麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用

關(guān)于麻醉性鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用第一頁，共九十九頁，2022年，8月28日一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥的概念2.醫(yī)師處方權(quán)的獲得3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具4.藥師調(diào)配權(quán)的取得及藥品調(diào)配第二頁，共九十九頁，2022年，8月28日1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥的概念麻醉藥品，是指對中樞神經(jīng)有麻醉作用,連續(xù)使用、濫用或者不合理使用，易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性，能成癮癖的藥品。第三頁，共九十九頁，2022年，8月28日2.醫(yī)師處方權(quán)的獲得《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。第四頁，共九十九頁，2022年，8月28日2.醫(yī)師處方權(quán)的獲得“二級以上醫(yī)院自行組織麻醉藥品和精神藥品相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，其他醫(yī)療機構(gòu)可以由省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合當?shù)貙嶋H情況作出規(guī)定?！薄蛾P(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》第五頁，共九十九頁，2022年，8月28日2.醫(yī)師處方權(quán)的獲得培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括：《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《〈麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡〉管理規(guī)定》和《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定：第六頁，共九十九頁，2022年，8月28日2.醫(yī)師處方權(quán)的獲得醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)麻醉藥品和精神藥品使用及管理制度麻醉藥品、精神藥品臨床使用指導(dǎo)原則癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療醫(yī)源性藥物依賴的防范與報告麻醉藥品和第一類精神藥品不良反應(yīng)的防治第七頁，共九十九頁，2022年，8月28日2.醫(yī)師處方權(quán)的獲得培訓(xùn)方式采用集中授課的方式進行培訓(xùn)結(jié)束后培訓(xùn)單位應(yīng)當對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行考核，考試成績合格者方可授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。第八頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具1）開具處方的要求2）處方量的規(guī)定3）院外使用的規(guī)定第九頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具1）開具處方的要求（1）使用專用處方；（2）醫(yī)師不得為自己開具麻醉、第一類精神藥品處方；（3）門診長期使用麻醉、第一類精神藥品的特殊患者，首診醫(yī)師應(yīng)親自診查，建立病歷，簽署《知情同意書》，留存相關(guān)資料；（4）麻醉藥品、第一類精神藥品處方格式（5）長期使用麻醉、第一類精神藥品的特殊患者，每3個月復(fù)診或隨診第十頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具（1）使用專用處方《麻醉藥品和精神藥品管理條例》：第四十條執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，……《處方管理辦法》附件一：4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”字樣5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”字樣第十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具（2）醫(yī)師不得為自已開具麻、精一處方《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。第十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具（3）門診長期使用麻醉、第一類精神藥品的特殊患者，首診醫(yī)師應(yīng)親自診查，建立病歷，簽署《知情同意書》，留存相關(guān)資料；《處方管理辦法》：第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應(yīng)當留存下列材料復(fù)印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。第十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具（4）麻醉藥品、第一類精神藥品處方格式《處方管理辦法》七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由3部分組成前記：醫(yī)療機構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號、科別、開具日期等，并可添列專科要求的項目。正文：病情及診斷；以Rp或者R標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名第十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具（5）長期使用麻醉、第一類精神藥品的特殊患者，每3個月復(fù)診或隨診

《處方管理辦法》第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。第十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具2）處方量的規(guī)定（1）一般患者（2）特殊患者（3）住院患者（4）特別管制的麻醉藥品第十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具（1）一般患者

☆麻醉藥品和第一類精神藥品;

注射劑：一次量緩控釋制劑：7天其他劑型：3天哌醋甲酯（利他林）兒童多動癥時;15天

☆精二一般;7天特殊：適當延長；第十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具《處方管理辦法》第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。第十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具（2）特殊患者特殊患者：癌癥疼痛中、重度慢性疼痛麻、精一注射劑：3天緩控釋制劑：15天其他劑型：7天第十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具《處方管理辦法》第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第二十頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》第二條癌癥患者因鎮(zhèn)痛需長期使用麻醉藥品、一類精神藥品（以下簡稱麻醉藥品）時，實行核發(fā)“麻醉藥品專用卡”（以下簡稱”專用卡”）制度。第四條“專用卡”由縣以上藥品監(jiān)督管理部門會同同級衛(wèi)生行政部門認定的二級以上（含二級，以下同）醫(yī)療機構(gòu)核發(fā)，亦可由縣以上藥品監(jiān)督管理部門直接核發(fā)。

