社區(qū)高血壓監(jiān)測(cè)與管理-1-

社區(qū)高血壓監(jiān)測(cè)與管理寧醫(yī)大總院綜合病房李玉梅中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)過(guò)去50年來(lái)，高血壓患病率逐漸增加。

15歲以上人群：1959-1980-1991-2002-2010年，高血壓患病率分別為5.1—7.7—12.6—18.8—20.0%。每年新增高血壓患者1000萬(wàn)。估計(jì)現(xiàn)患高血壓2億人。中國(guó)高血壓患者的“三率”我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率、和控制率明顯較低，分別為50%、40%、10%。我國(guó)15組人群高血壓患者“三率”的變化：調(diào)查年份知曉率治療率控制率治療者控制率1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.0我國(guó)高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢(shì)；高鈉、低鹽膳食時(shí)我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的另一重要危險(xiǎn)因素。高血壓與心血管病風(fēng)險(xiǎn)血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與DBP相比，SBP與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前冠心病事件有上升趨勢(shì)，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群的最主要并發(fā)癥。高血壓致殘、致死源于嚴(yán)重并發(fā)癥：腦卒中—偏癱、失語(yǔ)等；視網(wǎng)膜病變—失明；冠心病—心絞痛、心梗、心衰，腎損害—腎衰。高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素遺傳因素：父母均患高血壓，子女發(fā)生率高達(dá)46%;父母中一人患高血壓，子女發(fā)生率28%；父母血壓正常，子女3%。60%的高血壓患者有家族史。高鈉、低鉀膳食：人群中，鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。高脂、高蛋白質(zhì)攝入也是升壓因素。超重和肥胖：血壓水平與BMI呈顯著正相關(guān)；腹型肥胖者容易發(fā)生高血壓；高血壓患者約1/3有不同程度肥胖。高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素（續(xù)）精神過(guò)度緊張：長(zhǎng)期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。過(guò)量飲酒：人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。缺乏體力活動(dòng)、吸煙、血脂異常等。血壓監(jiān)測(cè)目的

了解少年兒童血壓水平的變化；了解一般成年人群的血壓水平：18歲以上人群了解高血壓易患人群血壓水平的變化；了解與血壓有關(guān)的疾患；了解高血壓患者血壓水平和降壓治療效果。各種測(cè)量血壓方法評(píng)價(jià)診室血壓：是臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。動(dòng)態(tài)血壓：不僅用于高血壓的診斷、評(píng)估，還可：診斷白大衣高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓、監(jiān)測(cè)頑固難治性高血壓的原因、評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律。家庭自測(cè)血壓：不僅可監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)，并可了解生活常態(tài)下的血壓水平，改善治療依從性。2010版指南重視ABPM，大力推薦家庭自測(cè)血壓。規(guī)范化測(cè)量血壓條件血壓計(jì)符合標(biāo)準(zhǔn)，汞柱或電子血壓計(jì)，上臂式、需認(rèn)證；使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂；測(cè)量體位合適，測(cè)前休息、避免影響因素；選取正確的柯氏音（第Ⅴ音），兒童、妊娠、甲亢、貧血、老年人以第Ⅳ音（變音）作舒張壓。家庭自測(cè)血壓（1）診所血壓的補(bǔ)充；可減少環(huán)境因素的影響，有助于排除白大衣高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；評(píng)價(jià)療效、調(diào)整治療的參考依據(jù)；提高患者參與度與依從性?；颊呒凹覍傩杞邮芘嘤?xùn)。對(duì)精神高度焦慮患者，不建議自測(cè)血壓。家庭自測(cè)血壓（2）

測(cè)定頻率：新診斷患者：連測(cè)7天，早晚各1次，每次測(cè)3遍，去掉第一天血壓值，根據(jù)后6天血壓平均值，為治療決定作參考。血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者：每周固定一日早上起床后1小時(shí)、服降壓藥前自測(cè)血壓。血壓不穩(wěn)或未達(dá)標(biāo)者：建議增加測(cè)血壓的頻率，一般早晨服藥前，下午4時(shí)，晚睡前；高血壓診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：≥135/85mmHg。動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義（1）用于診斷白大衣高血壓、隱蔽性高血壓、難治性高血壓?？稍u(píng)估血壓升高程度、血壓晝夜節(jié)律。需動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，應(yīng)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值130/80mmHg白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg。動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義（2）夜間血壓下降百分率（白天平均壓-夜間平均壓/白天平均壓X100%）。杓型血壓：10%-20%。非杓型血壓：>20%

