第14章全身嚴重并發(fā)癥防治ppt

SeriousComplicationsInGeneralAnesthesia

AnesthesiaDepartmentOfMudanjingMedicalUniversity

Contents呼吸道梗阻呼吸抑制低血壓與高血壓心肌缺血體溫升高或降低術(shù)中知曉和蘇醒延遲咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染惡性高熱SeriousComplicationsInGeneralAnesthesia發(fā)生麻醉并發(fā)癥涉及三方面問題病人的疾病狀況；麻醉醫(yī)師素質(zhì)及技術(shù)水平；麻醉藥、麻醉器械及相關(guān)設備的影響和故障。這三者中任一發(fā)生問題，都將造成并發(fā)癥發(fā)生，其中麻醉醫(yī)師起主導作用。一.RespiriratoryObstruction各種原因的呼吸道梗阻和呼吸道高敏反應是造成通氣障礙的原因.按其發(fā)生部位可分上呼吸道及下呼吸道阻塞，按阻塞程度可分為完全性和部分性阻塞。呼吸道阻塞后臨床表現(xiàn)為胸部和腹部呼吸運動反常，不同程度的吸氣性喘鳴，呼吸音低或無呼吸音，嚴重者出現(xiàn)“三凹征”，病人呼吸困難，呼吸動作強烈，但無通氣或通氣量很低。呼吸道梗阻胸部呼吸運動反常三凹征胸骨上凹下陷腹部呼吸運動反常鎖骨上凹下陷肋間隙內(nèi)陷Glossocoma

一、舌后墜最常見的上呼吸道阻塞放置口咽或鼻咽氣道及托起下領(lǐng)可緩解舌后墜造成的氣道阻塞。將病人置于側(cè)臥頭后仰位，也可立即緩解舌后墜造成的氣道梗阻。Airwayobstruct

二、分泌物、膿痰、血液、異物阻塞肺手術(shù)病人如支氣管擴張、肺化膿癥、結(jié)核空洞病人，可因大量膿痰、血液及壞死組織堵塞氣道或淹沒健肺.鼻咽腔、口腔、唇裂手術(shù)病人，更易發(fā)生積血及敷料阻塞咽部.Backstreamingandaspiration

三、返流與誤吸返流物誤吸，可造成下呼吸道嚴重阻塞出現(xiàn)支氣管痙攣，呼吸急速、困難，肺內(nèi)可聞彌漫性i性哆音，呈嚴重缺氧狀態(tài)。擇期手術(shù)病人,成人術(shù)前應禁食、水6-8小時，6個月之內(nèi)小兒，術(shù)前4小時禁奶及固體食物，術(shù)前2小時禁清亮液體；6一36個月小兒，術(shù)前6小時禁奶及固體食物，術(shù)前3小時禁清亮液體；36個月以上小兒，術(shù)前8小時禁奶及固體食物，術(shù)前3小時禁清亮液體。Intubation

malposition、luminaobstruct、anaesthesiaapparatustrouble

四、插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機故障導管扭曲、受壓、導管插人過深誤人一側(cè)支氣管、導管插人過淺脫出、管腔被粘痰堵塞等情況，此外，麻醉機螺紋管扭曲、呼吸活瓣啟動失靈也致呼吸阻塞。Tracheacompression

五、氣管受壓頸部或縱隔腫塊、血腫、炎性水腫等均可使氣管受壓，致呼吸道梗阻.Cavum

oropharyngeum

phlegmasia、larynxgoiter、hypersensitivenesslaryngealedema

六、口咽腔炎性病變、喉腫物及過敏性喉頭水腫口咽腔炎性病變（如扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫）、喉部腫物（如喉癌、聲帶息肉、會厭囊腫）及過敏性喉頭水腫病人，由于上呼吸道已部分阻塞，常有一定程度呼吸困難，應考慮先行氣管造口術(shù)，然后再行麻醉誘導以策安全.Laryngismusandbronchospasm

七、喉痙攣及支氣管痙攣喉痙攣是呼吸道的保護性反射一聲門閉合反射過度亢進的表現(xiàn)，是麻醉的嚴重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，可伴有高調(diào)的吸氣性哮鳴音。為防止發(fā)生喉痙攣，應避免在淺麻醉下行氣管插管和進行手術(shù)操作，并應避免缺氧和二氧化碳蓄積。在支氣管平滑肌過度敏感情況下，外來刺激如氣管插管、返流誤吸、吸痰等都可引起支氣管痙攣。手術(shù)刺激可引起反射性支氣管痙攣。硫噴妥鈉、嗎啡等因可使氣管及支氣管肥大細胞釋放組胺，也可引發(fā)支氣管痙攣。支氣管痙攣表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，呼氣期延長、費力而緩慢，常伴哮鳴音，心率增速，甚至心律失常。極度嚴重的支氣管痙攣可無哮鳴音及呼吸音。Respiratorydepression

