耳鼻喉-鼻腔鼻竇應(yīng)用解剖

鼻腔鼻竇應(yīng)用解剖哈醫(yī)大一院耳鼻喉科肖立峰學(xué)科的特殊性1.耳鼻咽喉是末稍感受器的突出部分，在保持機(jī)體與外界環(huán)境平衡方面起重要作用。2.耳鼻咽喉、氣管、食管部位隱蔽,彎曲狹小,檢查必須借助光源與?？破餍怠?.臨床處理的緊急性：如鼻衄、喉阻塞、耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥及氣道異物等的處理。耳鼻咽喉與全身疾病的關(guān)系

1.耳鼻咽喉氣管食管之間在解剖生理上關(guān)系密切，疾病可互為因果，相互影響.2.耳鼻咽喉氣管食管與顱腦、眼眶、口腔，頸胸及循環(huán)系統(tǒng)等疾病亦有密切關(guān)系.鼻子的故事

鼻子位于臉部中央，最受人注意，是一個(gè)人的重要特征?？梢孕蜗蟮匕驯亲臃譃槲孱悾喝π?、半圈形、線形、朝天形、懸垂形。

人的鼻子千差萬別，世界上沒有完全一樣的鼻子。自古以來，人們對鼻子的外形就很挑剔。在古代波斯，鼻子丑陋的王儲，不能承繼王位。偉大的生物學(xué)家達(dá)爾文，由于鼻子長得大而丑，差點(diǎn)不讓他登上貝格爾號艦去考察世界?，F(xiàn)代人更關(guān)心鼻子的外形。鼻的組成外鼻鼻腔鼻竇外鼻由成對的骨和成對或單個(gè)的軟骨組成，外覆皮膚。外觀呈三棱錐體狀。最高部為鼻根，向下為正中部鼻梁及鼻尖。左右兩棱為鼻背。鼻尖兩側(cè)為鼻翼。底部稱鼻底，左右鼻孔間為鼻小柱。鼻翼與面頰間淺溝為鼻唇溝。外鼻軟骨支架：鼻外側(cè)軟骨和大翼軟骨。外鼻骨性支架：鼻骨、額骨鼻部、上頜骨額突。鼻骨鼻骨成對易受外傷，出現(xiàn)鼻骨骨折。鼻骨（上）與上頜骨額突（外）及腭骨突起（下）形成梨狀孔。外鼻皮膚厚，與其下的脂肪纖維組織及軟骨膜連接緊密，炎癥時(shí)疼痛明顯。皮膚富含汗腺，皮脂腺，易發(fā)生痤瘡，酒渣鼻，癤腫。

外鼻的靜脈：內(nèi)眥靜脈及面靜脈→頸內(nèi)，頸外V由內(nèi)眥靜脈→眼上、眼下靜脈→顱內(nèi)海綿竇。特點(diǎn)：①與海綿竇相通②無瓣膜③面部、癤腫擠壓可引起海綿竇炎癥（危險(xiǎn)三角區(qū)）內(nèi)眥V、面V→眼上V、眼下V→海綿竇，鼻上唇癤腫擠壓→海綿竇血栓性V炎。

