新生兒窒息復(fù)蘇

新生兒窒息復(fù)蘇婦幼保健院產(chǎn)房xxx一、概述二、初步復(fù)蘇三、正壓通氣四、胸外心臟按壓五、藥物六、氣管插管主要內(nèi)容第一節(jié)

概述哪些新生兒需要復(fù)蘇？大部分新生兒是有活力的不需要復(fù)蘇。約10％的新生兒出生時(shí)需要一些幫助才能開始呼吸。僅1％的新生兒出生時(shí)需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段(氣管插管、胸外按壓和/或用藥)才能存活。復(fù)蘇準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備：

每個(gè)新生兒出生時(shí)，都必須有至少一名熟練掌握初步復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)專門負(fù)責(zé)新生兒。高危因素識(shí)別：

多數(shù)情況下，可通過識(shí)別分娩前和分娩時(shí)的高危因素預(yù)測(cè)新生兒是否需要復(fù)蘇。必要設(shè)備準(zhǔn)備：

（1）打開輻射暖箱電源（2）

檢查復(fù)蘇器械和用品如有條件應(yīng)準(zhǔn)備：

（1）脈搏氧飽和度儀（2）空氧混合儀（3）T-組合復(fù)蘇器藥品準(zhǔn)備：（1）腎上腺素1：1000（稀釋成1:10000）（2）生理鹽水

復(fù)蘇準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備：吸耳球吸引器吸氧設(shè)備8號(hào)胃管注射器（1、5、10、20、50ml)嬰兒復(fù)蘇氣囊面罩氧氣設(shè)備喉鏡氣管插管金屬芯剪刀手套輻射保暖臺(tái)聽診器兩個(gè)流程圖的比較2005流程圖2010流程圖

2011年5月23日中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組修訂的中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖：2011中國流程圖2010美國新生兒復(fù)蘇指南流程圖的主要修改1、快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉了羊水胎糞污染評(píng)估一項(xiàng)。2、初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如持續(xù)紫紺或呼吸困難給清理氣道，監(jiān)測(cè)氧飽和度，考慮給CPAP。注：PPV——正壓通氣

CPAP——面罩持續(xù)氣道正壓通氣2010美國新生兒復(fù)蘇指南流程圖的主要修改3、初步復(fù)蘇后如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?lt;100次/min給正壓人工呼吸，應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)脈搏和氧飽和度。4、正壓通氣后如心率<100次/min，矯正通氣步驟，如<60次/min，考慮氣管插管正壓通氣并配合進(jìn)行胸外按壓。

2011中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖對(duì)2010美國新生兒復(fù)蘇流程圖有兩項(xiàng)改動(dòng)

1、快速評(píng)估仍為4項(xiàng)，保留了對(duì)羊水胎糞污染的評(píng)估。2、對(duì)呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測(cè)，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。

新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點(diǎn)1、新生兒復(fù)蘇中最重要和最有效的措施是正壓通氣。2、繼發(fā)性呼吸暫停中有效的正壓通氣常表現(xiàn)在心率的迅速恢復(fù)。3、如果心率無改善，可能是通氣無效和/或需要胸外按壓和使用腎上腺素。4、為確保正壓通氣的有效性，建議胸外按壓前氣管內(nèi)插管。5、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)：為在復(fù)蘇過程中正確指導(dǎo)氧氣的應(yīng)用，強(qiáng)烈推薦使用脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)早產(chǎn)兒。第二節(jié)初步復(fù)蘇

窒息新生兒的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制呼吸急促心動(dòng)過緩低血壓紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺宮內(nèi)或圍產(chǎn)期缺氧原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆必須給予輔助通氣給予觸覺刺激可改善快速評(píng)估

出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)是否足月？羊水是否清？是否有哭聲或呼吸？肌張力是否好？如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇第一個(gè)評(píng)估：

如羊水清需要快速評(píng)估：

?足月或早產(chǎn)？

?有呼吸或哭聲？

?肌張力好？

決定是否需要復(fù)蘇第二個(gè)評(píng)估：如羊水胎糞污染則需要作有無活力評(píng)估：

?

