軸線翻身技術

軸線翻身技術第一頁，共三十六頁。概念

軸線翻身是指將頭與脊柱成一直線，以這條線為軸線所進行的體位變換。主要適用于顱骨牽引、脊柱損傷、脊柱術后、髖關節(jié)術后的患者翻身，起到預防壓瘡、保持患者舒適，預防脊椎損傷及髖關節(jié)脫位的作用。軸線翻身可能發(fā)生的并發(fā)癥有墜床、繼發(fā)性脊髓神經損傷、植骨塊脫落、椎體關節(jié)突骨折、管道脫落、壓瘡等。2023/2/62第二頁，共三十六頁。注意節(jié)力原則2掌握正確的軸線翻身方法1避免并發(fā)癥的翻身3培訓目的2023/2/63第三頁，共三十六頁。熟練掌握軸線翻身法的目的1熟練掌握軸線翻身法的方法2熟練掌握翻身法的注意事項3熟練掌握它的的并發(fā)癥及預防4患者/家屬知曉護士告知的操作要領及注意事項，主動配合操作5操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷6工作目標2023/2/64第四頁，共三十六頁。有頸椎損傷患者軸線翻身法2無頸椎損傷患者軸線翻身法1軸線翻身技術分類2023/2/65第五頁，共三十六頁。軸線翻身法的目的

1.協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術、髖關節(jié)術后的患者在床上翻身。2.預防脊椎再損傷及關節(jié)脫位。3.預防壓瘡，增加患者舒適感。2023/2/66第六頁，共三十六頁。評估患者

（1）了解患者病情、意識狀態(tài)及配合能力。（2）觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。（3）告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合

2023/2/67第七頁，共三十六頁。01無頸椎損傷患者軸線翻身法第八頁，共三十六頁。病情介紹

x床，xx，男，45歲，顯微內鏡下椎間盤切除術后6小時，現在協(xié)助患者軸線翻身。傷口敷料包扎完好，無滲血。無引流管；正在靜脈輸液。2023/2/69第九頁，共三十六頁。01-操作要點

核對患者身份A、B站于患者同側A：“請問您叫什么名字，請給我看一下您的腕帶，xx，我是您的管床護士xx，您現在已經術后6小時，生命體征都在正常范圍，傷口無滲血，液體輸入順利，滴速正常，局部無滲出及紅腫。您現在傷口疼痛厲害嗎？…不是很疼痛是吧？那就可以翻身了，早翻身可以讓您更舒適，而且不會發(fā)生褥瘡，您不用緊張，我和B一起來幫您，您只要按我們的要求配合就可以，沒什么痛苦。”B：“是的，我是護士xx，那我們開始吧！”2023/2/610第十頁，共三十六頁。01-操作要點

A移去枕頭B松開被尾向近側平移§A：將雙手分別插至患者的肩部、腰部下方?！霣：將雙手分別插于患者腰部、大腿下方?！霢、B：依靠肘部及腰部力量同時托起患者，平移至近側，托起時保持患者的肩、腰、髖在同一水平。B：“來，把雙腿屈起來?！盇：“好，再把您的兩只手交叉在胸前，注意輸液針。就這樣，您做的非常正確！我們先把您平移到我們這一側，這樣翻身后就不至于睡于床的邊緣增加墜床的危險?！?023/2/611第十一頁，共三十六頁。01-操作要點翻身調整體位A：“好了，沒有增加您的疼痛吧？翻個身是不是舒服多了？你的雙手可以隨意擺放，不要壓迫輸液管。我再在您的背部放一個枕頭，這樣您就舒服了！你的背部皮膚完好，沒有壓紅?！盉：“好，您的雙腿怎么舒適就怎么擺放，如果您雙腿自然彎曲起來，我再幫您在兩腿之間放一個枕頭就更舒適了！”§A：將一軟枕置于患者背部支持身體。注意檢查背部皮膚有無壓瘡?！霣：將一軟枕放于兩膝之間使雙膝呈自然彎曲。A：“好，現在我們幫您翻身。1、2、3，起。”§A：將雙手分別置于患者的肩部、腰部?！霣：將雙手置于患者腰部、臀部§AB：同時翻轉患者面向對側側臥位，始終保持患者的肩、腰、髖在同一水平。注意：1.翻身角度應＜60°。2.注意為患者保暖并防止墜床。2023/2/612第十二頁，共三十六頁。01-操作要點整理床單位規(guī)范洗手、記錄A：“我們已經幫您翻好身了，有幾點需要給您交代：由于您才術后6小時，所以仍以平臥位為主，以壓迫傷口防止出血，一般1-2小時翻身一次，每次側臥位15分鐘左右，最好不過半小時?！盉：“是的，另外在以后的康復階段，無論您自己翻身還是您家人協(xié)助翻身，一定要保持肩部、腰部、髖部在同一水平上，避免脊柱扭曲。”A：“xx，您安心休息，我們會常來看您的。”B：“呼叫器我已放在你的枕邊，有需求按中間的按鈕，我會及時過來”準確記錄翻身時間及病情2023/2/613第十三頁，共三十六頁。02

