傳染病學(xué)之鼠疫

全國在職衛(wèi)生人員重點(diǎn)傳染病防治知識培訓(xùn)

鼠

疫莆田學(xué)院附屬醫(yī)院吳智宏一、學(xué)習(xí)要求掌握鼠疫臨床各主要型別；腺鼠疫、肺鼠疫的主要臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查；疑似病例和確診病例診斷依據(jù)、特異性抗菌治療；熟悉鼠疫傳染源、傳播途徑和流行特征；消毒隔離與個人防護(hù)。了解鼠疫的病原學(xué)、預(yù)防措施?！径x】鼠疫是由鼠疫耶爾森菌（也稱鼠疫桿菌）引起的、主要通過鼠蚤傳播的自然疫源性烈性傳染病。其主要發(fā)病機(jī)制和病理變化是由細(xì)菌莢膜、內(nèi)毒素、鼠毒素等所致的全身淋巴管、血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和急性出血壞死性炎癥。該病傳染性極強(qiáng)，病死率為30%~100%，在《中華人民共和國傳染病防治法》中將其列為甲類傳染病，恐怖分子也常以此作為生物武器威脅國家安全。該病的臨床表現(xiàn)以高熱、淋巴結(jié)腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥為主要特征。【病原學(xué)】鼠疫耶爾森菌屬腸桿菌科耶爾森菌屬，為多形性、革蘭染色陰性的兼性需氧菌。在普通培養(yǎng)基生長緩慢，培養(yǎng)需72小時以上。該菌的致病物質(zhì)主要包括鼠毒素（外毒素或毒性蛋白質(zhì)）、內(nèi)毒素（脂多糖）、英膜抗原及其它具有致病作用的抗原等。目前已證實(shí)有19種抗原。我國鼠疫耶爾森菌共17個型，均以地方命名，如祁連山型、北天山東段型等。鼠疫耶爾森菌在低溫及有機(jī)體生存時間較長，在膿痰中存活10~20日，尸體內(nèi)可活數(shù)周至數(shù)月，蚤糞中能存活1個月以上；對光、熱、干燥及一般消毒劑均敏感，于煮沸后1-2分鐘、55℃15分鐘、日光照射4-5小時以及5％來蘇或石炭酸20分鐘可將病菌殺滅。【流行病學(xué)】（一）傳染源鼠疫是一種自然疫源性疾病，在人間流行前，一般先在動物間傳播。1．鼠間鼠疫有野鼠及其它嚙齒類動物，如地鼠、狐、狼、貓、豹等，其中以黃鼠屬和旱獺屬最重要。2．人間鼠疫家鼠（如黃胸鼠、褐家鼠和黑家鼠）和患者（肺型鼠疫、敗血癥性鼠疫早期的血液、腺鼠疫膿腫破潰后或被蚤吸血時）均可作為傳染源。（二）傳播途徑1．經(jīng)鼠蚤叮咬傳播動物和人間鼠疫的傳播以鼠蚤叮咬、主要通過“鼠一蚤～人或動物”的方式進(jìn)行傳播。2．經(jīng)皮膚粘膜傳播(1）蚤糞含有病菌，可因搔抓皮膚進(jìn)人皮內(nèi)；(2）處理受感染動物時被抓傷或咬傷，或剝食嚙齒類動物的皮、肉感染；(3)接觸患者的痰液、膿液，直接經(jīng)皮膚粘膜傷口感染。3．經(jīng)呼吸道飛沫傳播患者痰中的病菌通過飛沫或氣溶膠、肺鼠疫患者也經(jīng)飛沫、吸人帶菌塵土等傳播，即“人-人”的方式傳播，造成人間肺鼠疫大流行。此外，吸人帶菌寵物呼出的液滴也會感染。4．消化道傳播進(jìn)食未煮熟的帶菌的野生嚙齒動物肉，也可感染患病。（三）易感人群人群對鼠疫普遍易感．也可為隱性感染；無性別、年齡差別；病后可獲持久免疫力，預(yù)防接種可獲一定免疫力。（四）流行特征