呼吸好？

?肌張力好？?心率>100次/min？決定是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞

注：有活力指強(qiáng)有力呼吸

否肌張力好、心率＞100次/分

是否

氣管插管吸引口腔和氣道新生兒有活力嗎？繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇有胎糞嗎？初步復(fù)蘇步驟保暖擺正體位清理氣道（必要時(shí)）擦干全身，拿走濕毛巾給予刺激重新擺正體位注：羊水糞染且無活力的新生兒此時(shí)考慮氣管插管吸引胎糞

保持體溫

防止體熱丟失：室溫26℃以上將新生兒放在輻射熱源下（32~35℃）其他因地制宜的方法徹底擦干（吸引后）拿開濕毛巾擺正體位將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道“鼻吸氣”位：仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸，肩下放肩墊(2～3cm)，使咽后壁、喉和氣管成一直線。無胎糞污染：

用吸球或吸管（12~14F）先口咽后鼻清理分泌物。吸引時(shí)間＜10s，吸引器的負(fù)壓＜100mmHg(13.3kPa)。過度、過深的吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩和延遲自主呼吸的開始。有胎糞污染評(píng)估新生兒有無活力：

有活力：呼吸有力、心率>100次/min、肌張力好。反之為無活力（具備1條即可）。如有活力：不需氣管插管吸引胎糞?？捎梦蚧虼罂孜芮謇砜谇缓捅乔?。如無活力：

進(jìn)行氣管插管吸引胎糞供氧，監(jiān)測(cè)心率氣管內(nèi)插管，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過程中進(jìn)行吸引3~5秒完成，如果必要重復(fù)操作

觸覺刺激正確形式：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式:拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng)

在給新生兒保暖、擺正體位、清理氣道、擦干全身、刺激呼吸和重新擺正體位后，接下來我們應(yīng)做什么?

評(píng)估：呼吸、心率初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，2010指南不再評(píng)估膚色。如有呼吸困難和/或持續(xù)中心性紫紺或氧飽和度監(jiān)測(cè)有低氧血癥，可常壓給氧或給CPAP,特別是早產(chǎn)兒。如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min,進(jìn)行正壓通氣。推薦：如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。中心性青紫和手足發(fā)紺常壓給氧

通過氣流充氣式氣囊和面罩進(jìn)行常壓給氧通過氧氣管常壓給氧通過氧氣面罩常壓給氧加溫濕化（如果給氧時(shí)間超過數(shù)分鐘）。流量約為5L/min。在脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)下給氧，一旦達(dá)到目標(biāo)值則停止給氧。第三節(jié)

正壓通氣正壓通氣的指征無呼吸或喘息樣呼吸心率<100次/min

肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。正壓通氣時(shí)氧濃度調(diào)節(jié)

近年來國際上做了大量循證醫(yī)學(xué)研究，證明足月新生兒復(fù)蘇用空氣死亡率低于用100%氧，用100%氧對(duì)圍產(chǎn)窒息的新生兒有害，用21%氧復(fù)蘇可獲得與100%氧同樣效果，因此2010年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣（21%氧）。出生前和出生時(shí)氧飽和度為60%，段臍后約花10分鐘或更長時(shí)間達(dá)到正常宮外值90%以上。

如果復(fù)蘇開始用空氣，90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。推薦正壓通氣時(shí)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議

2010年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用空氧混合儀并在脈搏氧飽和度的指導(dǎo)下調(diào)整給氧濃度。

早產(chǎn)兒開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）。當(dāng)氧飽和度超過95%時(shí)，停止給氧。<32周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度。脈

搏

氧

飽

和

度

儀2010年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦正壓通氣時(shí)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。它既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。

新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后1~2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。

脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)

流程圖內(nèi)顯示的自生后1~10min的目標(biāo)值1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%空氧混合儀準(zhǔn)備工作