第二十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》第七條憑“專用卡”一般不能使用注射劑。因病情需要確需使用麻醉藥品注射劑的患者，需憑具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的診斷證明書，報所在地縣級以上藥品監(jiān)督管理部門備案，由備案機關(guān)在“專用卡”上注明“可供應(yīng)麻醉藥品注射劑”并加蓋公章后方可供應(yīng)。第十五條“專用卡”的有效期為兩個月。

第二十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具（3）住院患者麻醉藥品、第一類精神藥品：1天《處方管理辦法》

第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。第二十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具（4）特殊管制的麻醉藥品需要特別加強管制的麻醉藥品?。?！二氫埃托啡：一次用量，限于二級以上醫(yī)院院內(nèi)使用鹽酸哌替啶：一次用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用《處方管理辦法》

第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。第二十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具3）院外使用的規(guī)定麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑：特殊患者：可用其他患者：不可用《處方管理辦法》

第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。第二十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日3.麻醉、第一類精神藥品處方的開具《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第四十四條因治療疾病需要，個人憑醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療診斷書、本人身份證明，可以攜帶單張?zhí)幏阶畲笥昧恳詢?nèi)的麻醉藥品和第一類精神藥品；攜帶麻醉藥品和第一類精神藥品出入境的，由海關(guān)根據(jù)自用、合理的原則放行。

醫(yī)務(wù)人員為了醫(yī)療需要攜帶少量麻醉藥品和精神藥品出入境的，應(yīng)當持有省級以上人民政府藥品監(jiān)督管理部門發(fā)放的攜帶麻醉藥品和精神藥品證明。海關(guān)憑攜帶麻醉藥品和精神藥品證明放行。

第二十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日4.藥師調(diào)配權(quán)的取得及藥品調(diào)配1）藥師調(diào)配權(quán)的取得經(jīng)培訓(xùn)考核后取得《處方管理辦法》第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定，對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。……藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和精神藥品調(diào)劑資格。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機構(gòu)調(diào)配麻醉藥品和第一類精神藥品。第二十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日4.藥師調(diào)配權(quán)的取得及藥品調(diào)配2）麻醉藥品和精神藥品的調(diào)配《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》：第十六條門診藥房應(yīng)當固定發(fā)藥窗口，有明顯標識，并由專人負責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配。第十九條處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當仔細核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。第二十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日二、麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性疼痛中的應(yīng)用

（一）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性癌性疼痛治療中的合理使用。（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性非癌性疼痛治療中的合理使用。

第二十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。世界衛(wèi)生組織將癌癥患者的疼痛分為四類。多數(shù)癌癥患者，尤其是癌癥晚期，常合并多種類型的疼痛，包括：（1）腫瘤侵犯所致的疼痛（約占80％）（2）抗腫瘤治療所致的疼痛（約占10％）（3）腫瘤相關(guān)的疼痛（約占8％）（4）非腫瘤因素所致的疼痛（約占8％）。第三十頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用1．藥物鎮(zhèn)痛在癌性疼痛治療中的基本問題

（1）要求控制癌性疼痛是患者的權(quán)利。

（2）確定癌性疼痛的原因?qū)χ委熓种匾?/p>

（3）藥物治療是癌性疼痛的最基本的治療方法。

（4）提高癌性疼痛患者用藥質(zhì)量，包括：按鎮(zhèn)痛方案給藥、按時給藥、按階梯給藥和用藥個體化。在用藥個體化過程中，必須視用藥時間、疼痛狀況予以區(qū)別，對于確屬劑量不足的增加劑量或者按方案中的下一階梯藥物予以治療。第三十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（5）注意用藥過程監(jiān)護，密切觀察反應(yīng)，不僅要使患者獲得最佳的治療效果，而發(fā)生不良反應(yīng)最少。