I.自然疫源性世界各地存在許多自然疫源地，動物鼠疫長期持續(xù)存在。人間鼠疫多山野鼠傳至家鼠，由家鼠傳染于人引起。首發(fā)病例常與職業(yè)有關(guān)，可因狩獵（捕捉早獺）、考查、施工、軍事活動進(jìn)入疫區(qū)而被感染。2.流行性本病多由疫區(qū)通過交通工具向外傳播，引起輸人性鼠疫流行或大流行。3.地區(qū)性在我國，鼠疫主要分布在青海、西藏、云南、內(nèi)蒙古、新疆、甘肅等省區(qū)。4.季節(jié)性與鼠類活動和鼠蚤繁殖情況有關(guān)。人間鼠疫多在6~9月，南方多始于春而終于夏，北方則多起于夏秋而延及冬季；月市鼠疫多在10月以后流行。【臨床表現(xiàn)】臨床分為腺型、肺型、敗血癥型及輕型，病程一般為1周左右。在疫區(qū)發(fā)現(xiàn)無癥狀的隱性感染（咽部攜帶者）。潛伏期1-8天，預(yù)防接種后可延至9~12天。除輕型外，各型早期的全身中毒表現(xiàn)大致相似：起病急驟，迅速高熱、頭痛及四肢劇痛、充血出血傾向、局部淋巴結(jié)腫大、意識模糊及衰竭等。（一）腺鼠疫占85%-90%。除全身中毒癥狀外，以急性淋巴結(jié)炎為特征。因下肢常被蚤咬而出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)炎（占70％)，腋下、頸部及領(lǐng)下等次之，多處淋巴結(jié)也可同時受累；初期局部淋巴結(jié)腫痛，2^-3天后癥狀加劇，紅、腫、熱、痛并與周圍組織粘連成塊，觸痛劇烈，病人處于強(qiáng)迫體位；4-5日后淋巴結(jié)化膿潰破，隨之病情緩解。部分可發(fā)展為敗血癥、嚴(yán)重毒血癥及心功能衰竭或肺鼠疫而死亡。用抗生素治療后，病死率可降至5％一10%。（二）肺鼠疫為最嚴(yán)重的一型，病死率極高。該型起病急驟，發(fā)展迅速，除嚴(yán)重中毒癥狀外，24^-36小時內(nèi)出現(xiàn)劇烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紛；可聞及少量散在肺濕性羅音和胸膜摩擦音；胸部X線呈支氣管炎表現(xiàn)，與病情嚴(yán)重程度極不一致。如搶救不及時，多在病后2一3日內(nèi)，因心功能衰竭、全身出血而死亡。（三）敗血癥型鼠疫又稱暴發(fā)型鼠疫，分原發(fā)或繼發(fā)。1．原發(fā)型因免疫功能差，菌量多，毒力強(qiáng)，所以發(fā)展迅速。常突然高熱或體溫不升、寒戰(zhàn)，神志不清，譫妄或昏迷，常無淋巴結(jié)腫大。皮膚粘膜出血、鼻翅、嘔吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多于發(fā)病后24h內(nèi)死亡，很少超過3日，病死率高達(dá)100%。因皮膚廣泛出血、痕斑、發(fā)紛、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。2．繼發(fā)性敗血癥型鼠疫可由肺鼠疫、腺鼠疫發(fā)展而來，癥狀輕重不一。（四）輕型鼠疫又稱小鼠疫，近年來逐漸增多，僅表現(xiàn)為不規(guī)則低熱，局部淋巴結(jié)輕度腫大、壓痛，無出血現(xiàn)象，但全身癥狀較輕微，血培養(yǎng)可陽性。多見于流行初期、末期或預(yù)防接種者。患者可照常工作。（五）其他少見類型如皮膚鼠疫型、腦膜腦炎型、眼型、腸炎型、咽喉型等，有各自的臨床表現(xiàn)。【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）常規(guī)檢查血白細(xì)胞總數(shù)常達(dá)(20-30)X109/L以上，初為淋巴細(xì)胞升高，以后中性粒細(xì)胞顯著增高，紅細(xì)胞、血紅蛋白與血小板可減少；尿檢可見蛋白尿及血尿；糞檢可有血性或粘液血便（腸炎型），培養(yǎng)常陽性。（二）病原菌檢查1．實(shí)驗(yàn)要求必須在國家衛(wèi)生行政部門指定專用生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，實(shí)驗(yàn)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，按照生物實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，做好嚴(yán)格個人防護(hù)。