超杓型血壓:<0%收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，采用收縮壓；晨峰血壓：起床后2h內(nèi)的

SBP平均值-夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值晨峰血壓增高：≥35mmHg.高血壓患者診斷性評(píng)估確診血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素;判斷高血壓的病因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓;尋找靶器官損害及相關(guān)臨床情況。高血壓定義高血壓：在未使用降壓藥的情況下，非同日測(cè)量，三次血壓≥140/90mmHg。原發(fā)性高血壓：原因不明，占95%，需終身治療。繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于某些疾病，如原醛癥、腎動(dòng)脈狹窄，特異性治療可治愈。

白大衣高血壓：診室血壓高，動(dòng)態(tài)血壓不高（≤130/80mmHg），家庭血壓不高（≤135/85mmHg)。隱蔽性高血壓：診室血壓不高，動(dòng)態(tài)血壓、家庭血壓升高。血壓水平的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓140~15990~992級(jí)高血壓160~179100~1093級(jí)高血壓≥

180≥

110單純收縮期高血壓≥

140<90高血壓患者心血管預(yù)后的影響因素（1）心血管危險(xiǎn)因素高血壓（1-3級(jí)）男性>55歲，女性>65歲糖耐量受損：2hPG7.8-11；FPG6.1-6.9血脂異常：TC≥5.7，LDL-C>3.3,HDL-C<1.0肥胖：BMI≥28kg/cm2;腹型肥胖:WC,男≥

90cm，女≥

85cm早發(fā)心血管病家族史:一級(jí)親屬發(fā)病年齡小于50歲高同型半胱氨酸>10vmol/L.心血管預(yù)后的影響因素（2）靶器官損害（TOD）左室肥厚：ECG、UCG。頸動(dòng)脈超聲：IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣硬化腎功能受損：

eGFR降低(<60ml/mim/1.73m2)

血清肌酐輕度升高:M115-133umol/L;F>107-124umol/L

微量白蛋白尿：30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比≥30mg/g心血管預(yù)后的影響因素（3）

并存的臨床疾患腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、TIA心臟疾?。篗I史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史，CHF。腎臟疾?。篋N，腎功能受損：Ｃr升高（M>133umol/L,F>124umol/L),蛋白尿>300mg/24h。外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。糖尿?。篎BG≥7.0mmol/L,P2hBG≥11.1mmol/L,HbA1c>6.5%。高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層危險(xiǎn)因素

血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或DBP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版高血壓危險(xiǎn)分層的意義按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療危險(xiǎn)分層

未來(lái)10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危＜15％中危15％～20％高危20％～30％很高?！?0％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓內(nèi)分泌性高血壓腎動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）藥物性高血壓識(shí)別繼發(fā)性高血壓（1）難治性或重度高血壓；發(fā)病年齡小于30歲；血壓升高伴肢體無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作或伴自發(fā)性低血鉀；下肢血壓低于上肢血壓，或雙上肢血壓差>20mmHg；股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及。新發(fā)現(xiàn)血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明確診斷；識(shí)別繼發(fā)性高血壓（2）陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋或易骨折；夜間睡眠打鼾、呼吸暫停并血壓控制不佳；妊娠合并高血壓。臨床資料采集(1)

病史詢(xún)問(wèn)發(fā)病時(shí)間、血壓水平、治療情況、有無(wú)繼發(fā)性高血壓及心腦腎損害的表現(xiàn)；飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)既往慢性病史；家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等。了解家庭、工作、心理狀況等。臨床資料采集(2)

