成人基礎(chǔ)生命支持

成人基礎(chǔ)生命支持2015-04-28主講：劉啟榮凡有“★”號者是重點內(nèi)容第一部分：成人基礎(chǔ)生命支持一、目的：早識別心臟驟停并迅速啟動緊急醫(yī)療服務體系(EMSS)，盡快心肺復蘇術(shù)(CPR)及電除顫，重建自主循環(huán)及呼吸功能，最終實現(xiàn)拯救生命的目的。二、適應證：心臟驟停是指突然意識喪失，同時無正常呼吸或完全無呼吸，并伴有大動脈搏動消失者。（呼吸、心跳停止被分為兩類，即目擊倒地和意識喪失）。三、禁忌證：下列情況不心肺復蘇：①周圍環(huán)境對施救者產(chǎn)生嚴重或致命損害且被搶救者無法移動；②被搶救者已經(jīng)出現(xiàn)不可逆死亡；③被搶救者有有效的生前預囑。四、操作前準備：①接受過正規(guī)培訓；②立即啟動緊急醫(yī)療服務體系(EMSS)；③現(xiàn)場有無危險因素存在，迅速移至安全地帶進行心肺復蘇。五、操作步驟（一）動作要領(lǐng)★1.識別（1）判斷意識：雙手拍患者雙肩部并呼喚患者有無反應（有反應標準：①肢體運動；②眼部運動；③發(fā)聲）。（2）判斷呼吸：有無呼吸動作，無正常呼吸(捯氣)等同于呼吸停止。時間＜10秒。（3）檢查脈搏：施救者用示-中指指尖觸甲狀軟骨并向近搶救者一側(cè)滑動2cm左右，肌間溝處觸及。時間＜10秒?！?.胸外按壓：有效胸外按壓是復蘇成功的基礎(chǔ)。（1）體位：將患者擺放平臥位，置硬板床或地上，撤出頭及身下的一切物品。（2）按壓部位：胸骨下半部分。（3）按壓方法：一手掌根部放于按壓處，另一手掌重疊于手背，兩手交叉互扣，指尖抬起，避免接觸胸壁，雙臂伸直，身體前傾，使肩肘腕關(guān)節(jié)連線與地面垂直．雙肩在胸骨正上方，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力均勻按壓。（4）按壓頻率：不少于100次／分。（5）按壓深度：按壓深度不少于5cm。3．開放氣道★（1）仰頭舉頦法：急救者位于患者一側(cè)，一手掌根部置于患者前額，手掌向后方施壓，另一手示-中指托住下頦骨性部分，舉起下頦，使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。（2）推舉下頜法：疑頸椎損者。急救者位于患者頭側(cè)，兩手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下頜部位，保證頭部和頸部固定，用力將患者下頜角向上抬起4．人工通氣★(1)口對口人工通氣：①在開放氣道情況下，用按前額手拇指與示指捏緊鼻孔；②自然吸氣，將患者口完全包被在搶救者的口中。將氣吹入肺內(nèi)，使胸廓抬舉；③吹氣完畢，離開口部并松開捏緊鼻孔的手指，可見胸部回彈．繼續(xù)第二次通氣；④每次吹氣時間不少于1秒。（2）球囊面罩通氣（又稱簡易呼吸器或復蘇球）：

①連接球囊部件，將氧氣源連好，流量調(diào)至12-15L/min。（無氧氣時，可以直接通氣）；②單人操作用一手持球體，另一手持面罩；③將面罩貼緊扣口鼻處，尖端朝頭部，寬端向腳側(cè)；④以E-C手法固定面罩，使不漏氣；⑤擠壓球體，使氣體送入肺內(nèi)。（無論是口對口還是球囊面罩通氣．都不宜送氣太快、太強．因其可能造成氣管、口鼻腔內(nèi)的壓力突然升高，超過賁門關(guān)閉壓．而使氣體進胃內(nèi)）；⑥擠壓時間不少于1秒，強度以看到患者胸廓有起伏動作為宜。心肺復蘇操作流程★復蘇流程：1.意識-呼吸↓2.呼救(含除顫)↓3.大A搏動↓4.心臟按壓↓5.開放氣道↓6.人工通氣↓7.心臟按壓↓共5循環(huán)2分鐘，再評估★2.心肺復蘇操作流程(1)胸外按壓與通氣比：無論單、雙人復蘇，在沒建立高級氣道之前，按壓：呼吸均為30：2。

