神外教學(xué)查房-腦出血

腦出血患者的護(hù)理神外教學(xué)查房2014-08-13重慶醫(yī)科大學(xué)

2/5/20231病史匯報(bào)神經(jīng)外科一病區(qū)10床，田維奎，男，60歲，小學(xué)文化，農(nóng)民，已婚，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴意識(shí)障礙2天”于2014.08.04.22:04急診入院，頭顱CT示：右側(cè)頂枕部腦出血伴血腫形成，出血約30ml；入院時(shí)神志嗜睡，GCS評(píng)分13分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.5mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，無(wú)嘔吐，無(wú)四肢抽搐，無(wú)暈厥，無(wú)大小便失禁；T36.4℃，P78次/分，R18次/分，BT213/113mmHg；既往有高血壓史5年，平時(shí)自行服降壓藥，近1年血壓控制不佳，波動(dòng)在170/90mmHg左右2/5/20232

病史匯報(bào)?？茩z查：右側(cè)肢體自主活動(dòng)，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力1-2級(jí)；肌張力不高，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性；雙肺聽診呼吸音增粗，未聞及明顯濕羅音患者平素飲食規(guī)律，口味偏咸；大小便正常；吸煙30余年患者家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，持有新農(nóng)合醫(yī)保入院診斷：1.右側(cè)頂枕部腦出血伴血腫形成2.原發(fā)性高血壓3級(jí)很高危組3.蛛網(wǎng)膜下腔出血2/5/20233

病史匯報(bào)2014.08.04—患者入院，給予常規(guī)護(hù)理，完善頭顱CT等相關(guān)檢查，并給予降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。2014.08.05—復(fù)查頭部CT提示：血腫量較前有擴(kuò)大2014.08.06—患者訴頭痛明顯加重，煩躁不安，急診復(fù)查頭顱CT未見出血增加或水腫加重，經(jīng)與家屬溝通后，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，急診在全麻下行“右側(cè)頂枕部開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。2014.08.06—患者手術(shù)順利，術(shù)后帶經(jīng)口氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，予以抗感染，降顱壓，抑酸護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善呼吸等對(duì)癥治療。2014.08.08—患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)對(duì)癥治療。2/5/20234

病史匯報(bào)2014.08.09—患者查血白細(xì)胞12.71*109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.7%，提示肺部感染，繼續(xù)使用“他唑仙”防止感染，血壓高，給予“絡(luò)活喜+科素亞”控制血壓，繼續(xù)降顱內(nèi)壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察生命體征，意識(shí)、瞳孔變化2014.08.10—患者術(shù)后第4天，訴頭痛加重，考慮水腫期到來(lái)，甘露醇劑量加大，體溫稍高，予以“他唑仙”防止感染，其他治療如常2014.08.11—患者血壓波動(dòng)在150/90mmHg以下，血象仍較高，繼續(xù)抗感染、促醒、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、霧化、祛痰等對(duì)癥治療；觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況2/5/20235術(shù)前護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、再出血2.舒適度改變：頭痛與血壓升高及顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)與腦出血致腦功能損害、意識(shí)障礙關(guān)4.自理能力下降與出血所致肢體肌力下降或意識(shí)障礙有關(guān)5.焦慮與頭痛，血壓控制不良有關(guān)6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)與知識(shí)來(lái)源及文化程度有關(guān)2/5/20236