體格檢查血壓(特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律。臨床資料采集(3)實(shí)驗(yàn)室檢查——基本項(xiàng)目血生化（鉀、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、肌酐。血常規(guī)尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢）心電圖臨床資料采集(4)實(shí)驗(yàn)室檢查—推薦項(xiàng)目24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖餐后血糖（空腹血糖大于6.1時(shí)測(cè)定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性者）眼底檢查胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）、踝臂血壓指數(shù)（ABI).臨床資料采集(5)選擇項(xiàng)目：對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，可選:血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素血、尿兒茶酚胺動(dòng)脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI呼吸睡眠監(jiān)測(cè)對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦、心、腎功能檢查。高血壓診斷書(shū)寫(xiě)模式S

病例：患者，男，57歲，吸煙。發(fā)現(xiàn)血壓高2月，最高血壓158/95mmHg,此次就診血壓145/90mmHg。診斷書(shū)寫(xiě)模式：高血壓?。?級(jí)，中危）。利用各種渠道，廣泛宣傳相關(guān)知識(shí)，提高人們自我保健意識(shí)及技能。樹(shù)立高血壓及其并發(fā)癥可防、可控的信念。倡導(dǎo)“合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡”的健康生活方式。高血壓健康教育（1）高血壓健康教育（2）面對(duì)公眾：加強(qiáng)教育，改變不良生活方式，糾正高血壓及心血管危險(xiǎn)因素。面對(duì)高危人群：控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防發(fā)生，做到“三早”。面對(duì)高血壓患者：定期隨訪，積極治療，努力達(dá)標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥。識(shí)別高血壓易患人群正常高值血壓者超重、肥胖者（包括腹型肥胖）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）長(zhǎng)時(shí)間過(guò)量飲酒（每天飲白酒大于2兩）男性大于55歲，更年期后的女性長(zhǎng)期高鹽飲食（大于6g/天）高血壓非藥物干預(yù)原則減少鈉鹽攝入：應(yīng)采取各種措施減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重：控制能量攝入，增加體力活動(dòng)。不吸煙：吸煙損傷血管內(nèi)皮，增加患AS風(fēng)險(xiǎn)。限制飲酒：不提倡高血壓飲酒；可少量體育運(yùn)動(dòng)：每天至少30分鐘的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；心理平衡：減輕心理壓力非藥物療法內(nèi)容與目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)SBP下降減少鈉鹽攝入每日每日食鹽少于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤適度運(yùn)動(dòng)每周3-5次中量運(yùn)動(dòng)（170-年齡）4-9mmHg控制體重BMI<24,腰圍小于90/85cm5-20mmHg/10kg戒煙徹底戒煙降低AS風(fēng)險(xiǎn)限酒每日白酒小于50ml,葡萄酒小于100ml,啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡調(diào)節(jié)情緒緩解壓力運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相當(dāng)于最大心率自我感知運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量相當(dāng)于最大百分?jǐn)?shù)（%)強(qiáng)度（RPE）

