姚店子中心衛(wèi)生院

－－重點談產(chǎn)前診斷引發(fā)糾紛的防范與處理

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醫(yī)患糾紛煩擾不堪；醫(yī)療環(huán)境如履薄冰；雙重機制矛盾重重；“醫(yī)鬧”事件與時俱進；侵權(quán)事件屢屢發(fā)生。超聲診療有益無害，理應(yīng)無糾紛可言，但近年來由于超聲診療引發(fā)糾紛日趨增多，因此，超聲技術(shù)人員的維權(quán)，必須引起重視。維權(quán)的方式必須依法進行；維權(quán)的前提必須嚴于自律，從我做起。因為－－超聲技術(shù)人員是醫(yī)療行為的實施者；因為－－超聲技術(shù)人員是維權(quán)證據(jù)的制作者。前言

超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異。由于其診斷的適時性、連續(xù)性、重復(fù)性和治療的無創(chuàng)性，越來越受到患者的青睞，越來越成為成為眾多臨床醫(yī)生的依賴，致使超聲科工作量不斷遞增，人滿為患。然而，一旦出現(xiàn)誤診、漏診，臨床行為極有可能放大超聲診斷失誤所帶來的后果，臨床糾紛被轉(zhuǎn)駕到超聲科室，這是超聲科近年來醫(yī)療糾紛日趨增多的重要原因之一。超聲醫(yī)生整天處于疲憊不堪，誠惶誠恐，緊張的“責任狀態(tài)”……。超聲醫(yī)生的苦衷超聲科醫(yī)療糾紛分類

超聲科糾紛主要要有兩大類：診斷糾紛和治療糾紛。診斷糾紛：狹義的診，即“檢查”的意思。最常見的是誤診。誤分錯誤之誤和延誤之誤，前者多體現(xiàn)技術(shù)性，后者多體現(xiàn)責任性，二者法律責任不同。超聲錯誤診斷并不必然導(dǎo)致誤治，誤診沒有誤治的一般不承擔法律責任；誤診并誤治的，超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)共同承擔責任，但要視疾病診斷的疑難程度，具體情況具體分析。延誤主要是指延誤對生命的搶救，應(yīng)當承擔法律責任。如玩忽職守、脫崗脫位等。大連誤診案.doc治療糾紛與一般醫(yī)療糾紛處理基本雷同，其民事責任的承擔要具備損害事實，違法行為，因果關(guān)系，主觀過錯四個要件，缺一不可。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理

超聲診斷中，最常見也是最難處理的糾紛是產(chǎn)前診斷糾紛。如B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，胎兒出生后畸形、缺臂、連體、兔唇、先天性腸閉鎖，先天性心臟病等等，此類糾紛時有發(fā)生，其發(fā)生率呈不斷擴大趨勢。此類“官司”訴無章法，賠償漫天要價，法院判決個性化極高，醫(yī)療機構(gòu)苦不堪言。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理

英美法上，因醫(yī)生未檢測出胎兒有嚴重疾病，致使孕婦生下缺陷嬰兒，稱“錯誤出生”或者“不當出生”。

1、美國對于錯誤出生的訴訟是以侵權(quán)損害賠償?shù)男问匠霈F(xiàn)的。確立的原則是（1）子女不得提起錯誤出生之損害賠償；（2）母親可提起錯誤出生之損害賠償之訴。賠償范圍：特別醫(yī)療及照顧費用和精神撫慰金。2、德國對錯誤出生的訴訟是以違約賠償?shù)男问匠霈F(xiàn)的，賠償范圍是扶養(yǎng)缺陷兒比一般嬰兒多出的額外費用。對此，學(xué)界、司法界爭議很大。3、我國臺灣地區(qū)是以違約之訴處理的，賠償范圍是：醫(yī)療費、人力照顧費、特殊教育費用，但不包括一般扶養(yǎng)費用。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理

自1995年6月1日《母嬰保健法》實施以來，有關(guān)胎兒篩選、產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)缺陷兒而生下殘疾兒的糾紛時有發(fā)生，并呈不斷上升趨勢，司法處理訴無章法，認識極不統(tǒng)一，判決大相徑庭。大致有三個種類：1、以違約為由提起賠償之訴。超聲案例一.doc2、以侵權(quán)為由提起錯誤出生之訴。超聲案例二.doc3、以醫(yī)生未盡告知義務(wù)提起訴訟。超聲案例三.doc可見，我國對此類案件沒有形成統(tǒng)一的認識，有的法院不承認此類訴訟；有的認為構(gòu)成違約之訴；有的認為構(gòu)成侵權(quán)之訴，賠償范圍的確定相當混亂，判決結(jié)果大相徑庭。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理目前，我國審理錯誤出生案件多數(shù)是按照侵權(quán)糾紛處理的，醫(yī)院承擔賠償責任之重，嘆為觀止，那么此類是否屬于侵權(quán)損害賠償糾紛呢？醫(yī)療糾紛是民事糾紛，確定侵權(quán)人的民事責任（1）確定侵權(quán)行為的歸責原則；（2）確定侵害人身權(quán)民事責任構(gòu)成；（3）確定承擔賠償責任。歸責原則?！睹袷峦▌t》106條，《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第4條第8項，《醫(yī)療事故處理條例》第2條，確立了醫(yī)療侵權(quán)民事責任的歸責原則是過錯責任原則。主觀過錯是損害賠償責任構(gòu)成的基本要件之一，缺少這一要件，即使加害人造成損害事實，并且加害人的行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，也不承擔民事賠償責任。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理