第二節(jié)呼吸抑制中樞性呼吸抑制外周性呼吸抑制呼吸管理:扶助呼吸,控制呼吸.Hypotensionandhypertension

第三節(jié)低血壓與高血壓動脈壓高低取決于心輸出量及外周血管阻力Preventionandcurehypotension

一、低血壓及其防治

(一)麻醉因素（二）手術(shù)因素（三）病人因素Hypertension

二、高血壓手術(shù)因素病情因素Myocardialischemia

三、心肌缺血心肌需氧量多少取決于心率、收縮期血壓、左室容量、室壁厚度和心肌收縮力，其中心率、心肌收縮力和心室內(nèi)壓是影響心肌耗氧量的三個主要因素。當冠狀動脈的管腔狹窄、但血管截面積仍大于50％時，心肌供血可不受影響，病人無癥狀，各種心肌負荷試驗也不顯示心肌缺血。當血管管腔截面積狹窄超過50％達75％時，在劇烈運動或各種心臟負荷試驗時，將產(chǎn)生心肌缺血表現(xiàn)。Myocardialischemia心肌缺血的診斷方法ECG表現(xiàn)為：①心傳導異常；②心律失常；③出現(xiàn)Q波，R波進行性降低；④.S-T段壓低大于Imm或抬高超過2mm;⑤T波低平、雙向或倒置。臨床上最常見的為S-T段和T波的改變。Preventionandcuremyocardialischemia

四、心肌缺血的防治使心肌氧供需平衡，努力降低心肌氧耗，并增加對心肌供氧，如減輕心臟作功（治療高血壓）、消除不良的血流動力學效應（如糾正心律失常、避免血壓過低）、提高供氧量（如糾正貧血、增加吸人氧濃度）、保持一定的心舒間期（適當減慢心率）。對心肌梗死病人的擇期手術(shù)，宜延遲至4-6個月后施行，以降低心梗再發(fā)率，減少死亡率。PreventionandcuremyocardialischemiaECG監(jiān)測、血流動力學監(jiān)測，如MAP，CVP，CO，SVR及排尿量。酌情使用短效的R-受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥。充分使用嗎啡類藥。全麻復合高位硬膜外阻滯。Fervescenceorhypothermy

第五節(jié)體溫升高或體溫降低一、機體產(chǎn)熱和散熱機體有四種散熱方式，即輻射、傳導、對流和蒸發(fā)。二、體溫調(diào)節(jié)三、低體溫當中心溫度低于36℃時，即稱為體溫降低或低體溫（一）誘發(fā)原因Fervescenceorhypothermy（二）低體溫的影響（三）預防四、體溫升高（一）誘發(fā)原因（二）體溫升高的影響（三）預防Awareness（一）術(shù)中知曉術(shù)中知曉的神經(jīng)生理學知識與麻醉藥對大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的抑制作用減弱或消除有關(guān)。（二）發(fā)生術(shù)中知曉的常見麻醉方法

1．氧化亞氮（N2O)-O2一肌松藥麻醉；

2．芬太尼一地西泮麻醉；

3．硫噴妥鈉或硫噴妥鈉一氯胺酮麻醉Awareness4.N2O-芬太尼麻醉；5．依托咪醋一芬太尼麻醉；6．靜脈普魯卡因復合麻醉。單純氯胺酮或丙泊酚麻醉，以及強效吸人麻醉，均未發(fā)現(xiàn)有術(shù)中知曉。Awareness（三）術(shù)中知曉的預防腦電雙頻指數(shù)（BIS)

