關(guān)檢查、腫瘤的病因、病理。【重點(diǎn)內(nèi)容】1．臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)有腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻和轉(zhuǎn)移癥狀。全初期全身癥狀不明顯，惡性腫瘤中晚期病人有乏力、食欲缺少、消瘦、體重下降、貧血、低熱等,至晚期病人全身衰竭,呈現(xiàn)惡病質(zhì)。病理學(xué)檢查為腫瘤定性診斷的最可靠依據(jù)。２.解決原則良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主,惡性腫瘤是一種全身性疾病,治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療。除手術(shù)外常見的惡性腫瘤治療方法有化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療和內(nèi)分泌治療。３．防止一級(jí)防止為病因防止,目的是消除或減少可致癌的因素,減少癌癥發(fā)病率,防止癌癥發(fā)生。二級(jí)防止指腫瘤的初期發(fā)現(xiàn)、初期診斷和初期治療，其目的是減少癌癥死亡率。三級(jí)防止為腫瘤診斷及治療后的康復(fù),目的在于提高病人生存質(zhì)量、減輕痛苦、延長(zhǎng)生命,如癌痛的管理等４．護(hù)理腫瘤病人的心理反映涉及震驚否認(rèn)期、憤怒期、磋商期、抑郁期、接受期。腫瘤護(hù)理中較重要的內(nèi)容是化療和放療毒性反映的護(hù)理。(1)化療常見毒副反映及護(hù)理1)組織壞死和栓塞性靜脈炎：對(duì)強(qiáng)刺激性藥物如氮芥、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素等，不慎注入皮下可引起組織壞死,甚至經(jīng)久不愈。注射方法不妥常引起靜脈炎，甚至閉塞。防止組織壞死:應(yīng)了解藥物的刺激性，并純熟掌握靜脈穿刺和注射刺激性藥物的技術(shù)。如不慎藥液溢出需立即:①停止注藥或輸液，保存針頭接注射器回抽后，注入解毒藥再拔針;②皮下注入解毒藥；③局部涂氫化可的松,冰敷24小時(shí);④報(bào)告醫(yī)師并記錄。常用解毒藥有硫代硫酸鈉用于氮芥、絲裂霉素和放線菌素D,碳酸氫鈉用于阿霉素和長(zhǎng)春新堿。保護(hù)靜脈：藥物適當(dāng)稀釋,一般用20ml化療藥物，以減輕對(duì)血管壁的刺激;長(zhǎng)期治療需制定靜脈使用計(jì)劃,左右臂交替使用,使損傷的靜脈得以修復(fù)。如出現(xiàn)靜脈炎停止滴注，熱敷,硫酸鎂濕敷或理療。２）胃腸道反映：化療的病人常有惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反映,抗代謝藥大劑量應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、甚至黏膜壞死脫落、穿孔。反映較重者可安排在晚飯后給藥,并服鎮(zhèn)靜止吐藥,避免影響病人進(jìn)食。3）骨髓克制:是最嚴(yán)重的化療反映。由于抗腫瘤藥物對(duì)骨髓的克制，病人常有白細(xì)胞下降,血小板減少。每周查血常規(guī)1～2次，白細(xì)胞低于3.5×10９/L時(shí),可給予升白細(xì)胞藥物，并做好病室空氣消毒、減少探視，以防止院內(nèi)感染;白細(xì)胞低于1.０×１０９/L時(shí)，應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離或?qū)⒉∪酥糜趯恿魇?對(duì)重度骨髓克制者，置病人于無(wú)菌室或?qū)恿鳠o(wú)菌室內(nèi)，嚴(yán)密保護(hù)和精心護(hù)理。血小板低于８0×１０9/L時(shí),應(yīng)避免肌內(nèi)注射,并指導(dǎo)病人做好自身防護(hù)，以防受傷，使用軟毛刷刷牙；血小板低于50×１09/L時(shí),應(yīng)規(guī)定病人絕對(duì)臥床休息,限制活動(dòng),以防止出血。４)口腔黏膜反映:抗代謝藥特別是大劑量應(yīng)用時(shí)，常引起嚴(yán)重的口腔炎、潰瘍形成。保持口腔清潔,必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，如合并真菌感染，用3%蘇打水漱口,并用制霉菌素１0萬(wàn)U/ml含漱。5）皮膚反映：氨甲蝶呤常引起不同限度的皮膚反映，表現(xiàn)為皮膚干燥,色素沉著，有時(shí)全身瘙癢，可用爐甘石洗劑止癢。如出現(xiàn)斑丘疹,涂甲紫防止?jié)兤茲⒏腥?。全身呈剝脫性皮炎需保護(hù)隔離，用無(wú)菌布單。