異位妊娠材料頁

異位妊娠材料頁第一頁，共六十九頁，2022年，8月28日定義definition

受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。婦產(chǎn)科常見急腹癥

之一，發(fā)生率約1％，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。發(fā)生率近年上升趨勢明顯。為什么？第二頁，共六十九頁，2022年，8月28日

①壺腹部78％

輸卵管妊娠②峽

部12％

(95~98%)③傘

部5％

④間質(zhì)部2％

⑤腹腔妊娠1～2％

⑥闊韌帶妊娠0.5％

其他

⑦卵巢妊娠1％

⑧宮頸妊娠＜0.5％

⑨宮角妊娠

⑩剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠↑

異位妊娠的發(fā)生部位第三頁，共六十九頁，2022年，8月28日異位妊娠的發(fā)生部位

78%12%5%＜0.5%2%1～2%1%0.5%第四頁，共六十九頁，2022年，8月28日第一節(jié)輸卵管妊娠病因etiology病理pathology臨床表現(xiàn)manifestation診斷diagnosis鑒別診斷Differentialdiagnosis治療treatment第五頁，共六十九頁，2022年，8月28日病因etiology1.輸卵管炎癥——主要原因2.輸卵管手術(shù)史——10%~20%3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生殖技術(shù)5.避孕失敗6.其他第六頁，共六十九頁，2022年，8月28日輸卵管炎癥輸卵管黏膜炎——淋病奈瑟菌及沙眼衣原體感染輸卵管周圍炎——流產(chǎn)和分娩后感染結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎——結(jié)核桿菌感染

近年來輸卵管炎癥↑？第七頁，共六十九頁，2022年，8月28日慢性輸卵管炎第八頁，共六十九頁，2022年，8月28日輸卵管手術(shù)史輸卵管絕育史——腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠環(huán)套術(shù)輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)（輸卵管吻合術(shù)、輸卵管造口術(shù)）輸卵管妊娠保守手術(shù)者第九頁，共六十九頁，2022年，8月28日輸卵管發(fā)育不良或功能異常發(fā)育不良——輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室、有輸卵管副傘等功能異?！鋭?、纖毛活動、上皮細(xì)胞分泌精神因素——輸卵管痙攣和蠕動異常第十頁，共六十九頁，2022年，8月28日輸卵管發(fā)育不良或功能異常第十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日輔助生殖技術(shù)1998年美國報道因助孕技術(shù)應(yīng)用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2.8%。卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠↑第十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日避孕失敗宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗緊急避孕藥避孕失??？第十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日其他盆腔腫瘤壓迫輸卵管輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥第十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日盆腔腫瘤壓迫或牽引第十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥第十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日病理pathology1.輸卵管妊娠的特點（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）（2）輸卵管妊娠破裂（ruptureofpregnancy）（3）陳舊性宮外孕（4）繼發(fā)性腹腔妊娠2.子宮的變化第十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于妊娠8~12周輸卵管壺腹部妊娠受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，蛻膜形成不完整，胚泡向管腔突出，最終突破包膜而出血，胚泡與管壁分離如胚泡完整剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如胚泡剝離不完整—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—盆腔血腫，甚至流入腹腔第十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日輸卵管妊娠破裂多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜→破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴(yán)重，由于間質(zhì)部管腔周圍肌層較厚，血運(yùn)豐富，因此破裂常發(fā)生在孕12-16周。第二十頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日第二十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日

輸卵管妊娠時孕卵的著床部位

1、著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂

2、著床于粘膜皺襞間常穿破管壁第二十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。第二十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，但偶爾也有存活者。若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。第二十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日子宮的變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體

滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，月經(jīng)停止來潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎受損或死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛，檢查無滋養(yǎng)細(xì)胞為特點。若胚胎死亡已久，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)。（對診斷異位妊娠有一定價值）第二十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日A-S反應(yīng)鏡下見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞質(zhì)有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。第二十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)manifestation

癥狀:

停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查第二十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日癥狀停經(jīng)多有6~8周停經(jīng)史，約有20~30%的患者無停經(jīng)史。腹痛

主要癥狀。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛伴惡心、嘔吐。

若血液局限于病變區(qū)，則主要表現(xiàn)為下腹部疼痛；當(dāng)血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；若出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛。第三十頁，共六十九頁，2022年，8月28日癥狀陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血，可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起，與陰道流血量不成正比。腹部包塊血腫較久，與周圍組織或器官粘連形成，包快較大或位置較高者，腹部可捫及。第三十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)：面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等。體溫一般正常，休克時略低，腹腔內(nèi)血液吸收時可略升高，但不超過38oC。腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動性濁音（出血量＞500ml)