術(shù)前護(hù)理目標(biāo)1.病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥2.配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別3.預(yù)防再出血的發(fā)生，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)4.病人未出現(xiàn)受傷情況5.病人及其家屬對(duì)疾病有一定程度的了解并接受與配合治療6.病人及其家屬焦慮有所改善2/5/20237術(shù)前護(hù)理措施1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、再出血①病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征，肢體功能變化，觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐等；②保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，定時(shí)翻身叩背；③休息與體位：保持室內(nèi)環(huán)境安靜，臥床休息，取側(cè)臥位，床頭抬高15°-30°；④給氧：持續(xù)間斷給氧，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓；⑤飲食與補(bǔ)液：每日補(bǔ)液量控制在1500-2000ml，控制輸液速度，給予軟食，適當(dāng)限鹽；⑥維持正常體溫與血壓；⑦穩(wěn)定病人的情緒；⑧避免劇烈咳嗽和便秘；⑨加強(qiáng)生活護(hù)理；⑩做好護(hù)理記錄2/5/20238術(shù)前護(hù)理措施2.舒適度改變：頭痛與血壓升高及顱內(nèi)壓增高有關(guān)①減少引起或加重頭痛的因素：病室環(huán)境安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行，囑病人臥床休息，抬高床頭，避免情緒激動(dòng)，精神緊張；②指導(dǎo)減輕頭痛的方法：指導(dǎo)病人緩慢深呼吸，冷敷以及理療；③用藥護(hù)理：予以甘露醇降顱內(nèi)壓，遵醫(yī)囑使用降壓藥控制血壓，必要時(shí)給予止痛藥；④心理疏導(dǎo)：理解同情病人的痛苦，耐心解釋，適當(dāng)誘導(dǎo)，解除思想顧慮，訓(xùn)練身心放松，鼓勵(lì)病人樹立信心，積極配合治療2/5/20239術(shù)前護(hù)理措施3.有受傷的危險(xiǎn)與腦出血致腦功能損害、意識(shí)障礙關(guān)①病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征，肢體功能變化，觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐等；②休息：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15°-30°，減輕腦水腫；病室環(huán)境安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行，以減少刺激；③安全：必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束；④保持呼吸道通暢，以防誤吸、窒息；⑤避免劇烈咳嗽、用力排便等顱內(nèi)壓增高的因素；⑥飲食：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，補(bǔ)充足夠水分和熱量；⑦加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，防止便秘；⑧床上擦浴1-2次/天，定時(shí)翻身，翻身時(shí)減少頭部擺動(dòng)幅度；⑨保持床單位整潔、干燥；⑩保持患肢功能位，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；2/5/202310術(shù)前護(hù)理措施4.自理能力下降與出血所致肢體肌力下降或意識(shí)障礙有關(guān)①提供安全方便的住院環(huán)境；②日常用品如餐具、水、便器、紙巾等定位放置于床旁，方便病人隨時(shí)取用；③保持活動(dòng)范圍內(nèi)光線明暗適宜；④病房及浴室地面平整，防濕防滑；⑤夜間支起護(hù)欄防護(hù)；⑥指導(dǎo)家屬協(xié)助日常生活5.焦慮與頭痛，血壓控制不良有關(guān)①建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行積極的有效溝通；②適當(dāng)?shù)慕o以心理安慰，情感支持，樹立信心；③及時(shí)反饋病人的病情變化及治療方案；④營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠，保證休息2/5/202311術(shù)前護(hù)理措施6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)與知識(shí)來(lái)源受限及文化程度有關(guān)①疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo)：避免血壓升高的各種因素，包括保持情緒穩(wěn)定，建立健康的生活方式，保證充足的睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累，戒煙酒，保持大便通暢，低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食；②用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確服用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定；③病情監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)病人家屬測(cè)量血壓的方法和對(duì)疾病病情變化表現(xiàn)的識(shí)別2/5/202312護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人未發(fā)生誤吸、窒息、腦疝、感染、再出血并發(fā)癥2.病人未出現(xiàn)受傷情況3.病人及其家屬接受與配合治療4.病人及其家屬焦慮有所改善5.病人頭痛稍微有所緩解，但未解除6.病人肢體功能未恢復(fù)，自理能力仍然存在缺陷2/5/202313術(shù)后護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、再出血、肺部感染2.清理呼吸道低效與術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)有關(guān)3.舒適度改變：頭痛與開顱手術(shù)有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后高代謝、高熱有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)方式及術(shù)后傷口有關(guān)6.有失用綜合癥的危險(xiǎn)與肢體功能障礙和長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.焦慮與頭痛，血壓控制不良有關(guān)8.知識(shí)缺乏缺乏疾病預(yù)后知識(shí)與知識(shí)來(lái)源及文化程度有關(guān)2/5/202314術(shù)后護(hù)理目標(biāo)1.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理2.病人呼吸道保持通暢，呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生誤吸3.病人頭痛得到緩解或解除4.病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好5.病人未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的功能障礙6.病人未發(fā)生感染，或者發(fā)生感染得到控制7.病人及其家屬積極配合治療8.病人及其家屬焦慮有所改善2/5/202315術(shù)后護(hù)理措施1.降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成①體位:抬高床頭15-30°。保持頭與脊柱同一直線、避免過(guò)伸過(guò)屈；②病情觀察和記錄:觀察記錄病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。注意病人的電解質(zhì)平衡，要防止水鈉潴留和低鉀血癥；③對(duì)抗腦水腫:脫水:20%甘露醇、速尿。限制入量＜1500～2000ml/d，尿量＞600ml/d。激素:地米、氫可。盡早短期使用。過(guò)度換氣:維持PaCO2：30-35mmHg(正常35-45mmHg)，不可低于25mmHg以免腦缺血。2.控制高血壓以防止進(jìn)一步出血①控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過(guò)低，以防供血不足。一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。

2/5/202316術(shù)后護(hù)理措施3.保持呼吸道通暢病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身叩背。使呼吸道內(nèi)分泌物引流通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，補(bǔ)充足夠水分和熱量；定期評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況:如體重等2/5/202317術(shù)后護(hù)理措施5.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理①腦疝：密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征；積極做好搶救準(zhǔn)備。②上消化道出血：是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍，糾正供氧不足；維持水、電電解質(zhì)、酸堿平衡；及早給予營(yíng)養(yǎng)支持；止血?jiǎng)皇中g(shù)；③肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸；④壓瘡:保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。一般情況較好者可3-4小時(shí)翻身一次；⑤廢用綜合征:保持肢體功能位，防止足下垂。每日2-3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。2/5/202318術(shù)后護(hù)理措施6.心理護(hù)理①穩(wěn)定病人的情緒，避免一切憂愁、悲傷、煩惱等不良刺激，使病人心情舒暢，樹立繼續(xù)生活的勇氣；②要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，腦出血的病人神志清醒后，即可給病人講解腦出血的有關(guān)知識(shí)；③應(yīng)注意保持安靜、整潔、采光照明充足、布置合理、良好舒適的治療環(huán)境，這樣可有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。2/5/202319護(hù)理評(píng)價(jià)患者目前的狀況患者目前神志清楚，生命體征平穩(wěn)，血象仍較高，繼續(xù)予以抗感染、促醒、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、霧化、祛痰等對(duì)癥治療患者未