在開始正壓人工呼吸前：選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正嬰兒頭部位置操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置氣囊和面罩:安放不要在面部用力向下擠壓面罩不要把手或手指支撐在嬰兒眼睛上不要按壓喉部（氣管）為了面罩與面部更好的密閉：輕輕地下壓面罩可以輕柔地把下頜向上推向面罩面罩必須覆蓋：

下頜尖、口、鼻

正壓通氣頻率:每分鐘40～60次通氣手法：大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸有效通氣的表現(xiàn)

有效通氣的表現(xiàn):心率、膚色、

肌張力改善新生兒病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn):心率、膚色、肌張力、呼吸、氧飽和度改善嬰兒情況無改善，心率<100次/min,胸廓無適當(dāng)擴(kuò)張

原因措施密閉不夠

重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞

重新擺正頭部位，檢查口咽分泌物，如有則吸引，通氣時(shí)使嬰兒口稍張開

壓力不夠增加壓力直到有可覺察到的胸廓運(yùn)動(dòng)，考慮氣管插管持續(xù)正壓人工通氣持續(xù)面罩正壓通氣超過2分鐘經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣胃脹氣可以抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入插入胃管方法：（需準(zhǔn)備8F胃管、20mL注射器）從口而不是鼻插入胃管(恢復(fù)通氣)連接20-mL注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部正壓通氣

心率>100次/min血氧飽和度改善出現(xiàn)自主呼吸

停止正壓通氣心率<100次/min看不到胸廓運(yùn)動(dòng)聽不到雙肺呼吸音

矯正通氣步驟調(diào)整面罩重新擺正體位吸引口鼻輕微張口增加壓力心率<60次/min考慮氣管插管

（確保有效通氣）

胸外心臟按壓正壓通氣同時(shí)進(jìn)行評(píng)估

正壓通氣30秒后評(píng)估，心率<60次/分，接下來我們應(yīng)做什么？第四節(jié)胸外心臟按壓胸外按壓指征經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)，進(jìn)行胸外按壓。為保證與胸外按壓有效配合，應(yīng)進(jìn)行氣管插管正壓通氣。胸外按壓：

需要兩個(gè)人一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓通氣

胸外心臟按壓位置

深度與力度兩乳頭連線中點(diǎn)的下方（即胸骨下三分之一）避開劍突胸廓前后徑的三分之一胸外按壓的解剖標(biāo)志胸外按壓方法

拇指法：（首選）用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部

雙指法：用一只手的中指與食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手托住背部胸外按壓配合正壓通氣每60秒應(yīng)有約120個(gè)動(dòng)作—90次按壓+30次呼吸按壓與通氣—

3：1口令：由按壓者數(shù)“1—2—3吸”

45～60秒后評(píng)估心率心率＞60次/分，停止胸外心臟按壓，以40～60次/分頻率繼續(xù)正壓通氣一旦心率＞100次/分，有自主呼吸，氧飽和度改善，就停止正壓通氣，進(jìn)行復(fù)蘇后護(hù)理胸外按壓配合正壓通氣新生兒情況無好轉(zhuǎn)：正壓通氣是否充分？是否進(jìn)行矯正通氣步驟？是否進(jìn)行氣管插管？如是，氣管導(dǎo)管位置是否正確？

是否給氧？胸外按壓深度是否約為胸廓前后徑的1/3？胸外按壓與正壓通氣是否配合默契？評(píng)估胸外心臟按壓45秒~60秒后評(píng)估，心率<60次/分，接下來我們應(yīng)做什么？第五節(jié)藥物藥物在新生兒復(fù)蘇中藥物很少用，經(jīng)過上述復(fù)蘇步驟99%以上的新生兒不需要用藥。心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣?yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓45～60秒后心率仍<60次/分，在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時(shí)使用腎上腺素。腎上腺素的劑量和給藥途徑推薦途徑：首選臍靜脈給藥，在靜脈途徑未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥一次。推薦濃度：1：10000溶液推薦速度：快速給藥推薦劑量：（1）臍靜脈：