聽覺誘發(fā)電位（AEP)二、蘇醒延遲（一）蘇醒延遲的原因低CO2血癥和高CO2血癥Cough、singultus

、postoperativevomiting、postoperativepulmonaryinfection

第七節(jié)咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染一、咳嗽（一）咳嗽的不良影響咳嗽的不良影響根據(jù)病人表現(xiàn)可將咳嗽分為三種程度，即：①輕度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣；②中度：除陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣外，還有頸后仰、下領(lǐng)僵硬和紫給；③重度：腹肌、頸肌和支氣管平滑肌陣發(fā)性強力持續(xù)性痙攣，表現(xiàn)為上半身撅起、長時間屏氣和嚴重紫紺。中度以上咳嗽可造成以下不良影響：①腹內(nèi)壓劇增，當行腹腔內(nèi)手術(shù)時，可使內(nèi)臟外膨、胃內(nèi)容物返流和已經(jīng)縫合的腹壁傷口發(fā)生縫線斷裂及組織撕裂；②顱內(nèi)壓劇增，對原有顱內(nèi)病變者可致腦出血或腦病；③血壓劇增，致傷口滲血增多，心臟作功增加，甚至誘發(fā)心衰。Cough、singultus

、postoperativevomiting、postoperativepulmonaryinfection(二)咳嗽誘發(fā)原因及防治二、呃逆三、術(shù)后嘔吐（一）原因麻醉藥、手術(shù)種類、病人情況（二）術(shù)后嘔吐的不良影響1、加劇傷口疼及使縫合傷口裂開2、嘔吐誤吸或窒息3、水、電解質(zhì)及酸堿失衡（三）術(shù)后嘔吐的防治Cough、singultus

、postoperativevomiting、postoperativepulmonaryinfection四、術(shù)后肺感染（一）病原菌致病菌革蘭陰性桿菌占68%，需氧革蘭陽性球菌占24%，真菌約占5%。在革蘭陰性桿菌中，依次為大腸桿菌、克雷白桿菌和假銅綠單胞菌。（二）感染原因1．霧化器污染2．氣管插管、氣管切開以及氣管內(nèi)麻醉3.返流誤吸4.外科手術(shù)5．用藥不合理濫用廣譜抗生素及較長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素Postoperativepulmonaryinfection（三）臨床表現(xiàn)1．癥狀和體征革蘭陰性桿菌發(fā)熱或不發(fā)熱，脈率與體溫不相呼應，咳嗽咯痰、啰音、有的無實變體征。在嚴重肺感染時，可發(fā)生低血壓、神志異常、呼吸困難。病情變化可能迅速惡化，少數(shù)病人可并發(fā)肺膿瘍、胸膜炎、膿毒癥或感染性休克。2.細菌學檢查痰涂片和細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)3.胸部X射線檢查（四）診斷標準術(shù)后肺感染

Postoperativepulmonaryinfection

術(shù)后肺部感染是指手術(shù)后48小時后發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳嗽的性狀改變，并符合下列標準之一者：

1．發(fā)熱、肺部啰音，X射線檢查呈炎性病變。

2．經(jīng)篩選的痰液連續(xù)兩次分離出相同病原菌。

3．血培養(yǎng)陽性，或肺炎并發(fā)胸腔滲液經(jīng)穿刺抽液分離到病原體。

4．經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物，分離出濃度10'cFu/ml的病原菌，或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引物、以及經(jīng)纖維支氣管鏡刷檢物中分離出病原菌。

5．呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體（包括軍團菌），或呼吸道分泌物、血清及其他體液經(jīng)免疫學方法檢測證明（如IFA)，或有組織病理學證據(jù)。Postoperativepulmonaryinfection（五）治療抗生素免疫治療支持治療Malignanthyperthermia

第八節(jié)惡性高熱（一）誘發(fā)原因（二）臨床表現(xiàn)

1．術(shù)前體溫正常，吸人鹵族麻醉藥或靜注去極化肌松藥后，體溫急劇上升，數(shù)分鐘即升高10C，體溫可達43'C，皮膚斑狀潮紅發(fā)熱。

2．全身肌肉強烈收縮，上肢屈曲攣縮，下肢僵硬挺直，直至角弓反張，肌松藥不能使強直減輕，反而使強直加重。

3．急性循環(huán)衰竭多表現(xiàn)為嚴重低血壓、室性心律失常及肺水腫。Malignanthyperthermia4．血清肌酸磷酸激酶(CPK）極度升高，并有肌紅蛋白尿。

5．將離體肌肉碎片放人氟烷、唬拍膽堿、氯化鉀液中，呈收縮反應。

6.PaCO2明顯增高，pH及HCO3降低。Malignanthyperthermia（三）治療

1．立即停止麻醉和手術(shù)，并以純氧行過度通氣。

2．迅速用物理降溫法降溫，直到體溫38℃為止。

3．給NaHCO,2-4mmol/kg糾正酸中毒及緩解高鉀血癥。