鼻前庭：富于皮脂腺和汗腺，毛囊，故可發(fā)生癤腫

固有鼻腔：二孔四壁

二孔：前、后鼻孔

四壁：內(nèi)、外、頂、底鼻腔鼻前庭固有鼻腔應(yīng)用解剖

前界：鼻閾（鼻內(nèi)孔）；后界：后鼻孔。由四個(gè)壁構(gòu)成。1、內(nèi)側(cè)壁：鼻中隔。2、外側(cè)壁：上、中、下鼻甲及鼻道。3、頂壁：主要與顱前窩分隔。4、底壁：與口腔相隔。鼻中隔包括骨部和軟骨部兩部分。骨部：篩骨垂直板和犁骨；軟骨部主要為鼻中隔軟骨。鼻中隔矯正術(shù)常在鼻內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，具有視野清晰、操作準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。鼻甲與鼻道上、中、下鼻甲大小依次增大，位置依次前移，每一個(gè)鼻甲均與鼻腔外側(cè)壁間形成腔隙，分別為上、中、下鼻道。上鼻甲及上鼻道上鼻甲屬于篩骨的一部分，有時(shí)僅為一粘膜皺襞。后組篩竇開口于上鼻道。上鼻甲內(nèi)側(cè)、后上方有一凹陷稱蝶篩隱窩，為蝶竇開口處。中鼻甲及中鼻道中鼻甲分為垂直部、水平部兩部分。水平部向外側(cè)延續(xù)，附著于紙樣板，稱中鼻甲基板，它分隔前后組篩竇。中鼻甲是重要的手術(shù)解剖標(biāo)志，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格在中鼻甲外側(cè)進(jìn)行。中鼻甲及中鼻道中鼻甲變異：1、中鼻甲氣化（泡狀中鼻甲）：出現(xiàn)率約38%。2、中鼻甲反向彎曲：即中鼻甲弧形彎向中鼻道，出現(xiàn)率約8%。以上兩種變異是引起鼻竇阻塞性炎癥的重要的因素。