６)脫發(fā):因毛囊上皮生長(zhǎng)迅速，對(duì)藥物敏感。脫發(fā)常見于阿霉素、氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺的應(yīng)用?？捎妙^皮降溫方法,于注藥前5～10分鐘,頭部放置冰帽,注藥后維持３0～４0分鐘,可防止藥物對(duì)毛囊的刺激。(2）放療常見毒副反映及護(hù)理１）全身反映的護(hù)理：由于射線對(duì)瘤細(xì)胞的殺滅，以及對(duì)正常組織的損害,釋放的毒素被吸取,在照射數(shù)小時(shí)或1~2天開始，病人常出現(xiàn)全身反映,如虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食,個(gè)別有惡心、嘔吐等。反映的輕重與照射部位、照射野的大小和每周照射劑量有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，上腹部照射較頭頸、胸部和四肢照射全身反映大；大面積照射，如全肺、全腹照射全身反映大。每次照射后病人靜臥半小時(shí)對(duì)防止全身反映有一定幫助；應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并補(bǔ)充大量維生素。骨髓克制常見于大面積照射時(shí)。每周應(yīng)檢查一次白細(xì)胞和血小板,如白細(xì)胞降至3×1０９/L；或血小板降至8０×1０９/L時(shí)，應(yīng)暫停放療，給予維生素B4、利血生等生血藥，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)少量多次輸鮮血，注意消毒隔離。２)皮膚反映的護(hù)理：皮膚對(duì)射線的耐受量與所用放射源、照射面積和照射部位有關(guān)。例如γ射線和高能Ｘ線（直線加速器)穿透力強(qiáng)，皮膚受量小,反映輕；深部X線和電子束皮膚受量大，反映重。皮膚反映分為３度：①一度反映：紅斑、有燒灼和刺癢感,繼續(xù)照射由鮮紅漸變?yōu)榘导t色，以后有脫屑，稱為干反映;②二度反映：高度充血、水腫,水皰形成,有滲出液、糜爛，稱為濕反映;③三度反映：潰瘍形成或壞死,侵犯到真皮導(dǎo)致放射性損傷，難以愈合。放射治療中允許一、二度反映出現(xiàn),但不可出現(xiàn)三度反映。皮膚護(hù)理：①保護(hù)皮膚:教育病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強(qiáng)的內(nèi)衣；照射部位保持干燥，清洗時(shí)應(yīng)輕柔，勿用力擦洗和使用肥皂;避免照射部位冷、熱刺激和日光直射；②促進(jìn)皮膚反映修復(fù):干反映可涂０.2％薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反映可涂2%甲紫或氫化可的松霜,不必包扎；有水皰時(shí),涂硼酸軟膏,包扎1~2天，待滲出吸取后改用暴露療法。3）口腔黏膜反映的護(hù)理：口腔照射10天左右，黏膜水腫，呈灰色、光澤消失;照射１５天左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌減少，出現(xiàn)口干；照射20天左右,出現(xiàn)假膜,味覺消失，治療后約需3周左右恢復(fù)正常。頭頸部照射前需清潔牙齒，并將短期難以愈合的壞牙拔除,以免放療后機(jī)體抵抗力減少，如再拔牙可導(dǎo)致骨髓炎和骨壞死。護(hù)理措施:①保持口腔清潔，用軟毛牙刷刷牙，每日４次用漱口水含漱,出現(xiàn)假膜時(shí)改用１．5%過(guò)氧化氫（雙氧水）；②避免進(jìn)過(guò)熱過(guò)冷的食物；③口干可用1%甘草水漱口;④鼻咽、上頜竇照射需行鼻咽或上頜竇沖洗,以保持局部清潔，提高放射敏感性。4）食管反映的護(hù)理：應(yīng)保持口腔清潔，每次飯后飲水沖洗食管。對(duì)食管高度梗阻者,需行胃造瘺或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。中晚期食管癌尤以潰瘍型為主,有食管黏膜潰瘍壞死，易出現(xiàn)食管穿孔。中段食管癌有穿入積極脈引起大出血的也許,應(yīng)密切觀測(cè)疼痛的性質(zhì)，有無(wú)嗆咳及脈搏的變化。5）小腸反映的護(hù)理:密切觀測(cè)病人有無(wú)腹痛、腹瀉,出現(xiàn)腸痙攣及休克?！揪毩?xí)題】一、單項(xiàng)選擇題1．在腫瘤病人化療或放療期間,最重要的觀測(cè)項(xiàng)目是A．血象Ｂ．食欲不振C．惡心嘔吐D.皮膚損害E．脫發(fā)限度2．放療引起局部皮膚紅斑、灼痛時(shí)，錯(cuò)誤的護(hù)理措施是Ａ.保持清潔干燥B．避免內(nèi)衣摩擦C．