(MET）耗氧量VO2max%

低強(qiáng)度40-60較輕<3<40中強(qiáng)度60-70稍累3-640-60高強(qiáng)度71-85累7-960-75極高強(qiáng)度>85很累10-11>75運(yùn)動(dòng)與高血壓（1）運(yùn)動(dòng)舒張外周血管，降低血壓。運(yùn)動(dòng)降壓效應(yīng)在運(yùn)動(dòng)結(jié)束10-15分鐘后即出現(xiàn)一次運(yùn)動(dòng)后降壓效果可維持?jǐn)?shù)小時(shí)至22小時(shí)對(duì)血壓偏高者及1級(jí)高血壓有明確療效。運(yùn)動(dòng)可減重、調(diào)脂、降糖。減緩焦慮、抑郁，增加幸福感。每周運(yùn)動(dòng)3-5次可有效降低血壓，每周7次效果更好。運(yùn)動(dòng)與高血壓（2）活動(dòng)量：如無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌、運(yùn)動(dòng)能力無(wú)特殊限制，其目標(biāo)活動(dòng)量可參考一般健康人的推薦量。強(qiáng)度：中等強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到最大心率的50-79%。高血壓病人，血壓低于180/110mmHg時(shí)，可在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下參加輕中度的有氧運(yùn)動(dòng)。注意循序漸進(jìn)，應(yīng)以低強(qiáng)度、短時(shí)間運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，緩慢逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)與高血壓（3）有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式：快走、體操太極拳、八段錦、五禽戲等。運(yùn)動(dòng)頻率：每周5-7次。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每天30-60分鐘（連續(xù)或累計(jì)）每次至少10分鐘。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:低、中等強(qiáng)度，達(dá)到最大心率的50-70%；靶心率89-111次/分；感覺(jué)“尚輕松”，至“有些費(fèi)力”。運(yùn)動(dòng)與高血壓（4）注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前常規(guī)測(cè)血壓，在開(kāi)始參加運(yùn)動(dòng)的1-2周，每次運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)應(yīng)馬上測(cè)量血壓，觀察血壓變化，以便調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。每次運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束前做整理活動(dòng)，避免血壓波動(dòng)幅度過(guò)大?？棺栌?xùn)練中避免憋氣。避免在寒冷有風(fēng)及濕熱的天氣運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)后的補(bǔ)水。運(yùn)動(dòng)中保持精神放松、心情愉快；運(yùn)動(dòng)、休息交替進(jìn)行，避免過(guò)度疲勞。運(yùn)動(dòng)與高血壓（5）注意事項(xiàng)：BB影響運(yùn)動(dòng)中心率反應(yīng)，應(yīng)采用運(yùn)動(dòng)感覺(jué)量表等指標(biāo)綜合判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。BB和D影響水代謝和體溫調(diào)節(jié)，濕熱天氣和出汗較多時(shí)注意補(bǔ)水。AA、CCB、血管舒張藥可誘發(fā)運(yùn)動(dòng)后低血壓。需延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)后的放松過(guò)程，緩慢提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。利尿劑可誘發(fā)低鉀，應(yīng)酌情適量補(bǔ)鉀。高血壓病人運(yùn)動(dòng)方案示例（1）患者，57歲，女性，會(huì)計(jì)。有興趣參加體育鍛煉。自述無(wú)身體不適。近兩年發(fā)現(xiàn)高血壓；血脂異常，未用過(guò)任何藥物。多年靜坐少動(dòng)。很少參加運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)。父親50歲前患動(dòng)脈硬化癥。診斷：1、高血壓?。?級(jí)，高危）；2、血脂異常；3、超重；4、靜坐少動(dòng)的生活方式健身目標(biāo)：降低血壓；降體重；改善脂代謝紊亂。高血壓病人運(yùn)動(dòng)方案示例（2）因?yàn)轶w重較大、平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少，建議采用步行方式。用心率來(lái)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，體育鍛煉時(shí)心率保持在100-115次/分；運(yùn)動(dòng)時(shí)疲勞感保持在“有點(diǎn)累”的程度。第1周每次運(yùn)動(dòng)15分鐘，以后逐漸增加每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間（15-30分鐘）、運(yùn)動(dòng)次數(shù)（3-5次/周）和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（心率100-115次/分）。到第5-6周達(dá)到每周運(yùn)動(dòng)5次，每次30分鐘。高血壓病人運(yùn)動(dòng)方案示例（3）每次運(yùn)動(dòng)前做5分鐘的準(zhǔn)備活動(dòng)（熱身），鍛煉結(jié)束后做5分鐘的放松活動(dòng)（逐漸減少用力）。體力差時(shí)，采用每段10分鐘，間歇1-2分鐘，完成每天30分鐘的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。對(duì)第5周的方案適應(yīng)之后，逐漸將每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)至每天60分鐘。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)頻率不變。貴在堅(jiān)持。高血壓藥物治療時(shí)機(jī)高血壓初步診斷后，應(yīng)立即采取治療性生活方式干預(yù)低?；蛑形５?，隨訪1-3個(gè)月，多次血壓平均大于140/90mmHg的開(kāi)始藥物治療。小于140/90者繼續(xù)監(jiān)測(cè)。3級(jí)高血壓，伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?，立即開(kāi)始藥物治療。危險(xiǎn)分層屬高危的，立即藥物治療降壓治療的目標(biāo)主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)干預(yù)所有心血管危險(xiǎn)因素。一般高血壓患者：140/90mmHg以下。合并糖尿病/腎病/冠心病者：130/80mmHg以下。合并腦卒中后：140/90mmHg以下。老年人：150/90mmHg以下。一般情況下，治療后4-12周使血壓達(dá)標(biāo)。藥物治療基本原則小劑量：小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要逐步加量。盡量使用長(zhǎng)效制劑：保持24h平穩(wěn)降壓，以有效控制夜間及晨峰血壓。聯(lián)合用藥:合理聯(lián)合不同機(jī)制降壓藥，增強(qiáng)效果，減少不良反應(yīng)。個(gè)體化：根據(jù)患者病情、耐受性、個(gè)人意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇合適的藥物。常用降壓藥物的種類(lèi)鈣拮抗劑—CCB利尿藥B受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素2受體拮抗劑ARBA受體阻滯劑常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇分類(lèi)適應(yīng)癥鈣拮抗劑（D）