有頸椎損傷患者軸線翻身法第十四頁，共三十六頁。病情介紹

x床，xx，男，46歲，頸椎及盆腔術后6小時，現在協(xié)助患者軸線翻身。傷口敷料包扎完好，稍有滲血。引流管通暢，引流出少量血性液體；無靜脈輸液。2023/2/615第十五頁，共三十六頁。02-操作要點核對患者身份環(huán)境準備核對床頭卡及腕帶信息A：您好，請問您叫什么名字？X床，XX，您好，我是您的責任護士XX,請讓我先核對一下您的床頭卡及腕帶，核對無誤。您已經平臥6小時了，我將幫助您更換一下臥位，這樣可以減少局部皮膚組織的受壓，預防壓瘡的形成，您也會感覺舒服一些，因為您是頸椎及盆腔術后，待會兒我們會有專人固定您的頭部，您別緊張，不要用力，只需要放松就可以了，您現在剛好沒有輸液，頸部有一引流管，有少量引流液；無約束帶使用，傷口敷料稍有滲血，不用換藥，在翻身之前，您還有其他什么需要嗎？你稍等，我們做準備A撤去床頭，協(xié)助患者移去枕頭B松開床尾蓋被，被子三折于對側；移開床旁桌椅C拉起對側床護欄2023/2/616第十六頁，共三十六頁。02-操作要點向近側平移。A立于頭側，B、C立于患者同側A固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動

，注意引流袋放置合適位置

B將雙手分別置于肩部、腰部C將雙手分別置于臀部、膝部ABC使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，依靠肘部及腰部力量同時托起患者，平移至操作者近側床旁c：“來，把雙腿屈起來。”B：“好，再把您的兩只手交叉在胸前，就這樣，您做的非常正確！我們先把您平移到我們這一側，這樣翻身后就不至于睡于床的邊緣增加墜床的危險?！盇：“頭頸部不要動，自然放松。好，起”2023/2/617第十七頁，共三十六頁。02-操作要點翻身調整體位ABC：保持剛才平移患者姿勢不變，同時翻轉患者面向對側側臥位，繼續(xù)保持頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，頭部置枕與肩平齊。注意：1.翻身角度應＜60°。2.注意為患者保暖并防止墜床。A：“好，現在我們幫您翻身。不要緊張，您有什么不舒服，請您及時告訴我們”B觀察枕后、肩胛、骶尾部皮膚情況,將一軟枕放于患者背部支持身

C觀察足跟皮膚情況，另一軟枕放于兩膝之間并使雙膝呈自然彎曲狀B：“好了，沒有增加您的疼痛吧？翻個身是不是舒服多了？你的雙手可以隨意擺放，我再在您的背部放一個枕頭，這樣您就舒服了！你的背部皮膚完好，沒有壓紅。”C：“好，您的雙腿怎么舒適就怎么擺放，如果您雙腿自然彎曲起來，我再幫您在兩腿之間放一個枕頭就更舒適了！你的足跟皮膚完好。”A：“頭部枕頭高低可以吧，頭部不可隨意活動，避免引流管打折或脫落。”2023/2/618第十八頁，共三十六頁。02-操作要點整理床單位規(guī)范洗手、記錄A：“我們已經幫您翻好身了，有幾點需要給您交代：由于您才術后6小時，一般2小時翻身一次，仰臥位時不要壓迫頸后部，頸部不墊枕頭、毛巾等。以避免頸后傷口以及內部結構因壓迫出現問題，還可以避免切口引流管被壓住，導致積血在傷口內積存而出現意外情況。側臥位時應當保持枕頭與肩同高，枕頭過高或者過低都可以因為頸部扭曲引發(fā)強烈不適感甚至疼痛?！盉：“是的，另外在以后的康復階段，無論您自己翻身還是您家人協(xié)助翻身，一定要保持頸、肩、腰、髖部在同一水平上，避免脊柱扭曲?！盋：“xx，您安心休息，我們會常來看您的。呼叫器我已放在你的枕邊，有需求按中間的按鈕，我會及時過來”準確記錄翻身時間及病情2023/2/619第十九頁，共三十六頁。軸線翻身技術的注意事項

1.翻轉患者時，應注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負重增大而引起關節(jié)突骨折。2.患者有頸椎損傷時，勿扭曲或者旋轉患者的頭部，以免加重神經損傷引起呼吸機麻痹而死亡。3.翻身時注意為患者保暖并防止墜床。4.準確記錄翻身時間。5.操作者注意節(jié)力原則2023/2/620第二十頁，共三十六頁。

