預防梅毒的母嬰傳播

預防梅毒的母嬰傳播哈密市婦幼保健院：蔣莉梅毒的定義

由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，螺旋體進入人體后，迅速播散至全身各器官，產生各種癥狀與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代。易感人群儲存宿主：人梅毒螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活躍人群為梅毒的易感人群。傳染方式：性接觸傳播占95%多數通過性交直接接觸傳染，因此接種部位一般為生殖器患梅毒的孕婦可通過胎盤傳給胎兒，也可通過產道傳染胎兒少數通過接吻、哺乳、輸血、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等傳染期：早期梅毒的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染。晚期梅毒的傳染性逐漸減小，但仍能夠通過罹患梅毒的母親通過胎盤傳染給胎兒。易感性和抵抗力：一般認為梅毒無先天免疫，后天免疫也很弱，故不能防止第二次再感染，梅毒患者血清中能產生對梅毒螺旋體的抗體，但至目前為止，尚不能施行被動免疫。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可發(fā)病。流行病學1991年梅毒全國報告1807例1993年后增幅大，年均增長83%1999年報告80406例，是1993年的40倍2006年全國梅毒首次超過淋病2007年全國梅毒報告225601例，較2006年上升21.19%，尤其是潛伏梅毒和先天梅毒危害梅毒螺旋體在各妊娠期均可進入胎兒區(qū)域可發(fā)生自然流產、死產、非免疫性胎兒水腫、宮內生長受限、早產、圍產兒死亡，活產兒嚴重后遺癥增加對HIV的易感性臨床分期早期梅毒（一、二期）晚期梅毒（三期）潛伏梅毒（只有血清學異常，沒有臨床癥狀和體征）先天梅毒一期梅毒：

螺旋體侵入人體后，2--4周出現硬下疳，大小陰唇、宮頸、少數唇、咽，直徑1-2厘米，界清、肉紅色糜爛，2--6周自愈二期梅毒：在感染后7-10周，出現全身各系統損害，包括皮膚、粘膜，可低熱頭痛，肌肉和關節(jié)痛等，全身淋巴結腫大。全身皮疹，斑疹、丘疹、膿皰、蠣殼狀疹等，銅紅色，少量鱗屑附著。常對稱分布，密集不融合。不痛不癢，這種梅毒如發(fā)生在掌跖部具有診斷意義。梅毒疹可自然消退，又可復發(fā)。蟲蝕樣脫發(fā)，骨膜炎等。病損消退后，常無臨床癥狀和體征，僅梅毒血清試驗陽性，易被忽略。三期梅毒未治療的人初次感染后5年左右,有的10甚至20年后發(fā)生三期梅毒。累及全身各內臟器官或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體少，故傳染性小。臨床表現包括樹膠腫，結節(jié)性梅毒疹，骨梅毒，內臟梅毒：心血管梅毒，神經梅毒等。潛伏梅毒（隱形梅毒）未治療或治療劑量不足，可以在很長時期沒有臨床表現，但血清反應陽性，除外其他可以引起梅毒血清反應陽性的疾病，腦脊液正常，又稱隱形梅毒。體內仍存在梅毒螺旋體，當機體抵抗力降低時可以產生癥狀。病期小于2年者稱早期潛伏梅毒，大于2年者稱晚期潛伏梅毒。先天梅毒

梅毒螺旋體在妊娠的任何時期均可感染細胞滋養(yǎng)層，胎兒宮內感染梅毒后，可導致流產，早產或死胎，先天梅毒。早期先天梅毒生母患有梅毒。兩歲前，多在出生后3周到3個月出現臨床癥狀。發(fā)育營養(yǎng)差，低熱、貧血、肝脾腫大、淺表淋巴結腫大、皮膚萎縮似早老兒。早期表現為鼻炎、咽喉炎癥狀，因鼻塞可造成哺乳困難。皮疹為銅紅色侵潤性斑塊，掌趾有大皰或脫屑?？诮?、肛周可發(fā)生線狀皸裂性損害，皮膚干皺如老人，可伴脫發(fā)、甲溝炎、甲床炎。口腔內有粘膜斑。早期先天梅毒常有骨軟骨炎及骨膜炎。皮膚粘膜損害的分泌物，鼻分泌物，臍帶血涂片作暗視野顯微鏡檢查，可見螺旋體。梅毒血清試驗陽性。晚期先天梅毒兩歲后，多發(fā)生在7-8歲兒童或青春期?？砂l(fā)生結節(jié)性梅毒疹和樹膠腫，另外下列三個特征性表現，具有診斷意義。1.實質性角膜炎：雙側角膜深在性侵潤，影響視力。2、神經性耳聾。3.郝金森氏齒（半月形門齒）