老年高血壓，PAD，ISH，SAP

頸A粥樣硬化，CAD鈣拮抗劑（ND）頸A粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速ACEI心衰、心梗后、左室肥厚、腎病、蛋白尿ARB糖尿病腎病、蛋白尿，冠心病、心衰、MS等噻嗪類(lèi)利尿劑

老年/高齡老年高血壓、ISH袢利尿劑心衰、腎衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后B受體阻滯劑心絞痛、心梗后、快速型心律失常、慢性心衰A受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥絕對(duì)與相對(duì)禁忌癥(2010指南）

藥物絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥噻嗪類(lèi)利尿藥痛風(fēng)MS，IGT，妊娠BB哮喘，AVB（2、3度）PAD，IGT，COPD

運(yùn)動(dòng)員D-CCB無(wú)快速型心律失常ND-CCBAVB（2、3度）心衰ACEI/ARB妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄醛固酮拮抗劑腎衰高鉀血癥A受體阻滯劑體位性低血壓心衰固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方利血平、降壓0號(hào)、珍菊降壓片新型復(fù)方制劑：

ACEI/ARB+噻D（海捷亞、安博諾、復(fù)代文、美嘉素）

DCCB+ARB（倍博特）噻嗪D+保鉀D（復(fù)方阿米洛利）降壓藥與非降壓藥物復(fù)方制劑：

DCCB+他汀（多達(dá)一）

ACEI+葉酸選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦

DCCB+ARBD+BBACEI+ARBDCCB+ACEIAB+BBARB+BBARB+噻嗪DDCCB+保鉀DACEI+BBACEI+噻嗪D噻嗪D+保鉀D中樞作用藥+BBDCCB+噻嗪DDCCB+BB基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案

C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪拉西地平+氫氯噻嗪氨氯地平+阿米洛利非洛地平+氫氯噻嗪基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案

C+A方案：尼群地平+卡托普利；硝苯地平+卡托普利尼群地平+依那普利；硝苯地平+依那普利非洛地平+卡托普利；氨氯地平+貝那普利尼群地平+氯沙坦；氨氯地平+纈沙坦氨氯地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案

C+B方案尼群地平+阿替洛爾硝苯地平+美托洛爾氨氯地平+美托洛爾拉西地平+美托洛爾基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案D+A方案：吲噠帕胺+卡托普利氫氯噻嗪+依那普利氫氯噻嗪+氯沙坦氫氯噻嗪+替米沙坦氫氯噻嗪+氯沙坦吲噠帕胺+培哚普利降壓藥的一般用法、維持與調(diào)整長(zhǎng)效藥，每早服用1次；中效藥一般每天服用2次;短效藥每天2-3次。盡量選用長(zhǎng)效藥。血壓控制穩(wěn)定，無(wú)不良反應(yīng)的，不要隨意換藥。血壓控制不穩(wěn)定，但無(wú)不良反應(yīng)的，一般可將原藥加至目標(biāo)量，或加另一種藥物。出現(xiàn)藥物輕度不良反應(yīng)的，可減量；不良反應(yīng)明顯的，則換藥。如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)的，停用利尿劑；心率低于50次/分的，停用BB；嚴(yán)重干咳的，停用ACEI。血壓達(dá)標(biāo)后，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，或謹(jǐn)慎減少劑量，但不可隨意中斷治療。常用固定劑量復(fù)方降壓藥物優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可改善治療依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。缺點(diǎn)：不能自由調(diào)節(jié)劑量。配伍原則：不同機(jī)制的降壓藥聯(lián)合，不良反應(yīng)互相抵消或降低。應(yīng)用：中重度高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。高血壓社區(qū)管理主要內(nèi)容根據(jù)人群分類(lèi)管理：一般人群：全人群策略高血壓易患人群：易患人群策略高血壓人群：分級(jí)、分層管理全人群策略