效果評價

臥位穩(wěn)定患者安全注意保暖溝通合理有效操作中體現出對患者的人文關懷病人及家屬對操作滿意2023/2/621第二十一頁，共三十六頁。軸線翻身技術操作并發(fā)癥的預防和處理第二十二頁，共三十六頁。一、墜床（一）臨床表現：患肢身體部分或全部跌落至床下（二）預防措施：1、操作前告知患者，向患者說明軸線翻身的目的、可能出現的并發(fā)癥及注意事項，取得患者的配合。2、拉起床擋。2023/2/623第二十三頁，共三十六頁。一、墜床（三）處理措施：1、護士立即到患者身旁，評估生命體征及病情，迅速通知醫(yī)生。2、配合醫(yī)生進行檢查，正確搬運患者至床上，采取必要的基本措施。3、嚴密觀察病情變化，及時向醫(yī)生匯報。4、及時記錄墜床的時間、原因、病情及處理措施和效果，認真做好交接班。2023/2/624第二十四頁，共三十六頁。二、繼發(fā)性脊髓神經損傷（一）臨床表現：原有神經壓迫癥狀加重或出現呼吸機麻痹、感覺運動及大小便功能障礙。（二）預防措施：1、患者有頸椎損傷時，翻身必須有三人操作，勿扭曲或旋轉患者頭部，固定頭部的操作者，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動。2、翻身過程中及翻身后詢問患者感受，如有不適需立停轉動，通知醫(yī)生。2023/2/625第二十五頁，共三十六頁。二、繼發(fā)性脊髓神經損傷（三）處理措施：1、立即評估患者的意識、生命體征，詢問有無手足麻木，感覺運動減慢或喪失等不適，及時通知醫(yī)生。2、醫(yī)生進行檢查，根據病情予以吸氧、心電監(jiān)測，必要時采取急救措施。做好患者心理護理。2023/2/626第二十六頁，共三十六頁。三、植骨塊脫落（一）臨床表現：1、頸椎植骨塊向前脫落可壓迫食管、氣管，患者表現為吞咽困難或進食有阻擋感，呼吸困難，甚至窒息；刺激血管，引起頸部血腫時，患者頸部有緊實感，心急氣躁，呼吸費力，心率加快，口唇發(fā)紺。2、向后脫落壓迫脊髓或神經，患者表現為原神經壓迫癥狀加重，甚至出現癱瘓。2023/2/627第二十七頁，共三十六頁。三、植骨塊脫落（二）預防措施：1、術后頸部制動，可將沙袋置于頸部兩側。2、翻身時頭頸軀干保持在同一水平，側臥時枕高應為肩的寬度，頭頸位于中立位，不可傾斜過伸或過屈。3、術前備氧氣、吸引裝置、呼吸氣囊、氣管切開包等于床旁。2023/2/628第二十八頁，共三十六頁。三、植骨塊脫落（三）處理措施：1、立即通知醫(yī)生。2、密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸情況、吞咽情況，肢體的感覺及反應情況。3、配合醫(yī)生做好再次手術的準備。4、安撫患者情緒。2023/2/629第二十九頁，共三十六頁。四、椎體關節(jié)突骨折（一）臨床表現：局部肌肉痙攣、疼痛、活動受限，尤其旋轉活動嚴重受限。還可有神經根刺激癥狀，表現為相鄰部位的放射性疼痛和感覺異常。（二）預防措施：1、翻身角度不可超過60℃。2、翻身過程中患者突然訴不適時，須予以重視，不可強行翻身。（三）處理措施：1、立即緩慢降低翻身角度，置患者于舒適臥位。2、通知醫(yī)生查看，必要時行X線檢查。2023/2/630第三十頁，共三十六頁。五、管道脫落（一）臨床表現：管道脫出至體外。（二）預防措施：1、妥善固定各管道，保證各管道有足夠長度。2、做好健康宣教，嚴防患者自然翻轉。3、翻身時宜緩慢，將后路引流管置于患者背側；前路引流管及導管置于患者腹側。2023/2/631第三十一頁，共三十六頁。五、管道脫落（三）處理措施：1、普通引流管脫落后，護士應立即檢查管道斷端的完整性，通知醫(yī)生換藥，必要時協(xié)助醫(yī)生做好重新置管的準備。2、胸腔閉式引流管脫落后，立即用凡士林紗布捂住引流口，用膠布牢固封閉，復查胸部X線，若結果報告正常，4-5日后去除凡士林紗布即可；如果胸腔積血積氣無好轉甚至加重，即沒達到拔除引流管的指征，則先用凡士林紗布封堵引流口，再重新選擇原引流口鄰近的肋間隙做胸腔閉式引流術。3、觀察傷口滲血、滲液情況及患者的生命體征變化。4、記錄導管脫落的時間、原因及處理經過，做好交接班。2023/2/632第三十二頁，共三十六頁。六、壓瘡（一）臨床表現：1、淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環(huán)障礙，表現為紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無損破情況，為可逆改變。2、炎性寖潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬結和/或有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，