附：（高級氣道：是指能夠使全部或大部分氣體進入肺內(nèi)的氣道．如喉罩、氣管插管等）。(2)復蘇流程：判斷意識→判斷呼吸→呼救→大動脈搏動→心臟按壓→開放氣道→人工通氣→心臟按壓

附：（判斷意識時，患者可能沒有意識，但也可能有意識．醫(yī)務人員應當對二者的處理都能夠掌握）3.特殊情況(1)患者有意識：詢問跌倒原因，進行基本檢查。(2)無意識．有呼吸：擺放昏迷體位，防誤吸，同時呼叫救援．安排轉(zhuǎn)運。(3)無意識．無呼吸，有心跳：只進行人工呼吸復蘇操作，按上述方法，每分鐘8～10次。(4)除顫：任何時刻除顫器到達現(xiàn)場，即刻行心律檢查，若是可除顫心律，立即除顫。附：可除顫心律含：①心室顫動;②無脈室速。除顫后，立即開始心臟按壓為起點的新一個循環(huán)的復蘇。六、并發(fā)癥及處理心肺復蘇的并發(fā)癥包括：胸骨或（和）肋骨骨折；氣胸；血胸；腹腔臟器破裂等。七、相關(guān)知識1.復蘇倫理(1)理論上，心肺復蘇只針對心臟驟?；颊撸珡吞K的目的包括搶救患者，同時也包括對家屬的心理安慰。因此，除明確不可逆者，都需要進行復蘇。(2)患者有明確的不接受復蘇意愿，有有效地文字依據(jù)，可以不進行復蘇。(3)在不確定患者的意愿時，要采取“患者利益最大化”原則?！?.時間是最關(guān)鍵因素(1)4-6分鐘內(nèi)：當心臟停時，腦內(nèi)儲存的氧只能維持15秒，糖只能維持使用4-6分鐘。(2)恢復自主循環(huán)是關(guān)鍵：即使是完全正規(guī)的心臟按壓，射血量也只有自主心律的30%對于可除顫心律，除顫是恢復自主循環(huán)(ROSC)最有效的方法。除顫每延誤1分鐘，生存可能性下降7％-10％?！?.心肺復蘇生存鏈5個：①盡快識別與呼救急救系統(tǒng)②盡快CPR；③盡快除顫；④盡快進行有效高級生命支持；⑤心臟驟停后綜合治療；★4.心肺復蘇的主要變化(1)更加簡便，復蘇操作更具有可行性和實效性。(2)改變了對呼吸的判斷方式，節(jié)省了時間。(3)強調(diào)高質(zhì)量心肺復蘇(用足夠的速率和幅度行胸外按壓．保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣)。(4)施救程序是先胸外按壓，后進行開放氣道和人工呼吸(即C-A-B)。(5)按壓速率每分鐘至少100次。(6)成人按壓幅度為至少5cm。第二部分高級心血管生命支持高級A、B、C、D即：A(airway)-人工氣道：B(breathing)-機械通氣：C(circulation)-建立液體通道：使用血管加壓藥物及抗心律失常藥；D(differentialdiagnosis)-尋找心臟驟停原因：生存鏈：①早期識別、求救；②早期CPR；③早期電除顫；④早期高級生命支持；⑤復蘇后綜合救治中的后三個環(huán)節(jié)。一、人工氣道與機械通氣