皮膚粘膜損害：結節(jié)性梅毒疹和樹膠腫與后天三期梅毒相似，還可出現骨膜炎，肝脾腫大等活動性損害。先天潛伏梅毒

先天梅毒未經治療，無臨床癥狀，梅毒血清反應陽性者稱先天潛伏梅毒。梅毒實驗室檢查暗視野顯微鏡檢查梅毒血清學檢查人體感染梅毒后，能產生兩種抗體：一類是針對梅毒螺旋體產生的特異性抗體，即梅毒螺旋體抗體（TP-IgG和IgM）；另一類是非特異性類脂質抗體，即反應素。血清學檢查包括非梅毒螺旋體抗原血清試驗（初篩試驗）、梅毒螺旋體抗原血清試驗（確診試驗）兩種實驗的意義非TP抗原血清學試驗和TP抗原血清學試驗同時陽性現癥感染或治愈的晚期梅毒兩種試驗均陰性未感染梅毒極早期梅毒或極晚期梅毒梅毒合并HIV感染非TP抗原血清學試驗陰性而TP抗原血清學試驗陽性極早期梅毒或治愈的早期梅毒晚期梅毒兩種實驗的意義

梅毒孕婦分娩的嬰兒，應參考先天梅毒危險因素和母體完整的追蹤結果加以評估;反之則可能為非梅毒螺旋體抗原血清學試驗假陽性。梅毒的診斷診斷（1）病史、臨床癥狀、體檢、實驗室檢查綜合分析各期梅毒臨床表現不同，應注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，胎傳梅毒應了解生母梅毒史。每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染。梅毒的診斷診斷（1）梅毒潛伏期為10-90天，多數在6周，梅毒感染時間不足2-3周者，血清學可以是陰性，所以高危者應在孕早期、孕28周和分娩前復查。孕婦梅毒初篩試驗陽性者，必須做確診試驗，如果也是陽性，立即給予青霉素治療。如初篩試驗陽性，確診試驗陰性，無臨床表現，則考慮梅毒血清學假陽性，4周后復查。梅毒的診斷診斷（2）對出現神經癥狀或無神經癥狀，但經治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗長期異常的病人，要進行腦脊液檢查，以排除神經梅毒。潛伏梅毒：初篩試驗+確診試驗HIV合并潛伏梅毒者應常規(guī)檢查腦脊液。妊娠梅毒的治療原則與非妊娠梅毒治療原則相同點：診斷明確，未確診不能隨便治療早期診斷，及時治療劑量足夠，療程規(guī)則嚴格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療治療期間不應有性生活治療目標的特殊性治療孕婦的同時：妊娠早期治療：使胎兒不受感染妊娠晚期治療：使感染的胎兒在分娩前治愈禁止使用四環(huán)素妊娠期梅毒的治療方案藥物：所有階段梅毒的治療首選青霉素G。應根據不同階段及不同臨床表現，選擇不同的青霉素類劑型、劑量和療程，正規(guī)、足量給以治療。普魯卡因青霉素G

卞星青霉素G

水劑青霉素G

紅霉素目前尚無對青霉素耐藥的報告妊娠期梅毒的治療方案一切非青霉素治療的梅毒復發(fā)率較高。青霉素可通過胎盤預防98%以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用，是預防先天梅毒的理想抗生素藥物。紅霉素穿過胎盤能力低下，用于妊娠期對胎兒的治療無效妊娠合并梅毒孕婦的治療普魯卡因青霉素G80萬單位/日，肌注，連續(xù)10-15天，要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次初篩試驗，了解有無復發(fā)或再感染。卞星青霉素G240萬單位/次，1周1次，肌注，共2-3次。療程，監(jiān)測同上。若沒有青霉素，可用頭孢曲松，1克/日，肌內注射或靜脈給藥，連續(xù)10天；