中鼻甲及中鼻道中鼻道：是鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)中最為重要和復(fù)雜的部位，也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)最常用的進(jìn)路部位。包括結(jié)構(gòu)：前下隆起為鉤突，后上隆起為篩泡，二者間有一半月狀裂隙，稱半月裂，半月裂向前下和后上擴(kuò)大呈漏斗狀，稱篩漏斗，前上端為額隱窩，額竇引流口開放于此。中鼻甲及中鼻道竇口鼻道復(fù)合體（OMC）是中鼻甲、中鼻道及其附近區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，這一區(qū)域的解剖發(fā)生異常，如鉤突肥大、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、中鼻甲反向、篩泡肥大等，均會(huì)影響前組鼻竇的通氣和引流，導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。中鼻甲及中鼻道鉤突：是鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)路的重要標(biāo)志，切除鉤突下部越徹底，上頜竇自然口顯露越清楚，擴(kuò)大越方便。中鼻甲及中鼻道鉤突上端附著方式：1、與中鼻甲融合或直接連接到篩頂，最常見。2、向外延伸到紙樣板，少見的變異，其上部切除徹底與否對顯露額隱窩和額竇以及保證它們術(shù)后引流是否通暢十分重要。下鼻甲及下鼻道下鼻甲為一獨(dú)立結(jié)構(gòu)，是三個(gè)鼻甲中最大者，其后端距咽鼓管咽口約1~1.5cm，故下鼻甲腫脹或肥大時(shí)，可影響咽鼓管鼻咽開口，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙。下鼻道呈穹窿狀，頂端有鼻淚管開口，手術(shù)時(shí)避免損傷。鼻腔血管的組成:頸內(nèi)A→眼A→篩前、篩后A→中甲平面以上（前、后上部，包括中隔區(qū)），頸外A→上頜A→蝶腭A→中甲平面以下（后部、下部）。相當(dāng)于鼻中隔前下方，血管匯聚成叢，稱黎氏動(dòng)脈叢（little’s）該處是鼻出血的好發(fā)部位，故稱“易出血區(qū)”（主要是血管豐富）。（靜脈叢——克氏區(qū)）。鼻腔神經(jīng):嗅神經(jīng)：嗅區(qū)粘膜嗅細(xì)胞—嗅絲—繡球—嗅中樞感覺神經(jīng)：眼神經(jīng)—篩前、篩后上頜神經(jīng)—蝶腭神經(jīng)節(jié)－蝶腭神經(jīng)－鼻后上外側(cè)支、鼻后上內(nèi)側(cè)支（鼻睫神經(jīng)）植物神經(jīng)：副交感N—巖淺大N交感N—巖深N翼管N鼻竇應(yīng)用解剖鼻竇左右成對，共4對，分別為：上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇。依竇口引流位置分為前組和后組鼻竇。前組鼻竇引流至中鼻道，包括：上頜竇、前組篩竇、額竇。后組鼻竇引流至上鼻道（后組篩竇）和蝶篩隱窩（蝶竇）。影像學(xué)水平、冠狀位鼻竇CT掃描。上頜竇4對鼻竇最大者，平均容積約13ml，有5個(gè)壁。1、前壁：中央薄而凹陷，稱尖牙窩，上頜竇柯-陸氏手術(shù)經(jīng)此入路。其上方有一骨孔稱眶下孔，走行同名神經(jīng)、血管。2、后外壁：與翼腭窩及顳下窩比鄰。上頜竇3、內(nèi)壁：為中鼻道和下鼻道外側(cè)壁的大部分。上頜竇自然開口位于內(nèi)壁前上方，開口直徑大小不一，平均2.8mm。4、上壁：為眼眶的底部。5、底壁：相當(dāng)于上頜牙槽突，與上列第二尖牙及第一、二磨牙根部關(guān)系密切。額竇位于額骨的內(nèi)、外兩層骨板之間，左右各一，發(fā)育不對稱，約有2%額竇未發(fā)育。額竇后壁與顱前窩相隔；底壁即額骨眶板，構(gòu)成眶頂壁之內(nèi)側(cè)部；內(nèi)側(cè)壁即為左右額竇的間隔骨板。額竇通過額竇口與額隱窩相通，因此額竇手術(shù)就是額隱窩手術(shù)，額竇口是不需要擴(kuò)大的。篩竇呈蜂窩狀氣房結(jié)構(gòu)，解剖關(guān)系最復(fù)雜，變異最多，氣房數(shù)4～17個(gè)到8～30個(gè)不等。外側(cè)壁：為眼眶內(nèi)側(cè)壁，由淚骨和紙樣板組成。鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，如損傷紙樣板，容易導(dǎo)致眶筋膜破裂和眶脂肪脫出于篩竇內(nèi)，術(shù)后眼眶青紫，嚴(yán)重時(shí)可損傷眼內(nèi)直肌導(dǎo)致眼球活動(dòng)障礙和復(fù)視，視神經(jīng)損傷導(dǎo)致嚴(yán)重視力下降和失明。篩竇內(nèi)側(cè)壁：為鼻腔外側(cè)壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。頂壁：上方為前顱窩，內(nèi)側(cè)與篩骨水平板連接，外側(cè)與眶頂延續(xù)。篩頂與篩板連接方式有兩種：平臺型和高臺型。手術(shù)時(shí)注意防止篩板損傷，引起腦脊液鼻漏。下壁：為中鼻道上部結(jié)構(gòu)，如篩泡、鉤突、鼻丘氣房等。篩竇前壁：由額骨篩切跡、鼻骨和上頜骨額突組成。后壁：與蝶竇比鄰。后組篩竇變異較大。蝶上篩房為最后組篩竇氣化到蝶竇的上方。如果視神經(jīng)管突出現(xiàn)于最后篩竇的外側(cè)壁，則具有該結(jié)節(jié)的最后篩房稱為Onodi氣房。蝶竇蝶竇位于蝶骨體內(nèi)，居鼻腔最上后方，氣化程度不一，大小和形態(tài)極不規(guī)則。前壁：參與構(gòu)成鼻腔頂壁的后部和篩竇的后壁。前壁內(nèi)側(cè)前方是蝶篩隱窩和上鼻道，外側(cè)前方是最后篩房。蝶竇外側(cè)壁：比鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)和海綿竇，如蝶竇發(fā)育極佳，則外側(cè)壁菲薄甚至缺如，上述重要結(jié)構(gòu)可裸露于竇腔之內(nèi)。蝶竇頂壁：即鞍底，上方為顱中窩的底壁，呈鞍型，稱為蝶鞍，其上方為腦垂體。后壁：最厚，后方是枕骨斜坡，比鄰腦橋和延髓。下壁：為后鼻孔上緣和鼻咽頂，翼管神經(jīng)位于下壁外側(cè)的翼突根部。鼻竇功能：一、對共鳴、減輕顱骨重量、維持頭部 平衡起一定作用。