1.人工氣道2.機械通氣★二、復蘇藥物的應用

1.給藥途徑選擇：①靜脈途徑；②氣管途徑；③骨髓途徑。

2.給藥時機3.復蘇藥物的選擇：（1）血管加壓藥物：①腎上腺素；②血管加壓素（2）抗心律失常藥：①胺碘酮；②利多卡因；③鎂劑（3）阿托品（4）碳酸氫鈉

附1：給藥途徑選擇：

1.靜脈途徑：急救人員應放置較大的外周靜脈通道，一般藥物經(jīng)由外周靜脈到達心臟需要1-2分鐘的時間，藥物靜脈注射后再推注20ml液體，有助于藥物進入中心循環(huán)。但建立外周靜脈通道時盡可能不中斷CPR操作。2.氣管途徑：如果靜脈通道不能建立，復蘇藥物可經(jīng)由氣管內(nèi)給予，用量是經(jīng)靜脈給藥劑量的2-2.5倍。3.骨髓途徑：由于骨髓腔有不會塌陷的血管叢，是另外一種可供選擇的給藥途徑，其效果相當于中心靜脈通道。如果無法建立靜脈通道的話，可建立經(jīng)骨髓給藥通道。附2：給藥時機1.復蘇搶救程序是：在1次電擊和（或）CPR后，如心室顫動/無脈性室性心動過速（VF/VT）持續(xù)存在，給血管加壓藥物，但不能因給藥而中斷CPR。應在CPR過程中和檢查心律后盡快給藥，其流程為：CPR-檢查心律一給藥一電除顫。2.仍持續(xù)存在的VF/VT：反復電除顫、CPR和應用血管加壓藥后，VF/VT仍持續(xù)存在，用抗心律失常藥，首選胺碘酮300mg；對有長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，可選用鎂劑。附3：藥物的選擇1.血管加壓藥物：迄今已很難獲得安慰劑對照臨床試驗結(jié)果，血管加壓藥物對VF/VT、PEA或VA神經(jīng)功能恢復有益，并可提高出院存活率。有證據(jù)表明應用血管加壓藥物有助于初始階段自主循環(huán)恢復。(1)腎上腺素(epinephrine):在復蘇過程中的作用主要是激動α受體，腎上腺素能提高復蘇過程中心-腦的灌注壓。成人首選腎上腺素Img，每隔3-5分鐘可重復用。(2)血管加壓素(vasopressin):是非腎上腺素能外周血管收縮劑，能同時導致冠狀動脈和腎動脈收縮，聯(lián)合腎上腺素和血管加壓素能提高自主循環(huán)恢復。推薦選用血管加壓素(401U/次)代替首次或第二次腎上腺素治療，僅限使用一次。2．抗心律失常藥(1)胺碘酮(amiodarone):已證明胺碘酮(300mg或Smg/kg)能夠提高入院存活率，提高VF/VT對電除顫的成功率。推薦對CPR、電除顫和血管加壓素無反應的VF/VT，首選胺碘酮，初始劑量為300mg，靜脈注射，無效可再加用150mg。(2)利多卡因(lidocaine)：利多卡因作為無胺碘酮時的替代藥物。初始劑量為1～1.5mg/kg靜脈推注。如VF/VT持續(xù)，可給予額外劑量0.5—0.75mg/kg，每隔5—10分鐘靜脈推注一次，最大劑量為3mg/kg。(3)鎂劑(magnesium)：能有效中止尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。1—2g硫酸鎂溶于lOml5%葡萄糖中，緩慢靜脈注射，而后可用1—2g硫酸鎂溶于50—lOOml5%葡萄糖中，緩慢靜脈滴注。3．阿托品(atropine)