0.1~0.3ml/kg（0.01—0.03mg/kg）,吸于1ml的注射器中給藥。（2）氣管給藥：0.5~1.0ml/kg（0.05－0.1mg/kg）,吸于3ml~5ml的注射器中給藥。注：根據(jù)需要可每隔3～5分鐘重復(fù)給予相同劑量藥物，如先用小劑量，可增加到最大劑量，任何重復(fù)劑量都應(yīng)使用靜脈注射（如首次給藥通過氣管導(dǎo)管，重復(fù)給藥通過臍靜脈）。通過臍靜脈給藥

放置臍靜脈導(dǎo)管：戴無菌手套行無菌操作。消毒臍帶，沿臍根部用線打一個(gè)松松的結(jié)。用生理鹽水預(yù)注入3.5F或5F臍靜脈導(dǎo)管，連接三通管和3ml注射器。離皮膚2cm處斷臍帶，垂直切，不可斜切。沿臍靜脈插入導(dǎo)管2-4cm，早產(chǎn)兒更短，插入過深可損害肝臟。打開導(dǎo)管和注射器間的三通管，輕抽注射器出現(xiàn)回血即可。固定導(dǎo)管，注入藥物，再用0.5～1ml生理鹽水沖管。撤出導(dǎo)管，拉緊臍帶結(jié)，防止出血。給腎上腺素后反應(yīng)不良(心率<60次/分)檢查效果：人工呼吸胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮：低血容量可能

低血容量擴(kuò)容的指征：

如新生兒對(duì)復(fù)蘇無反應(yīng)，并:呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）擴(kuò)容：推薦溶液：生理鹽水

推薦劑量：10ml/kg推薦途徑：臍靜脈推薦準(zhǔn)備工作：用大注射器吸入準(zhǔn)確劑量推薦速度：＞5～

10分鐘擴(kuò)容有效指征：心率增加脈搏有力蒼白改善血壓增加注：如低血容量持續(xù)，可重復(fù)擴(kuò)容(劑量10ml/kg）不推薦藥物納洛酮碳酸氫鈉

復(fù)蘇早期第六節(jié)氣管插管氣管插管的指征胎糞污染新生兒無活力時(shí)，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無效者如需胸外心臟按壓，有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素特殊情況：極度早產(chǎn)兒、給表面活性物質(zhì)、懷疑膈疝準(zhǔn)備工作首先選擇鏡片并裝到鏡柄上：（足月兒用1號(hào)，早產(chǎn)兒用0號(hào),極早產(chǎn)、極低體重用00號(hào)）檢查喉鏡電源及燈泡是否旋緊準(zhǔn)備吸引裝置：調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到100mmHg連接10（或10F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物如需在氣管內(nèi)保留氣管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)吸引，則準(zhǔn)備較小號(hào)的吸引管準(zhǔn)備正壓通氣設(shè)備新生兒體重（g）妊娠孕周(w)導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）吸引管型號(hào)

<1000

<28

2.5

5F或6F

1000～2000

28～34

3.0

6F或8F

2000～3000

34～38

3.5

8F

>3000＞38

3.5～4.08F或10F插管的輔助工作助手的工作：準(zhǔn)備好器械擺好嬰兒位置，固定頭部常壓給氧吸引給插管者遞送導(dǎo)管如插管者需要，壓環(huán)狀軟骨兩次插管的嘗試之間給正壓人工呼吸連接氣管導(dǎo)管與復(fù)蘇裝置連接CO2監(jiān)測(cè)器聽診心率評(píng)估是否有改善注意CO2監(jiān)測(cè)器顏色改變聽診心音，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)固定導(dǎo)管氣管插管：左手握持喉鏡

氣管插管

第二步：插入喉鏡打開新生兒口腔，喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入。將舌推至口腔左邊。