民事責任構(gòu)成。既然法律確定醫(yī)療侵權(quán)行為適用過錯責任原則，其民事賠償責任的構(gòu)成就必須具備四個要件，即損害事實，違法行為，因果關(guān)系，主觀過錯。四個要件缺少任何一個要件，民事責任侵權(quán)責任就無法構(gòu)成。

賠償原則?！蛾P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第1條：“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權(quán)利人起訴請求賠償義務(wù)人賠償財產(chǎn)損失和精神損害的，人民法院應(yīng)予受理?！痹瓌t是：損失多少，就賠多少，計算方式法定。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理

過錯責任原則下民事侵權(quán)案件審理，必須查明：損害事實，違法行為，因果關(guān)系，主觀過錯四個方面的事實。那么，錯誤出生是否屬于侵權(quán)之訴？是否符合民事責任構(gòu)成要件？怎樣認定醫(yī)師的過錯？這是必須要查明、確定的。司法實踐中，大量判例表明，只要缺陷胎兒出生，不問醫(yī)師是否存在過錯，不問侵權(quán)事實是否存在，也不問適用何種歸責原則，高額判賠案例，比比皆是。這是完全錯誤，極不正常的，必須予以糾正。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理錯誤出生之損害事實要件

損害事實兩個構(gòu)成要素：權(quán)利被侵害；造成利益損失，缺少任一要素，不構(gòu)成侵權(quán)法意義上的損害事實。

生命權(quán)

生命權(quán).doc人身權(quán)圖例.doc

物質(zhì)性人格權(quán)健康權(quán)

健康權(quán).doc

身體權(quán)

身體權(quán).doc

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理錯誤出生之損害事實要件

缺陷胎兒出生究竟侵害了誰的權(quán)利？侵害了誰的什么權(quán)利？這類案件在物質(zhì)性人格權(quán)中，（1）新生兒及其父母生命未被剝奪，不存在侵犯生命權(quán)的問題；（2）新生兒及其父母均健康，不存在侵犯健康權(quán)的問題；（3）新生兒及其父母身體的完整性沒有被破壞，不存在侵犯身體權(quán)的問題。B超監(jiān)護是無創(chuàng)的，新生兒出生前缺半個胳膊，出生后還是缺半個胳膊，這屬原裝而非B超檢查后組裝，不存在侵害身體權(quán)的損害事實，缺乏損害事實要件，侵權(quán)民事責任如何構(gòu)成？

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理錯誤出生之違法行為要件

違法行為之要件由違法與行為兩個要素構(gòu)成。違法：違反衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和基本診療技術(shù)規(guī)范常規(guī)；行為：包括違法作為（不當為而為之）和違法不作為（當為而不為）。由于超聲檢查行為是無創(chuàng)性的，其作為行為不可能造成胎兒損害，其行為與損害后果之間不存在法律因果關(guān)系；缺陷胎兒出生多數(shù)與不作為行為有關(guān)，如根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當檢查的而不予檢查，應(yīng)當進行產(chǎn)前診斷的不予診斷，應(yīng)當告知的而不予告知，應(yīng)當詢問病史而不予詢問，應(yīng)當提出終止妊娠醫(yī)學(xué)建議而不予提出的，等等。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理錯誤出生之因果關(guān)系要件法律因果關(guān)系是以事實因果關(guān)系為基礎(chǔ)的，作為民事責任構(gòu)成要件的因果關(guān)系，其“因”是違法行為，“果”即損害結(jié)果，“關(guān)系”是造成或引起。也就是說，作為損害事實的“果”對應(yīng)的“因”是違法行為。這類案件的事實因果關(guān)系之要件的“果”究竟是什么？其對應(yīng)的“因”又是什么？如果“果”是指新生兒之“殘”，那么對應(yīng)的“因”是致殘行為，產(chǎn)前超聲監(jiān)護是無創(chuàng)的，不可能發(fā)生致殘作用；如果“果”是指胎兒不該出生，那么對應(yīng)的“因”是胎兒保健行為。那么，胎兒保健的義務(wù)主體究竟是誰呢？這是正確審理此類案件必須查清的。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理錯誤出生之因果關(guān)系要件胎兒保健義務(wù)主體是雙主體：胎兒保健機構(gòu)和孕婦。孕婦負有選擇好醫(yī)院、好B超、好醫(yī)生、多次胎兒保健檢查的義務(wù)；保健機構(gòu)對胎兒保健負有監(jiān)護、咨詢、指導(dǎo)的義務(wù)，是以孕婦選擇為前提條件的，保健義務(wù)至孕婦分娩之時結(jié)束。問題是，由于受現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)條件的局限沒有發(fā)現(xiàn)或者懷疑存在《母嬰保健法》第18條規(guī)定的情形，不該出生的出生了，對此負有監(jiān)護、咨詢、指導(dǎo)義務(wù)的保健機構(gòu)，法律責任何在？現(xiàn)行法律無明文規(guī)定。我們認為，只要醫(yī)師盡到了相應(yīng)的法定義務(wù)，缺陷胎兒出生的責任，應(yīng)當由孕婦方自行承擔。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理