阿托品應用對心室靜止或PEA有益，卻由于迷走神經(jīng)張力過高可導致和（或）加劇心室靜止，故不常規(guī)推薦阿托品用于心室靜止或PEA。4．碳酸氫鈉(sodiumbicarbonate)只在特定情況下考慮應用，如心臟驟停前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥過量，初始劑量為Imm。l/kg，應盡可能在血氣分析監(jiān)測的指導下應用。附4：小兒用藥1.給藥途徑:首選靜脈，但小兒建立靜脈通路較困難，骨髓通路給藥受到重視?！秶H心肺復蘇及心血管急救指南》推薦復蘇時靜脈穿刺失敗3次或時間＞90秒，為建立骨髓通路的指征。2.腎上腺素:用1:10000腎上腺素液，O.Olmg/kg，靜注，5分鐘后可重復。氣管內(nèi)給藥0.Img/kg。3.碳酸氫鈉:使用指征：pH<7.20，嚴重肺動脈高壓、高血鉀。足夠通氣狀態(tài)下，腎上腺素給藥后效果不佳者可考慮使用。第三部分電除顫/電轉(zhuǎn)復一、目的l.非同步電除顫：是通過瞬間高能量的電脈沖對心臟進行緊急非同步電擊，以終止心室顫動(包括心室撲動)。2.同步電轉(zhuǎn)復：是以患者心電信號為觸發(fā)標志，瞬間發(fā)放通過心臟的高能量電脈沖，達到終止有R波存在的某些異位快速性心律失常，并使轉(zhuǎn)為竇性心律。（同步電轉(zhuǎn)復：使電脈沖落在R波降支或R波起始30ms左右處．相當于心室絕對不應期．避免落在T波頂峰前20-30ms附近的心室易損期．以免引起心室顫動。）二、適應證（一）非同步電除顫心臟驟停三種類型：①心室顫動；②心搏停止；③心肌無效電活動（心室顫動/心室撲動/無脈室速）。（二)同步電轉(zhuǎn)復l室性心動過速(室速)(1)室速不伴有血流動力學障礙時(2)發(fā)生室速后臨床情況嚴重，如伴有意識障礙、嚴重低血壓、急性肺水腫、急性心肌梗死等，應首選同步電轉(zhuǎn)復。2．室上性心動過速(室上速)(1)陣發(fā)性室上速發(fā)作時，常規(guī)物理或藥物治療無效且伴有明顯血流動力學障礙者，(2)預激綜合征伴室上速在藥物治療無效時。(3)心房顫動(房顫)是同步電轉(zhuǎn)復最常見的適應證。①房顫時心室率快(>120次/分)藥物控制不佳者；②房顫后心衰或心絞痛者；③持續(xù)房顫病程在1年內(nèi)，且房顫前竇房結(jié)功能正常．心功能I～Ⅱ級(NYHA)，心臟無明顯擴大，無左房附壁血栓者；④二尖瓣病變已經(jīng)糾正6周以上者；⑤預激綜合征合并快速房顫者；⑥去除或有效控制基本病因后，房顫仍持續(xù)存在者。(4)心房撲動(房撲)是一種藥物較難控制的快速性心律失常．對于藥物治療無效或伴有心室率快者。三、禁忌證1．絕對禁忌證：①洋地黃中毒引起快速性心律失常；②室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導阻滯；③持續(xù)房顫在未用影響房室傳導藥物情況下心室率已緩慢者；④伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征(即快-慢綜合征)；⑤近期有動脈栓塞或經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)存在血栓而未接受抗凝治療者。2．相對禁忌證：①擬近期接受心臟手術(shù)者；②電解質(zhì)紊亂尤其低鉀，電轉(zhuǎn)復應在糾正后進行；③嚴重心功能不全未糾正者；④心臟明顯擴大者，即使成功轉(zhuǎn)復后．維持竇性心律的可能性不大；⑤甲亢伴房顫未進行正規(guī)治療者；⑥伴風濕活動或感染性心內(nèi)膜炎而未控制者；⑦轉(zhuǎn)復后在胺碘酮的維持下又復發(fā)或不能耐受抗心律失常藥物維持治療者；⑧房顫為陣發(fā)性，既往發(fā)作次數(shù)少、持續(xù)時間短．預期可自動轉(zhuǎn)復者。因為電轉(zhuǎn)復并不能預防其發(fā)作。四、操作前準備1．器械準備(1)除顫器：使用前檢查除顫器功能是否完好，電源有無故障，充電是否完全，各種導線有無接觸不良，同步性能是否正常。接通電源，連好地線。(2)配備各種復蘇設(shè)備：氣管插管、吸引器、專用藥箱（搶救車）、血壓計和心電監(jiān)護及心臟臨時起搏器等.2．操作者準備(1)核對患者信息。(2)熟悉病情，掌握除顫/轉(zhuǎn)復適應證及禁忌證。(3)掌握電除顫，電轉(zhuǎn)復操作知識、并發(fā)癥及處理。