（6）患者的自我疼痛評估對藥物治療十分重要（7）癌性疼痛緩解程度分級：

完全緩解（CR）：治療后完全無痛。

部分緩解（PR）：疼痛明顯減輕，睡眠不受干擾，能正常生活。

輕度緩解（NC）：疼痛有所緩解，仍需加強鎮(zhèn)痛，睡眠仍受干擾。

無效（PD）：與治療前比較無減輕。第三十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用面部表情疼痛量表第三十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用2．藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則

根據(jù)WHO癌性疼痛三階梯鎮(zhèn)痛治療指南，癌性疼痛藥物治療的五項基本原則如下：

（1）首選無創(chuàng)途徑給藥

口服給藥具有無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟的優(yōu)點。若患者有吞咽困難、嚴重嘔吐或胃腸梗阻，可以首選芬太尼透皮貼劑或直腸栓劑等，必要時選擇輸液泵連續(xù)皮下輸注途徑給藥。第三十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（2）按階梯用藥

1986年，WHO建立了疼痛治療的三階梯用藥指南，是指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由輕到重，按順序選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。

第一階梯：輕度至中度癌性疼痛患者應(yīng)采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥。如果有特殊指征，可合并應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥。如阿司匹林、對乙酰氨基酚、醋氨酚、雙氯芬酸鈉等。

第二階梯：對中度疼痛患者，當非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意鎮(zhèn)痛時，應(yīng)用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時可合用非甾體類抗炎藥。臨床應(yīng)用以可待因為代表。第三十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用第三階梯：重度癌性疼痛選用強阿片類鎮(zhèn)痛藥。這是在弱阿片類藥與非阿片類藥或并用輔助藥鎮(zhèn)痛作用差時所選用的治療藥，以嗎啡為代表?？赏瑫r合用非甾體類抗炎藥。在用阿片類鎮(zhèn)痛藥的同時，合用非甾體類抗炎藥既可增加阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，而且還可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量。

在三階梯鎮(zhèn)痛用藥的同時，還可以根據(jù)病情選擇合用三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。第三十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（3）按時用藥

按時用藥是指鎮(zhèn)痛藥應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予，而不是等患者要求時才給予。使用鎮(zhèn)痛藥，必須先估計能控制患者疼痛的劑量，下次劑量應(yīng)在前一劑藥效消失之前給予，這樣可以保持疼痛連續(xù)緩解。患者因突發(fā)劇痛時，可按需給予鎮(zhèn)痛藥補救。第三十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用

（4）個體化給藥

由于個體差異，阿片類鎮(zhèn)痛藥無標準用藥劑量。能使疼痛得到緩解而不良反應(yīng)不顯著的劑量就是合適的劑量。故阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量至合適的劑量。

（5）注意具體細節(jié)

對使用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和身體的反應(yīng)，并及時采取必要措施，盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高疼痛治療效果。第三十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用3．藥物選擇與用藥方法

藥物鎮(zhèn)痛治療的第一步是選擇鎮(zhèn)痛藥。第二步是選擇輔助藥物，輔助藥物可增強鎮(zhèn)痛治療的作用，并對癌性疼痛所引起的不適癥狀產(chǎn)生姑息治療作用。

（1）非甾體類抗炎藥（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥（3）輔助用藥

第三十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（l）非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是癌性疼痛治療的基礎(chǔ)藥物。此類藥物對輕度疼痛，尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，同時對骨膜受腫瘤機械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛也有效，并可作為合并用藥增強阿片類鎮(zhèn)痛藥作用。腫瘤生長可產(chǎn)生炎性因子，并對鄰近組織產(chǎn)生機械性壓迫刺激，鄰近組織因此產(chǎn)生前列腺素、緩激肽和5一羥色胺等炎性因子，這些物質(zhì)反過來又可刺激周圍組織。非甾體類抗炎藥通過抑制前列腺素的合成，發(fā)揮其解熱鎮(zhèn)痛及抗炎等作用。骨轉(zhuǎn)移處癌細胞產(chǎn)生大量前列腺素，故上述藥物對此類疼痛治療效果較好。

