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陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑2019年版)一、陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速( ICD-10:I47.1)。行藥物復(fù)律或直流電復(fù)律治療,無室上性心動過速相關(guān)并發(fā)癥者。(二)診斷依據(jù)根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》 (中華心血管病雜志2005年第33卷第1期)、《ACC/AHA/ESC2003 年室上性心律失常指南》(JACC2003,42 卷,1493-1531 頁)和《諸福棠實用兒科學(xué)(第 8版)》(人民衛(wèi)生出版社 ,2015)等國內(nèi)外治療指南。1.病史:陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者(50%以上為預(yù)激綜合征患兒) ,也可見于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如埃布斯坦綜合征( Ebsteinsyndrome )等。多數(shù)發(fā)作時有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型,無特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。2.臨床特征:突然發(fā)作與突然終止, 心率常在160~250次/分之間(小嬰兒心室率可大于300次/分),心律絕對規(guī)則,刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物可終止發(fā)作或使心率減慢。3.心電圖檢查。1)快而規(guī)則的QRS波群。2)心律規(guī)則,頻率在160–250次/分之間(小嬰兒心室率可大于300次/分)。3)可見直立或倒置的異位P波,或難以辨認(rèn)。4)部分病例S–T段下移,T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤佟⑿氖覂?nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯時,則QRS波寬大畸形。(三)治療方案的選擇根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》 、《ACC/AHA/ESC2006 年室上性心律失常指南》和《諸福棠實用兒科學(xué)(第八版)》(人民衛(wèi)生出版社)等國內(nèi)外治療指南。1.查找引起室上速的病因,確定治療方案。2.治療誘因(包括缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃類等)。3.刺激迷走神經(jīng)。4.藥物治療或直流電復(fù)律。5.射頻消融手術(shù)治療6.外科手術(shù)治療7.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相 關(guān)搶救的知情同意。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6~10天(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合 ICD-10:I47.1陣發(fā)性室上性心動過速疾病編碼。2.除外缺血、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的室上性心動過速。3.如同時患有其他疾病,但在住院期間無需特殊處理 (檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進(jìn)入路徑。(六)首診處理(急診室)1.明確陣發(fā)性室上性心動過速的診斷。2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài),確定終止室上性的方式。1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,出現(xiàn)意識不清,血壓不穩(wěn)定者,立即給予直流電復(fù)律,終止室上速。2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,但意識尚清楚者,給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律。3)血流動力學(xué)穩(wěn)定者,先給予刺激迷走神經(jīng),如無效靜脈給予抗心律失常藥物,如效果不好患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復(fù)律。3.初步篩查引起室上性的基礎(chǔ)疾病,確定治療方案:1)存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者,室上性終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入藥物治療流程。2)無心內(nèi)畸形及電解質(zhì)紊亂等,發(fā)作頻率較少,終止后可門診隨訪。(3)反復(fù)發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融( RFCA)或伴有心肌病、心肌炎等進(jìn)入藥物治療流程。4)年齡大于7歲且反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動過速患者或者藥物控制困難的患者進(jìn)入電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)流程。(七)住院后1~2天1.必需的檢查項目:1)12導(dǎo)聯(lián)心電圖;2)胸部正側(cè)位片;3)心臟彩超;4)血電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:1)血?dú)夥治?2)凝血功能;3)柯薩奇病毒抗原或抗體等。4)動態(tài)心電圖。
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