腹部包塊第三十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日體征盆腔檢查：

陰道—可見少許血液后穹隆飽滿、觸痛宮頸舉痛或搖擺痛—主要體征之一子宮稍大變軟

子宮有漂浮感子宮一側(cè)或后方觸及包塊第三十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日雙合診第三十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日癥狀體征輔助檢查診斷diagnosis第三十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日輔助檢查妊娠實驗超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查第三十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日妊娠實驗測定尿HCG或血?-HCG是早期診斷異位妊娠的重要方法。異位妊娠時，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠低，翻倍間隔時間長。血?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。第三十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日超聲診斷B型超聲顯像有助于診斷異位妊娠，且經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）較腹部超聲檢查準(zhǔn)確性高。聲像特點：宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，可確診。宮腔內(nèi)假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成）——誤診為宮內(nèi)妊娠。第三十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日診斷早期異位妊娠，將血?-HCG與B型超聲配合應(yīng)用，對確診幫助很大。腹部超聲見到孕囊時血?-HCG應(yīng)高于6500miu/ml陰道超聲見到孕囊時血?-HCG應(yīng)高于2000miu/ml若血?-HCG高于6500miu/ml而宮內(nèi)未見孕囊，或見到宮內(nèi)有囊腔而血?-HCG持續(xù)低于2000miu/ml，均應(yīng)考慮有異位妊娠的可能。陰道超聲的優(yōu)越性在于孕5周時即可見到妊娠囊，對異位妊娠包快的辨別能力也高于腹部超聲。第三十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日陰道后穹隆穿刺是一種簡單而可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人。若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，說明有血腹癥存在。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)。若穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。第四十頁，共六十九頁，2022年，8月28日陰道后穹隆穿刺第四十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時適用于原因不明的急腹癥鑒別。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查。第四十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜病理檢查目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)診斷性刮宮，組織送病檢：切片中見到絨毛——宮內(nèi)妊娠；僅見蛻膜未見絨毛——異位妊娠。第四十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日鑒別診斷Differentialdiagnosis輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)移至右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜管型由少到多有血塊或絨毛無無無或有如經(jīng)量無休克程度與外出血不成正比程度與外出血成正比無無無或較輕無體溫正常或低熱正常升高升高正常稍高第四十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸舉痛,直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時兩側(cè)下腹疼痛無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓疼無腫塊觸及,一側(cè)附件壓疼宮頸舉痛,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)–/––/血紅蛋白↓↓–/↓––↓↓–后穹隆穿刺不凝血陰性滲出液或膿液陰性血液陰性?-HCG檢測++––––B型超聲一側(cè)附件低回聲，可見孕囊宮內(nèi)見孕囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件無異常一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū),邊緣清晰，有條索蒂第四十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日期待療法藥物療法

化學(xué)藥物治療中藥治療手術(shù)療法保守手術(shù)——保留患側(cè)輸卵管根治手術(shù)——切除患側(cè)輸卵管腹腔鏡手術(shù)治療treatment第四十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日期待療法

疼痛輕微，出血少；隨診可靠；無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；血β-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑<3cm或未探及；無腹腔內(nèi)出血。第四十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日藥物療法化學(xué)藥物治療

主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。

條件：⒈無藥物治療禁忌癥；⒉未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；

⒊輸卵管妊娠包快直徑≤4cm； ⒋血β-HCG<2000U/L；

⒌無明顯內(nèi)出血。

第四十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日藥物療法化學(xué)藥物治療

甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

用法：①MTX0.4mg/(kg.d)imqd×5②MTX1mg/kg或50mg/m2im單次③MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)④MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）

第四十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日藥物療法化學(xué)藥物治療

監(jiān)測：

ⅰ、治療第4、7天測血β-HCG，若下降<15%，重復(fù)劑量治療。然后每周復(fù)查β-HCG，直至降至5U/L.ⅱ、B超中藥治療活血化瘀，消癥

第五十頁，共六十九頁，2022年，8月28日手術(shù)療法指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者第五十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日保守手術(shù)

（1）適應(yīng)癥①有生育要求的年輕婦女；②對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。

（2）手術(shù)方式①妊娠物擠出術(shù)（傘部）②輸卵管切開取胚術(shù)（壺腹部）③輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）第五十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日持續(xù)性異位妊娠定義：指輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛等。參考標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后血β-HCG升高、術(shù)后3日血β-HCG下降<20%，或術(shù)后2周血β-HCG下降<10%處理：及時予甲氨蝶呤治療常獲治愈，很少需要再手術(shù)。

第五十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日根治手術(shù)（1）適應(yīng)癥

①無生育要求的女性；②輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。（2）處理措施積極糾正抗休克同時，迅速打開腹腔，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位，暫時控制出血，并加快輸血、輸液，然后手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。對輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)爭取在破裂前手術(shù)。手術(shù)應(yīng)作患側(cè)子宮角部楔形切除。第五十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日開窗取胚切除卵管第五十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日第五十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日腹腔鏡穿刺輸卵管妊娠囊，吸出部分囊液，注入藥物（MTX）。切開輸卵管，吸出胚胎，注入藥物（MTX）。切除輸卵管。第五十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日病例女性，30歲，于2009年5月4日因突然右下腹劇痛2小時，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，請婦產(chǎn)科會診。第五十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日病史及查體平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。飲食佳，二便正常。繼往無胃痛史，2年前患過“盆腔炎”。G2P1A1。T：36.5℃，P：108次/分，Bp：60/40mmHg。一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），無明顯肌緊張，移動性濁音（+）。第五十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日婦科檢查外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陰道流血，宮頸光滑，有明顯舉擺痛，后穹隆飽滿。宮體稍大，質(zhì)軟，右附件區(qū)觸痛明顯。血常規(guī)：

WBC11.1×109/L，

HGB121g/L，

PLT235×109/L。尿HCG陽性后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：輔助檢查第六十頁，共六十九頁，2022年，8月28日第六十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日術(shù)中所見腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml，右輸卵管壺腹部水腫、增粗，可見一1.5cm破口，有活動性出血。行右輸卵管切除術(shù)。

第六十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日

卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠第二節(jié)其他部位妊娠第六十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日卵巢妊娠受精卵在卵巢著床和發(fā)育，發(fā)病率：1:7000~1:50000診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)輸卵管正常胚泡位于卵巢組織內(nèi)卵巢及胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連胚泡壁上有卵巢組織臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