不宜日光直射D．嚴(yán)禁熱敷、冷敷E.局部外涂碘酊二、簡(jiǎn)答題1．簡(jiǎn)述放療病人放射區(qū)局部皮膚護(hù)理。2．簡(jiǎn)述化療常見的毒副反映及其護(hù)理要點(diǎn)。第9章腦血管疾病病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)規(guī)定】１.重點(diǎn)掌握:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、腦卒中的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。2.掌握:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、腦卒中的相關(guān)檢查和解決原則。3.了解：腦卒中的病因和病理。【相關(guān)概念】1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是因顱內(nèi)局部血管壁異常所致的局部腦血管擴(kuò)大形成的腦血管瘤樣突起。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不僅可以引起局部壓迫癥狀,若破裂常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。2．顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM）是先天性腦血管發(fā)育異常,是最常見的腦血管畸形。發(fā)病年齡多在2０~30歲，男性稍多于女性。動(dòng)靜脈畸形是由一團(tuán)動(dòng)脈、靜脈及動(dòng)脈化的靜脈樣血管組成,動(dòng)脈直接與靜脈交通,其間無(wú)毛細(xì)血管網(wǎng),畸形周邊的腦組織因缺血而萎縮。有時(shí)在大腦表面即可看到粗大蜿蜒的血管團(tuán),呈楔形，其尖端伸向腦白質(zhì)深部。3．腦卒中是一種急性腦血管疾病,指腦血管疾病急性發(fā)作,導(dǎo)致腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)性出血,引起相應(yīng)臨床癥狀及體征。涉及缺血性腦卒中（腦梗死)及出血性腦卒中兩大類,以前者最為常見。部分腦卒中病人需要外科治療?！局攸c(diǎn)內(nèi)容】一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(一）臨床表現(xiàn)：小的動(dòng)脈瘤未破前多無(wú)癥狀,較大的動(dòng)脈瘤可壓迫鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)的局灶癥狀；最重要的臨床表現(xiàn)是動(dòng)脈瘤突發(fā)破裂出血,可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等，重者可因急性顱內(nèi)壓增高而引發(fā)腦疝,病人也許出現(xiàn)腦動(dòng)脈痙攣。（二）相關(guān)檢查：腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所必須的檢查方法,對(duì)診斷和治療有決定性意義。（三）解決原則:非手術(shù)治療的重要是防止出血或再出血、血管痙攣引起腦缺血和腦梗死、腦水腫及其他全身癥狀。手術(shù)治療目的是防止出血或再出血,開顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂是首選方法。也可采用血管內(nèi)栓塞術(shù)。（四）護(hù)理要點(diǎn):１.告知顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)知識(shí)（１)避免誘因：血壓應(yīng)控制在穩(wěn)定狀態(tài),避免血壓劇烈波動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂；保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑;避免情緒激動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。（2)注意安全:盡量不要單獨(dú)外出活動(dòng)或鎖上門洗澡,以免發(fā)生意外影響搶救。(3)及時(shí)就診：發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血表現(xiàn),及時(shí)診治。2.防止再次出血（1)休息:出血發(fā)生后，應(yīng)臥床休息,保持安靜，避免情緒激動(dòng),保持大便通暢。