第四十頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用新一代作用于環(huán)氧化酶一2（COX－2）的非甾體類抗炎藥已開始用于臨床，如塞來昔布等。COX－2主要在炎癥組織表達，而正常胃腸及腎臟組織中主要為COX－l，上述藥物選擇性抑制COX－2，可明顯減少非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。但在使用COX－2選擇性抑制劑時，應(yīng)注意該類藥物與某些藥物的相互作用。塞來昔布在肝臟內(nèi)經(jīng)細胞色素P－450酶系統(tǒng)（特別是3A4）代謝，因此，在合用其他經(jīng)P－450酶作用代謝的藥物時，應(yīng)考慮藥物的代謝將受到影響。另外，長期使用選擇性作用于COX－2的非甾體類抗炎藥可能會引起嚴重的心血管不良反應(yīng)，這也是近年非常受關(guān)注的問題，使用時應(yīng)特別注意。第四十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用可待因或羥考酮與對乙酰氨基酚及其他非甾體類抗炎藥的復(fù)方制劑是最廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥。復(fù)方制劑的協(xié)同作用可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，尤其適用于骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療。第四十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用非甾體類抗炎藥有許多潛在的嚴重不良反應(yīng)，包括消化道潰瘍及出血、血小板功能障礙、腎功能障礙、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。絕大多數(shù)不良反應(yīng)與該類藥物抑制正常組織合成前列腺素有關(guān)。例如，通過抑制胃十二指腸黏膜合成前列腺素而導(dǎo)致胃腸潰瘍，通過抑制腎臟髓質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生導(dǎo)致腎衰竭。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴重程度與用藥劑量密切相關(guān)。當其用量達到一定劑量水平時，增加用藥劑量不增加鎮(zhèn)痛效果，反而可明顯增加毒性反應(yīng)。因此，當非甾體類抗炎藥的用藥劑量接近限制用藥劑量時，如果仍未能理想緩解疼痛，不應(yīng)該盲目增加非甾體類抗炎藥物的用藥劑量，而應(yīng)該改用或合用阿片類鎮(zhèn)痛藥。第四十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（2）阿片類鎮(zhèn)痛藥

①藥物特點：該類藥物種類多，可選劑型多，無封頂效應(yīng)，根據(jù)半衰期的長短可將阿片類鎮(zhèn)痛藥分為兩大類。短半衰期者作用時間為3－4小時，較長半衰期的藥物作用時間可達8－12小時。作用時間最長者可達72小時。應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥需考慮許多因素，如年齡、性別、全身情況、癌癥類型及疼痛嚴重程度和廣泛程度。藥物應(yīng)用有很大的個體差異，通常由小劑量開始，根據(jù)臨床經(jīng)驗進行個體劑量滴定，盡快達到無痛。第四十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用用此類藥后大多數(shù)患者鎮(zhèn)痛滿意，但易產(chǎn)生耐藥性，需要逐漸加大劑量，才能達到相同鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物還可能引起藥物依賴，長期大量用藥后不能突然停藥，否則會產(chǎn)生戒斷癥狀。身體依賴和耐受性是使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的繼續(xù)使用。心理依賴，即所謂的“成癮”，則是患者在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時心理異常的行為表現(xiàn)，表現(xiàn)為不能自控地和不擇手段他渴望得到藥物，目的是為了達到“欣快感”。臨床醫(yī)生和患者常因過分擔(dān)心“成癮”而不敢應(yīng)用實際需要的鎮(zhèn)痛藥劑量。臨床經(jīng)驗表明，應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛，產(chǎn)生心理依賴者非常罕見。