(4)熟悉除顫器上控制面板的操作。(5)電除顫/轉(zhuǎn)復時，操作者及其他人員不能與患者、病床及患者相連接的儀器設(shè)備接觸，以免觸電．3.患者準備(1)對心室顫動/撲動或伴有嚴重血流動力學等障礙者，需緊急電除顫/轉(zhuǎn)復，在準備及操作時向家屬交代相關(guān)情況。(2)對快速性心律失常者，擇期實施者向家屬和患者解釋目的,利弊、并發(fā)癥和風險，并簽署知情同意書。(3)電轉(zhuǎn)復前糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡．尤其低鉀及酸中毒(4)控制心衰。(5)房顫轉(zhuǎn)復前：房顫病程＞48h或不清者，轉(zhuǎn)復前服華法林3周，并經(jīng)食管超聲心動圖查無左房血栓跡象。轉(zhuǎn)律后繼抗凝4周。如房顫病程＜48h，可直接電復律．但轉(zhuǎn)律前給肝素一次。(6)擇期電轉(zhuǎn)復前：全面體檢及實驗室檢查．含電解質(zhì)、肝腎功。(7)轉(zhuǎn)復前禁食6-8h．若正在服洋地黃類藥物，應在復律前停服24-48小時。(8)電轉(zhuǎn)復操作前：①吸氧，建立靜脈通道．連接血壓和心電監(jiān)護；②除去義齒；③測量心率、呼吸及血壓，心電圖，完成心電圖記錄后把導聯(lián)線從心電圖機上解除，免損心電圖機。(9)麻醉：電轉(zhuǎn)復前麻醉是為了讓患者安靜，減少電擊時患者的不適應，如果患者已處于麻醉或意識喪失狀態(tài)，則無需麻醉。五、操作步驟l非同步電除顫：心室顫動/無脈室速．立即非同步電除顫。(1)仰臥硬板床上，不接觸床上任何金屬部分，連接除顫器上的心電監(jiān)護儀。(2)在準備除顫器的同時，給予持續(xù)的胸外按壓。(3)打開除顫器電源開關(guān)，將按鈕設(shè)置為非同步位置。(4)將電極板涂上導電糊或包上4—6層浸有生理鹽水的紗布墊。(5)電極位置：兩電極分別放置于患者胸骨右緣鎖骨下區(qū)及左腋中線，中心在第5肋間，兩電極板間相距10cm，緊貼皮膚。(6)按下充電按鈕，能量單相波充電到360J，雙相200J。充好后將電極板放置病人身體上。(7)充電完畢，檢查術(shù)者及其他人員確實與患者身體無接觸。(8)按放電按鈕，當觀察到除顫器放電后再放開按鈕。(9)除顫后立即心臟按壓．5個循環(huán)后根據(jù)心電顯示判斷是否進行下次除顫。(10)影響因素是發(fā)生心室顫動到進行除顫的時間，每延遲1分鐘。除顫成功率下降7％。(11)除顫過程中和除顫成功后均應測并記錄心律、心率、呼吸、血壓壓及神志等變化。2同步電轉(zhuǎn)復：適用于有R波的某快速性心律失常，包括房顫伴快速心室率、陣發(fā)性室上速及陣發(fā)性室速等。(1)體位：仰臥于硬板床上，身體不接觸任何金屬，充分暴露胸部，常規(guī)測血壓．做心電圖以備對照。(2)吸氧5-15分鐘,靜脈通道，復蘇設(shè)備處于備用狀態(tài)。(3)設(shè)定同步狀態(tài)：連接妤除顫器，連接電源(接好地線)，將按鈕放在“同步“位置。選R波較高導聯(lián)進行示波觀察．以利于R波同步。(4)麻醉：靜脈緩慢注地西泮10-40mg(速度5mg/min)，進入蒙隴狀態(tài)，睫毛反射消失，可行轉(zhuǎn)復。若有青光眼或用地西泮有不良反應，可選硫噴妥鈉1.5-3.0mg／kg以50％葡萄糖液稀釋后緩慢靜注，以睫毛反射消失為停止注射指標。該藥可抑制呼吸與循環(huán)功能，偶爾引起喉痙攣，可興奮副交感神經(jīng)，如竇房結(jié)功能低下影響竇性心律的恢復，故少用。麻醉前后給氧。(5)放置電極板：將電極板涂導電糊或包4～6層濕鹽水紗布。有兩種電極板放置部位：①前側(cè)位：一個放胸骨右緣鎖骨下，另個放左腋中線，約第5肋間。②前后位：一個電極板放在背部左肩胛下區(qū)，另個放在胸骨左緣第3和第4肋間。此位通過心臟電流多，電能量需要減少，成功率高，并發(fā)癥少，擇期多用這種。兩電極板距離至少相距10cm。(6)充電：選擇電能，按充電按鈕，充電到所需轉(zhuǎn)復電能量。(7)電轉(zhuǎn)復常用能量：對單相波除顫器，心房顫動100-200J；心房撲動50-100J；陣室上過速100-200J；室性心速100一200J。(8)充電完畢：檢查所有人員確沒有接觸患者、病床及患者連接的儀器設(shè)備，免觸電。(9)復律：按“放電”按鈕電擊進行電轉(zhuǎn)復