(2)藥物治療：遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?、?zhèn)靜劑、脫水劑,維持正常血壓,減少顱內(nèi)壓。3．防止和解決并發(fā)癥①密切觀測(cè)生命體征、神志、瞳孔、傷口及引流情況等變化,注意有無(wú)顱內(nèi)壓增高跡象。②遵醫(yī)囑使用藥物防止感染、減少顱內(nèi)壓。③使用藥物減少血壓時(shí)，注意觀測(cè)有無(wú)頭暈、意識(shí)改變等腦缺血癥狀,及時(shí)告知醫(yī)師解決。④使用氨基己酸時(shí),應(yīng)注意觀測(cè)血栓形成跡象。⑤動(dòng)脈瘤栓塞治療后應(yīng)注意腦缺血并發(fā)癥。4．其他顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于Wilｌis環(huán)前部的病人,應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)及練習(xí),以建立側(cè)支循環(huán)。二、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(一）臨床表現(xiàn):最常見的表現(xiàn)有顱內(nèi)出血、癲癇、頭痛和神經(jīng)功能障礙。１．出血是最常見的首發(fā)癥狀。多為蛛網(wǎng)膜下腔出血,也有腦內(nèi)、硬膜外、腦室內(nèi)出血。常在用力或情緒激動(dòng)情況下忽然發(fā)病,出現(xiàn)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等癥狀。2.癲癇是較常見的首發(fā)癥狀,可在顱內(nèi)出血時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。3.頭痛。4．神經(jīng)功能障礙及其他癥狀。（二)相關(guān)檢查：腦血管造影是確診本病的必須手段。頭部ＭRI掃描及ＣT檢查也有助于診斷。(三)解決原則：目前治療AVM的方法有內(nèi)科治療、手術(shù)治療、血管內(nèi)栓塞治療、放射治療等。手術(shù)切除是最主線的治療方法。(四)護(hù)理要點(diǎn)：重點(diǎn)防止出血及出血后的急救護(hù)理。規(guī)律生活，避免用力、激動(dòng)、暴飲暴食和酗酒，以防蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血。對(duì)高血壓和癲癇發(fā)作者，可遵醫(yī)囑給予降壓藥以及抗癲癇藥。（其他護(hù)理措施參見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤)。三、腦卒中（一）病因1.缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}(頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）狹窄或閉塞、腦供血局限性導(dǎo)致的腦區(qū)域壞死的總稱。重要因素是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血栓形成，某些使血流緩慢和血壓下降的因素是本病的誘因,故病人常在睡眠中發(fā)作。2.出血性腦卒中多發(fā)生于50歲以上高血壓動(dòng)脈硬化病人,男性多見，是高血壓病死亡的重要因素，常因劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)而引發(fā)。出血是因粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂所致。(二）病理1．缺血性腦卒中腦動(dòng)脈閉塞后,該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織可發(fā)生缺血性壞死，同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙及意識(shí)改變。２.出血性腦卒中出血多位于基底節(jié)殼部,可向內(nèi)擴(kuò)展至內(nèi)囊部。大的出血可形成血腫,壓迫腦組織,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高甚至腦疝；血腫也可沿其周邊神經(jīng)纖維束擴(kuò)散，致神經(jīng)功能障礙，但在初期清除血腫后可恢復(fù);腦干內(nèi)出血或血腫可破入相鄰腦室,后果嚴(yán)重。（三)臨床表現(xiàn)1．缺血性腦卒中根據(jù)腦動(dòng)脈狹窄和閉塞后神經(jīng)功能障礙的輕重