青霉素過敏者：紅霉素500毫克，一日四次，口服，15天。療程，監(jiān)測同上。妊娠合并梅毒孕婦的治療

孕中、晚期發(fā)現的感染孕婦，應立刻給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上（最少間隔2周），第2個療程應在孕晚期進行。對臨產時發(fā)現的梅毒感染產婦應立即給予治療。在隨訪中，若發(fā)現孕婦再次感染或復發(fā)，應立即再開始一個療程的梅毒治療青霉素治療注意梅毒螺旋體繁殖周期30－33h，如用水劑青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效芐星青和普魯青血有效濃度維持分別為2周和24h首選，至今無耐藥報告。血藥濃度須持續(xù)大于0.03u/ml，以保證殺滅螺旋體，如低于此濃度，并超過18-24小時，梅毒螺旋體增殖，故應選長效青霉素。青霉素劑量不宜加大。吉海氏反應青霉素治療注意青霉素的有效血清濃度在0.016～1.0U/ml之間，增加濃度可提高抑制螺旋體的百分比；在晚期梅毒中，螺旋體處于相對靜止狀態(tài)，分裂繁殖一代需要更長的時間，只有延長療程，才能達到有效的治療目的。吉海反應梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異性蛋白所致。首次治療初次給藥的4小時發(fā)生，8小時達高峰，24小時內消退，表現為高熱、頭痛、寒顫、肌肉疼、心律過速、嗜中性細胞增高、血管擴張伴有輕度低血壓，一般在24小時緩解。心血管梅毒可發(fā)生心絞痛、主動脈破裂；神經梅毒惡化等。一期梅毒發(fā)生率約為50%，二期梅毒為75%，而晚期梅毒發(fā)生率較低，但后果嚴重。妊娠婦女可發(fā)生早產和胎兒宮內窒息。治療前一天開始口服強的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要時住院。妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學試驗。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如3個月內血清反應素滴度不下降2個稀釋度(如1：16到1：4，即4倍)，應復治。分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年神經梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復查一次，隨訪3年。妊娠期間RPR滴度下降速度慢于非妊娠期間，且妊娠期間梅毒治療越晚，梅毒血清學滴度下降越慢。早期先天梅毒的診斷有臨床癥狀和體征，皮損、鼻分泌物查到梅毒螺旋體出生時RPR/TRUST滴度是母親最近滴度的4倍或以上，FTA-ABS-19s-IgM陽性，腦脊液VDRL陽性、非其他原因引起WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl早期先天梅毒的診斷條件有限的單位，建議加作胎盤病理，胎盤滋養(yǎng)層梅毒螺旋體侵犯感染的跡象。早期從病損處取標本在顯微鏡下找到梅毒螺旋體是最直接可靠的方法。己用有效約物治療而影響檢測結果。梅毒螺旋體IgM抗體蛋白印跡試驗(TP-IgM-WB)陽性或梅毒螺旋體明膠凝集試驗(19s-IgM-TPPA)陽性，可作為先天梅毒的早期確診試驗。

TP—IgM陽性提示TP的活動性感染，是進行治療的指標

TP—IgM陰性時不能排除先天梅毒的可能早期先天梅毒治療原則癥狀消失，血清轉陰。當病兒內臟損害多并嚴重時，首先立足于搶救生命，小心謹慎地進行治療，避免發(fā)生嚴重的吉海反應。吉海反應：梅毒治療時，大量梅毒螺旋體被殺死，發(fā)出異常性蛋白所致。首次治療數小時后發(fā)生，表現為高熱、寒顫、肌肉痛、心率過速、嗜中性細胞增高、血管擴張伴輕度低血壓，一般在24小時緩解。早期先天梅毒治療腦脊液異常者：水劑青霉素G：出生七日內新生兒5萬單位/kg/次，q12，靜滴，連續(xù)10-14天。出生七天以后的嬰兒，每8小時一次，連續(xù)10-14天。普魯卡因青霉素G5萬單位/kg/日，肌注，1次/日，連續(xù)10-14天。腦脊液正常者：卞星青霉素G5萬單位/kg/天，1次，分兩側，肌注。無條件做腦脊液檢查者，按腦脊液異常處理。早期先天梅毒治療卞星青霉素既不能在中樞神經系統達到殺菌的濃度，也不能殺滅隱藏的梅毒螺旋體。如中斷治療一天以上，則整個療程必須重新開始。早期先天梅毒治療嬰兒出生7周后的先天梅毒診斷應檢查腦脊液以排除神經梅毒。腦脊液異常，或無條件檢查腦脊液，水劑青霉素G7．5萬u／kg，每天4次，靜脈給藥，連用10天；芐星青霉素G5萬u／kg，每周1次，肌注，連用3周。嬰兒預防性治療孕婦未經充分治療或無條件隨訪孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個月內才進行抗梅毒治療的孕產婦所生兒童進行預防性治療；對出生時非梅毒螺旋體抗體試驗陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍也需要進行預防性治療嬰兒預防性治療芐星青霉素G5萬單位/公斤體重，單次，雙臀，肌肉注射。

先天梅毒，特別是新生兒用青霉素驅梅以后，幾乎有近100%的臨床治愈，生后6個月以內的新生兒梅毒血清試驗可轉陰，出生6個月以后用青霉素驅梅治療，其梅毒血清試驗陰轉率明顯降低。孕婦梅毒怎樣取得最好的妊娠結局孕前即有正規(guī)的驅梅治療：婚檢，RPR檢測滴度≤1：4再妊娠。早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規(guī)范治療一療程，90%可取得良好結局。