錯誤出生之主觀過錯要件

主觀過錯表現(xiàn)為疏忽和懈怠兩種形式。疏忽大意過失主要表現(xiàn)為，醫(yī)師沒有盡到作為醫(yī)師的最佳的注意義務(wù)，如發(fā)現(xiàn)《母嬰保健法實施辦法》第20條規(guī)定的五種情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當對其進行產(chǎn)前診斷，由于醫(yī)師疏忽大意沒有進行產(chǎn)前診斷。懈怠主要表現(xiàn)為過于自信，如在沒有確診存在《母嬰保健法》第18條規(guī)定的情形之一的，過于自信自己的經(jīng)驗，提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的處理

關(guān)于侵權(quán)損害賠償法律適用最高院《人身損害賠償案件解釋》第一條規(guī)定：“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權(quán)利人起訴請求賠償義務(wù)人賠償財產(chǎn)和精神損害的，人民法院應(yīng)予受理。缺陷胎兒出生，不存在生命、健康、身體權(quán)侵害事實，因而，此類糾紛不是人身損害賠償案件，請求賠償財產(chǎn)損失和精神損害于法無據(jù)。也不適用《醫(yī)療事故處理條例》，產(chǎn)婦和新生兒均不是患者，不存在醫(yī)療事故侵權(quán)損害賠償問題?？梢姡e誤出生案件的侵權(quán)損害賠償，目前沒有相應(yīng)的法律規(guī)范。在刑法上法無明文規(guī)定不為罪，在民事侵權(quán)法上應(yīng)當是法無明文規(guī)定不賠償。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的防范（一）依法行醫(yī)，嚴格履行法定義務(wù)所謂依法行醫(yī)，就是超聲技術(shù)人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)，否則就是非法行醫(yī)。具備相應(yīng)資質(zhì)的超聲技術(shù)人員，必須依據(jù)法律規(guī)范嚴格履行法定義務(wù)：（1）產(chǎn)前診斷義務(wù)。產(chǎn)前診斷并非是產(chǎn)前檢查工作必須承擔的義務(wù)，只有在特定情形下，醫(yī)師才負有產(chǎn)前診斷義務(wù)。產(chǎn)前診斷義務(wù).doc;何為異常？何種情形屬“胎兒異常”.doc;法律意義：《母嬰保健法》第一條：為了保障母親和嬰兒健康，提高出生人口素質(zhì)。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的防范（2）告知、說明義務(wù)

法條解讀

告知說明義務(wù).doc科學(xué)局限科學(xué)局限.doc明確意義明確意義.doc（3）提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見義務(wù)

提出終止妊娠醫(yī)學(xué)意見，是診療活動中的重大事件，履行這項義務(wù)必須嚴格依法進行，慎之又慎。?

醫(yī)學(xué)意見.doc

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的防范（二）詳細詢問、記錄病史，強化自身維權(quán)意識

檢查前應(yīng)詳細詢問高危因素，對羊水量異常、胎兒發(fā)育異常或可疑畸形、孕早期接觸過可能致胎兒先天缺陷物質(zhì)、高齡產(chǎn)婦、有缺陷兒生育史的，要高度警惕，并客觀、真實、準確、完整予以記錄。建議孕婦選擇好醫(yī)院、好B超、好醫(yī)生多次檢查，必要時要將所使用的B超型號、使用年限予以告知、記錄。因為孕婦即是胎兒保健的權(quán)利主休，也是胎兒保健的義務(wù)主體，其不作為行為導(dǎo)致缺陷胎兒出身的，責任理應(yīng)自負。

產(chǎn)前超聲診斷糾紛的防范（三）診斷報