2．檢測標(biāo)本采集淋巴結(jié)穿刺液、膿、痰、血（包括死者心血）、腦脊液、動物臟器（包括骨髓）等作涂片及送培養(yǎng)等檢查。3.檢查項(xiàng)目(1)涂片檢查革蘭染色可見G一兩端濃染的短桿菌，陽性率約50%～80%。(2)細(xì)菌培養(yǎng)為確診依據(jù)。腺鼠疫早期血培養(yǎng)陽性率為70%，晚期可達(dá)90％左右，敗血癥時陽性率可達(dá)100%。(3）其它如動物接種、噬菌體裂解試驗(yàn)，可在有條件的單位開展。（三）血清學(xué)檢查1．間接血凝法檢測患者或動物血清中Fl抗體，急性期間隔兩周的血清抗體滴度呈4倍以上增長，或一次滴度≥1：100時有診斷價值。2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定血清中Fl抗體，靈敏性高。3.熒光抗體染色有條件者可用此法，特異性強(qiáng)、靈敏性高，用于快速診斷?！驹\斷與鑒別診斷】首例病人的及時發(fā)現(xiàn)與確診，對本病的控制與預(yù)防極為關(guān)鍵。因此，要詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，如當(dāng)?shù)赜惺箝g鼠疫流行，發(fā)病前10日內(nèi)到過疫區(qū)，或接觸過可疑動物或類似患者，結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行診斷。（一）疑診病例標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)高熱，病情迅速惡化，同時具有以下綜合征之一者，應(yīng)考慮疑似病例：1．劇烈頭痛及四肢痛，強(qiáng)迫體位，急性淋巴結(jié)腫大；2．胸痛、咯血，呼吸困難，嚴(yán)重缺氧；3．嚴(yán)重全身皮膚、粘膜充血出血，休克及心功能衰竭。（二）確診病例標(biāo)準(zhǔn)1.疑似病例或尸檢標(biāo)本中檢出有毒力的鼠疫耶爾森菌，是確診首例鼠疫患者的惟一依據(jù)。2．首發(fā)病例確診后，患者細(xì)菌學(xué)檢查（涂片或培養(yǎng)）或血清學(xué)檢查任何一項(xiàng)陽性，可確定診斷。（三）鑒別診斷1．腺鼠疫應(yīng)與急性淋巴結(jié)炎、絲蟲病的淋巴結(jié)腫、兔熱病等疾病鑒別。2.敗血癥型鼠疫需與其它原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。3．肺鼠疫要與傳染性非典型肺炎、大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽等鑒別?！局委熢瓌t】一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診鼠疫病例，本著“早報告、早隔離、早治療、就地治療”的原則，積極給予以抗菌治療為主的綜合措施。（一）一般治療及護(hù)理1.飲食與補(bǔ)液急性期應(yīng)給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食及足量水分，并按需要靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)毒素盡快排泄。2.護(hù)理急性期絕對臥床，達(dá)到安靜休息目的。在隔離區(qū)內(nèi)做好患者心理護(hù)理工作，消除顧慮與緊張。3．消毒①人院時對患者做好衛(wèi)生處理（更衣、滅蚤及消毒）；②病區(qū)及室內(nèi)做到無鼠無蚤，定期消毒；③患者的排泄物和分泌物使用漂白粉或來蘇液徹底消毒。