策略與目標(biāo)：以防為主，促進(jìn)全人群健康。健康宣教：生活方式、高血壓預(yù)防等健康知識(shí)教育。場(chǎng)所干預(yù)：醫(yī)院（成人首診測(cè)壓)，利用各種公共場(chǎng)所測(cè)壓（活動(dòng)站、醫(yī)務(wù)室、居委會(huì)等）。各類(lèi)健康體檢機(jī)會(huì)性調(diào)、篩查：流病調(diào)查等高血壓易患人群策略策略與目標(biāo)：以防為主，早期診斷、早期干預(yù)。識(shí)別高血壓易患人群：正常血壓高值、超重肥胖人群、酗酒、高鹽飲食等。加強(qiáng)健康宣教每半年測(cè)量血壓1次，早期發(fā)現(xiàn)高血壓。定期健康體檢：早期干預(yù)危險(xiǎn)因素高血壓人群的分級(jí)、分層管理

項(xiàng)目一級(jí)二級(jí)三級(jí)管理對(duì)象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即立即立即藥物治療隨訪3個(gè)月BP高隨訪1個(gè)月BP高藥物治療（初診）藥物治療藥物治療必要檢查*每年一次每年一次每年一次血壓達(dá)標(biāo)3M隨訪1次2M隨訪1次1M隨訪1次血壓未達(dá)標(biāo)3W隨訪1次2W隨訪1次1W隨訪1次轉(zhuǎn)診（血壓）12M不達(dá)標(biāo)6M不達(dá)標(biāo)3M不達(dá)標(biāo)*常規(guī)檢查：尿常規(guī)，血糖，血脂，腎功能，心電圖高血壓自我管理了解自己的降壓目標(biāo)；自我檢測(cè)，做好記錄；堅(jiān)持良好的生活方式；按醫(yī)生處方用藥：知道自己用藥的名稱(chēng)劑量；有藥物副作用時(shí)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系；不隨意減藥、停藥、換藥；定期看醫(yī)生，按照醫(yī)生意見(jiàn)調(diào)整用藥。注意高血壓患者降壓治療的誤區(qū)不愿意服藥：寧用保健品、降壓帽、降壓鞋、降壓手表；不難受不服藥：沒(méi)癥狀不吃藥，血壓正常就停藥。不按醫(yī)囑服藥：按廣告服藥，或道聽(tīng)途說(shuō)。高血壓健康管理內(nèi)容