第四十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用②給藥途徑：以無創(chuàng)為主，可以選擇口服、透皮貼劑等。如患者不能口服藥物，最好的替代途徑是直腸和皮下給藥；由直腸和口服給藥，嗎啡的生物利用度和鎮(zhèn)痛作用時間是相同的；口服嗎啡與直腸應(yīng)用嗎啡的相對效能比是1：1。也可臨時用皮下注射。以下情況不適合皮下注射：全身水腫，因皮下給藥產(chǎn)生紅斑、潰瘍或無菌性膿腫，凝血功能障礙，外周循環(huán)極差。第四十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用對于這些患者應(yīng)采取經(jīng)靜脈給藥；對于因其他原因而留置有靜脈導(dǎo)管的患者，靜脈給藥也是最好的途徑；口服嗎啡與靜脈應(yīng)用嗎啡的相對效能比是1：3。經(jīng)以上途徑給藥在80％的患者中可以有效控制癌性疼痛，在其余20％的患者中，必須考慮應(yīng)用其他控制癌性疼痛的方法，包括椎管內(nèi)給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，或配合局部神經(jīng)阻滯或其他藥物。第四十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用③初始劑量滴定：

【即釋嗎啡滴定方案】第1天固定劑量：鹽酸嗎啡5－10mgq4h。第1天補救劑量：疼痛無緩解或緩解不理想，于兩次用藥之間給予補救量鹽酸嗎啡2.5－5mgq4h。次日總固定量＝前日總固定量十前日總補救量。將總固定量分6次口服（即為q4h）。次日補救量為當日固定量的10％。依法逐日調(diào)整，直到疼痛消失或穩(wěn)定在2級以下即可繼續(xù)服用或?qū)⒎€(wěn)定的口服總量分2－3次量改服控釋嗎啡。如疼痛仍有波動則繼續(xù)前法，用即釋嗎啡滴定劑量。

第四十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用【控釋嗎啡滴定方案】第1天，控釋嗎啡10－30mgq12h，次日疼痛若無緩解或很少緩解，則依首次總量的30％－50％逐漸增加劑量。直到疼痛消失或降到Ⅱ級以下。

【芬太尼透皮貼劑的初始劑量滴定】芬太尼透皮貼劑應(yīng)從小劑量開始。如用芬太尼透皮貼劑次日疼痛無緩解或很少緩解，仍以即釋嗎啡片作為常規(guī)補救用藥。72小時后計算24小時嗎啡總量，用該總量的1／2加到首次芬太尼透皮貼劑用量上即得出第二貼應(yīng)用的劑量（μg／h）。第四十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用【嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑】滴定嗎啡到穩(wěn)定的每日劑量后，其每日劑量的1／2即為芬太尼貼劑用量（即μg／hq72h）。轉(zhuǎn)換時，需繼續(xù)以嗎啡原劑量同時使用6－12h，使芬太尼血藥濃度達高峰時，方可停用嗎啡。

④阿片類鎮(zhèn)痛藥個體劑量滴定和維持：應(yīng)按時、按需增加劑量，劑量的增加與疼痛強度相關(guān)。合適的劑量是指能夠顯著緩解疼痛而無不可控制不良反應(yīng)的劑量。當所需的24小時阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量穩(wěn)定時，應(yīng)考慮將短效阿片類鎮(zhèn)痛藥更換為緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥，用以控制慢性持續(xù)性疼痛。第五十頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用在應(yīng)用緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥期間出現(xiàn)爆發(fā)痛（疼痛急性發(fā)作，與活動、體位相關(guān)的疼痛和劑量末期的疼痛）時，使用補救劑量的短效阿片類鎮(zhèn)痛藥。補救劑量為：每小時可使用前24小時口服量的10％－20％。如果患者不斷按需給藥，或按時給藥的給藥間隔末期也不能緩解疼痛時，可考慮增加緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量。劑量增加后，大約在5個半衰期內(nèi)達到平衡。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，則考慮將劑量下調(diào)25％或重新滴定。第五十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日等效鎮(zhèn)痛效果的藥物劑量換算藥物名稱等效鎮(zhèn)痛劑量（mg）肌內(nèi)注射＊口服（mg)嗎啡（morPhine）1030（重復(fù)給藥劑量）＊＊氫嗎啡酮（hydromorPhone）1.560（單次或間斷給藥劑量）美沙酮（methodone）107.5羥考酮（oxycodone）1520左啡諾（levorphanol）230二氫羥嗎啡酮（oxymorphone）14海洛因（heroin）510直腸哌替啶（Pethidine）7560芬太尼（fentanyl）0.1曲馬多（tramadol）100150可待因（codeine）130200布托啡諾（butorphanol）2丁丙諾啡（buprenorphine）0.3-0.40.8舌下納布啡（nalbuphine）1040第五十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用＊基于對表中所列藥物的單次肌注劑量與嗎啡效用相比較的研究所得口服劑量是將胃腸外給藥改為口服給藥的推薦劑量＊＊嗎啡口服／肌注效用的比值1：3，是根據(jù)慢性疼痛患者的臨床經(jīng)驗得到的⑤阿片類鎮(zhèn)痛藥的減量或停用：應(yīng)采用逐漸減量法，即先減量30％，兩天后再減少25％，直到每天劑量相當于口服30mg嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。