（二）對癥治療1．煩躁不安或局部疼痛者用鎮(zhèn)靜止痛藥物；2．中毒癥狀嚴(yán)重者可適當(dāng)使用腎上腺皮質(zhì)激素；3．呼吸困難者給予鼻導(dǎo)管吸氧；4．注意保護(hù)心肺及循環(huán)功能．及時給予強(qiáng)心、抗休克、抗DIC治療。（三）局部處理1．腺鼠疫淋巴結(jié)腫可用濕熱敷或紅外線照射，未化膿、未軟化局限切勿切開，以免引起全身播散。可予5%～10％魚石脂酒精或0.1％雷佛奴爾外敷，周圍注射鏈霉素0.5^-1.0g,2．眼鼠疫用0.25氯霉素、金霉素、四環(huán)素眼藥水滴眼，一日數(shù)次，每次3～5滴，然后用生理鹽水沖洗。3．皮膚鼠疫可用抗菌藥液濕敷、沖洗或抗菌藥軟膏外敷。（四）抗菌治療早期、足量和注射給藥是關(guān)鍵。療程視不同病型而異，熱退后繼續(xù)用藥4～5天。氨基糖貳類抗生素最為有效，早期以靜脈滴注為宜，偶可引起赫氏反應(yīng)，要注意其腎毒性和耳毒性。1．鏈霉素成人首劑Ig，以后每次0.5，每4～6小時1次肌肉注射，2日后逐漸減量；兒童20-40mg/kg/d，新生兒10～20mg/kg/d，分2～4次肌注；療程7～10天。2．慶大舞素成人16～32萬U/d，分次靜滴，療程7～10日。肺鼠疫首劑16萬U，隨后每6小時8萬U靜滴。

3．四環(huán)素和抓霉素前2日宜用較大量，成人每日3-4g,分4次口服。嚴(yán)重者或不能口服時宜靜滴，但四環(huán)素的每日量不宜超過2g。熱退后即改口服，每日1.5～2.0g，續(xù)用6日。

4．聯(lián)合用藥肺鼠疫、敗血癥型鼠疫和其它嚴(yán)重病例宜聯(lián)合用藥。首選鏈霉素加氯霉素或四環(huán)素，次選慶大霉素加氯霉素或四環(huán)素?！绢A(yù)防】（一）疫情報告鼠疫為甲類傳染病，發(fā)現(xiàn)疑似病例后，以最快的通訊方式向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報告，城市6小時內(nèi)，農(nóng)村12小時內(nèi)。1．嚴(yán)格隔離疑似和確診病例①發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者應(yīng)收住在具有嚴(yán)格隔離條件的病區(qū)，疑似、確診病例分室隔離；②禁止探視及病人互相往來；③接觸者應(yīng)檢疫9天，對曾接受預(yù)防接種者，檢疫期應(yīng)延至12天；④病人尸體應(yīng)火葬；⑤隔離期限：癥狀消失，血液、分泌物或痰培養(yǎng)連續(xù)3次陰性，肺鼠疫6次陰性，每次間隔3天。2．消滅動物傳染源目前尚無消滅野生動物鼠疫的可行措施。在流行地區(qū)，用藥物毒殺家庭周圍的嚙齒動物，并防止動物身上的蚤類叮咬人或家畜。（三）切斷傳播途徑1．滅蚤必須徹底，對貓、狗等家畜也要噴藥消毒。2．對來自疫區(qū)的船只、車輛、飛機(jī)等均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的衛(wèi)生檢疫，必要時封鎖疫區(qū)，嚴(yán)禁自由出人疫區(qū)。3．加強(qiáng)對自然疫源地的疫情監(jiān)測，控制鼠間鼠疫，防止向人傳播；開展滅鼠愛國衛(wèi)生運(yùn)動；旱獺在某些地區(qū)是重要傳染源，應(yīng)大力捕殺。（四）保護(hù)易感人群1．預(yù)防接種對疫區(qū)及其周圍的居民或進(jìn)人疫區(qū)的工作人員，均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。常用為EV無毒株干燥活菌苗，皮膚劃痕法接種，即2滴菌液，相距3～4cm,2周后可獲免疫。一般每年接種一次，必