高血壓患者：每年面對(duì)面隨訪4次每年健康體檢1次；健康體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗略判斷。雙向轉(zhuǎn)診原則確保患者得到安全、有效治療；減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。社區(qū)初診高血壓的轉(zhuǎn)出條件合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害；年輕患者且血壓水平達(dá)3級(jí)；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓，需明確診斷者；社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高病難以控制者；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；患者服用后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。轉(zhuǎn)診-高血壓新發(fā)臨床情況高血壓合并下列情況：血壓≥180/110mmHg意識(shí)改變、頭痛、惡心嘔吐，語(yǔ)言、肢體活動(dòng)障礙（疑似卒中或TIA）。胸悶、胸痛（疑似心絞痛）。突發(fā)視力異常、眼痛（高血壓眼底改變？）活動(dòng)后氣促/不能平臥，心悸、早搏感初發(fā)糖尿病或糖尿病血糖控制不佳初次發(fā)現(xiàn)泡沫尿、血尿、蛋白尿或血肌酐進(jìn)行性升高。由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的條件高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定?；鶎痈哐獕悍乐喂芾砹鞒虉D檢出（篩查）診斷、評(píng)估（危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存疾患）開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理、規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院注意：檢出高血壓之時(shí)即應(yīng)開(kāi)始健康教育并持之以恒。病例一患者，男性，59歲發(fā)現(xiàn)血壓高15年，伴頭暈5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，后高達(dá)188/110mmHg,自服心痛定、珍菊降壓片血壓控制不佳，以清晨血壓升高為主，波動(dòng)在150/100mmHg左右。無(wú)其他慢性病史；吸煙20年，20支/日。家族史：高血壓、中風(fēng)。查體血壓148/99mmHg,脈搏86bpm身高1.68mm，體重80kg,腰圍98cm,體重指數(shù)28.3kg/m2頸部未問(wèn)及血管雜音，心率86次/分，律整。雙肺未問(wèn)及羅音，雙下肢無(wú)浮腫。其它未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：未見(jiàn)異常尿常規(guī)：蛋白+，余未見(jiàn)異常。電解質(zhì):血鉀3.84腎功能：CR62umol/L，尿酸390umol/L血糖：空腹5.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.5mmol/L血脂：TG3.58,；TC5.34；HDL-C1.00；LDL-C2.50尿蛋白/肌酐比值：10.5mg/mmol（正常<3.5)動(dòng)態(tài)血壓：24小時(shí)BP142/88，P78bpm；日間145/90，P88bpm；夜間137/85,P66bpm已排除腎血管性、內(nèi)分泌性高血壓。問(wèn)題討論診斷及診斷依據(jù)是什么？治療的原則是是什么？治療的主要目標(biāo)有哪些？如何調(diào)整降壓藥？診斷與鑒別診斷原發(fā)性高血壓(高危)糖耐量異常高甘油三酯血癥單純性肥胖微量蛋白尿診斷依據(jù)中年，男性，高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達(dá)標(biāo)。有高血壓、中風(fēng)家族史。吸煙血壓148/99mmHg，腰圍98cm,BMI28.3kg/m2餐后2小時(shí)血糖：8.5mmol/L;血脂：TG3.58mmol/L尿蛋白/肌酐比值：10.5mg/mmol動(dòng)態(tài)血壓：24小時(shí)142/88mmHg，P78bpm；日間145/90，P88；夜間137/85,P66。血壓中度升高，晝夜節(jié)律消失。治療原則是什么？高血壓是一心血管綜合征。該患者具有多種危險(xiǎn)因素、早期靶器官受損，屬高?；颊?。治療的主要原則:在優(yōu)化生活方式的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合降壓治療，使血壓控制達(dá)標(biāo)并干預(yù)多重危險(xiǎn)因素，以最大限度降低心腦血管并發(fā)癥。治療的主要目標(biāo)？?jī)?yōu)化生活方式的目標(biāo)：戒煙體重目標(biāo)：68kg(身高cm-100)；BMI<25；腰圍<90cm血壓目標(biāo)：<130/80血糖目標(biāo)：餐后2小時(shí)<7.8血脂目標(biāo)：TC<1.7尿微量白蛋白/肌酐目標(biāo)：<2.5如何調(diào)整治療方案？非藥物治療：低鹽、低脂飲食，控制總熱量攝入，戒煙，增加體育活動(dòng)，使體重達(dá)標(biāo)。原治療方案的缺陷：選擇藥物及聯(lián)合治療不合理—高血壓合并代謝綜合征，微量白蛋白尿，但藥物選擇為：短效CCB+利尿藥+中樞降壓藥；服藥不規(guī)律。治療結(jié)果：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)。調(diào)整后的藥物治療調(diào)整降壓藥應(yīng)：首選強(qiáng)效、長(zhǎng)效降壓藥，盡早平穩(wěn)控制血壓，克服晨峰現(xiàn)