第五十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（3）輔助用藥

輔助性藥物是指用于癌性疼痛治療相關(guān)的各種輔助藥物治療。輔助用藥可用于癌性疼痛三階梯治療的任何一個階段，它可以增強阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用（輔助鎮(zhèn)痛治療）；減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。另外，還可針對特殊疼痛產(chǎn)生獨特的效果。大多數(shù)有癥狀的癌癥患者會接受一種以上或兩種以上的輔助性藥物治療。第五十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用①皮質(zhì)類固醇：可減輕癌癥周圍組織的炎性水腫，從而減輕癌性疼痛?？筛纳菩那?、增加食欲、減輕腦和脊髓水腫。對臂叢、腰骶叢疼痛與阿片類合用效果良好。對肝轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的牽拉痛，頭頸、腹部、盆腔腫瘤的浸潤性酸痛及脈管阻塞的脹痛亦有效。應(yīng)注意長期大量使用后的不良反應(yīng)。第五十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用②抗驚厥藥：對神經(jīng)損傷所致撕裂痛及燒灼痛有效，如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛，化療導(dǎo)致的神經(jīng)損傷所致的疼痛。單獨使用加巴噴丁、卡馬西平、苯妥英鈉、丙戌酸和氯硝西泮或與三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用，可有效治療神經(jīng)病理性疼痛?；谌嫔窠?jīng)痛治療的成功經(jīng)驗，臨床醫(yī)生及專家一致認為該藥物可用于治療神經(jīng)病理性癌性疼痛綜合征，包括腫瘤侵犯神經(jīng)、放療所致纖維化或外科手術(shù)疤痕、帶狀皰疹和傳入神經(jīng)阻滯。第五十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用根據(jù)臨床觀察結(jié)果顯示，表現(xiàn)為槍擊樣痛、撕裂樣痛、燒灼疼痛或感覺過敏疼痛的部分患者，接受該治療可改善癥狀。加巴噴丁是近來應(yīng)用的有效藥物，安全性較高，衰竭患者對該藥有較好的耐受性。滴定該藥物劑量約需2周以上，尚未確定其治療神經(jīng)病理性疼痛的有效用藥劑量。該藥長期大量用藥的不良反應(yīng)包括：骨髓抑制、肝功能異常、嗜睡、共濟失調(diào)、復(fù)視和淋巴結(jié)病變。建議初次用藥在睡前服用，定期檢查血常規(guī)和肝功能。第五十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用③抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥可用于中樞性疼痛或神經(jīng)病理性疼痛的治療。該類藥物可增強阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用，對神經(jīng)病理性疼痛，特別是持續(xù)的灼痛更有效。該類藥物也可以改善心情、促進睡眠，解除憂慮和抑郁而增強鎮(zhèn)痛效果，對神經(jīng)病理性疼痛效果較好。該類治療藥物的最佳種類和最佳劑量具有個體差異。新型抗抑郁藥物，如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑或特異性單胺氧化酶抑制劑在疼痛治療中的作用尚不是十分清楚。

第五十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用因此較傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥仍被普遍使用，作為輔助鎮(zhèn)痛。該類藥物的不良反應(yīng)主要是軀體改變（口干、體位性低血壓）和中樞性改變（嗜睡、精神錯亂）。由于該類藥物可能使衰竭患者已有的癥狀加重，因此病情嚴重的患者用該類藥時應(yīng)小心。該藥的治療劑量也可能引起心血管不良反應(yīng)，包括心率加快、PR間期延長、心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩、QT間期增加、T波低平。由于這些癥狀主要發(fā)生于衰竭的患者，因此全身情況衰竭的患者應(yīng)慎用該類藥。第五十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用④N－甲基－D－天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：NMDA受體與疼痛的傳遞與調(diào)節(jié)有密切關(guān)系。長時間的刺激激活脊髓中的NMDA受體，活化的NMDA受體使脊髓背角細胞敏化（中樞敏化作用），對所有的傳人刺激有較強的應(yīng)答，并產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，降低了對嗎啡鎮(zhèn)痛藥的敏感性。NMDA受體拮抗劑可阻斷其過程，抑制中樞敏化，從而提高嗎啡的療效。對難治性神經(jīng)病理性疼痛也有療效。第六十頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用⑤α2－腎上腺素受體激動劑：可樂定最初是用于治療高血壓的藥物?？梢钥诜盟幓蚪?jīng)硬膜外途徑給藥。該藥可有效控制癌性疼痛，尤其是神經(jīng)病理性疼痛。

⑥其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣。東良菪堿或氯苯尼酰胺可抑腸痙攣?？股啬軠p輕繼發(fā)感染的疼痛。第六十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用4．骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療

骨骼是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位，是癌癥遠處轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官，僅次于肺、肝。它所造成的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥、造血功能衰竭等并發(fā)癥，可加速癌癥患者的病情發(fā)展，嚴重影響癌癥患者的生存質(zhì)量。

第六十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（1）骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛的臨床特征骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛一般較劇烈，呈間歇性疼痛或持續(xù)性疼痛，日漸加重。此類疼痛尤其以夜間較重為特征，使患者在臨睡前產(chǎn)生恐懼和顧慮。骨轉(zhuǎn)移癌局部疼痛表現(xiàn)從鈍痛到深部難以忍受的劇痛。在活動和負重時常常加重。發(fā)生病理性肋骨骨折時，從坐位改為仰臥位或軀干側(cè)臥時疼痛最嚴重。負重長骨，可因肉眼看不出的變形而引起附加的疼痛。單用阿片類鎮(zhèn)痛藥控制骨轉(zhuǎn)移疼痛的療效并非十分理想。需合理配合其他治療，包括：非甾體類抗炎藥、放射治療、雙磷酸鹽類藥及固定術(shù)等。綜合治療不僅能獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，而且還可能降低病理性骨折等并發(fā)癥發(fā)生的危險。第六十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（2）骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛的藥物治療

由于骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛的臨床復(fù)雜性，其治療仍是臨床醫(yī)生所面臨的一個難題，被列為難治性癌性疼痛。治療的原則應(yīng)是因病情而異的綜合治療，包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、放射治療、核素治療、化學(xué)治療和手術(shù)治療。在治療的同時，要重視對患者的心理治療，積極改善患者的生活質(zhì)量。采用強效長效阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥，如果使用恰當，相當一部分患者的疼痛可得到良好的控制。

第六十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用【非甾體類抗炎藥】對于單純的骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛，可給予大劑量的非甾體類抗炎藥，抑制骨組織內(nèi)的前列腺素合成，常能獲得療效。

【阿片類鎮(zhèn)痛藥】該類藥物對骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛具有一定的作用，對于一些較輕的患者可以達到完全鎮(zhèn)痛。但是，單獨應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，常不能獲得滿意的治療效果，這在治療骨轉(zhuǎn)移性癌性疼痛時應(yīng)特別注意。第六十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用5.癌癥患者的急性疼痛處理

在癌癥患者中，疼痛往往表現(xiàn)為進行性發(fā)展的慢性疼痛，但往往會有疼痛的急性發(fā)作。癌癥患者有兩種主要的急性疼痛：典型的急性疼痛（持續(xù)時間短，自限性）和慢性癌性疼痛急性加重（活動時疼痛和爆發(fā)痛）。兩種類型都可以突然發(fā)作或逐漸產(chǎn)生。癌性疼痛患者產(chǎn)生急性疼痛的原因與慢性疼痛一樣，可以是腫瘤的直接浸潤、診斷或治療的不良反應(yīng)或與癌癥治療無關(guān)的因素。第六十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（1）癌癥患者急性疼痛的治療原則

①癌癥患者的急性疼痛并非都由癌癥病情進展引起，其他可能還包括骨質(zhì)疏松引起的骨折、便秘、治療的不良反應(yīng)。深靜脈血栓和肺栓塞、感染等。即使疼痛由腫瘤進展引起，也應(yīng)該考慮到解剖學(xué)病因的因素（如脊髓壓迫、骨折、內(nèi)臟梗阻等），從而可能選擇針對性治療措施。

②如果疼痛由腫瘤進展引起，治療腫瘤是首要方法，具體方法的選擇需取決于腫瘤類型、范圍和患者狀況。第六十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用③在觀察抗癌治療效果的同時，需要給予鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類鎮(zhèn)痛藥等。④有些病例需給予理療和社會心理治療。⑤抗癌治療起效后，可調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案，應(yīng)反復(fù)進行評價，并逐步減少劑量。⑥對于難以控制的患者可選擇有創(chuàng)治療（硬膜外阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯等），需要專門的疼痛治療小組完成。第六十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（2）接受手術(shù)和其他治療干預(yù)措施時，通常需要考慮的因素

①如果進行操作前需要空腹狀態(tài)，按時口服鎮(zhèn)痛藥物的患者需要換用胃腸外給藥。

②對阿片耐受的患者，在操作完成后的鎮(zhèn)痛需要，考慮以前的日需求量。

③應(yīng)該考慮操作對生理、心理和代謝的影響。

④腫瘤醫(yī)生、外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和姑息治療小組應(yīng)該保持最佳的交流。第六十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日（－）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應(yīng)用（3）治療爆發(fā)痛需要考慮

①必須用速效阿片類鎮(zhèn)痛藥。

②如果需要頻繁給予嗎啡治療爆發(fā)痛，可能提示需要調(diào)整基礎(chǔ)阿片類用量。

③在需要快速滴定的情況下也可以選擇其他給藥途徑，如皮下注射。

④在極度疼痛情況下可能需要PCA。

⑤NSAIDs由于可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，在治療疼痛的急性發(fā)作時也有一定幫助。

⑥三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥可以改變對神經(jīng)損傷的病理反應(yīng)和疼痛感受，可以有效治療神經(jīng)病理性疼痛，因此對癌癥患者的急性疼痛發(fā)作也有利。第七十頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在非癌性疼痛中的應(yīng)用

阿片類鎮(zhèn)痛藥是治療中、重度疼痛的常用藥物。理想的阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)具有：不良反應(yīng)輕，危險性小，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)小的優(yōu)點。目前對于阿片類鎮(zhèn)痛藥用于非癌性疼痛治療雖然存在爭議，但有關(guān)阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性非癌性疼痛的研究報告表明，此種方法安全有效。作為整體治療方案的一部分，按時給藥可改善患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)功能。在具有一定適應(yīng)證的患者中，在知情同意的前提下，可個體化地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，同時加強監(jiān)測，避免錯誤用藥，并及時防治藥物不良反應(yīng)。第七十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在非癌性疼痛中的應(yīng)用長效阿片類鎮(zhèn)痛藥較少產(chǎn)生較高的血漿峰濃度，因此可減少患者覓藥的中樞機制，較少藥物濫用。文獻報道，阿片類鎮(zhèn)痛藥用于慢性非癌性疼痛發(fā)生藥物濫用的概率約為0.03％－5％。越來越多的證據(jù)表明：長效阿片類鎮(zhèn)痛藥可提供有效的鎮(zhèn)痛，改善心理和生理功能。

許多證據(jù)表明，不論慢性非癌性疼痛的病因如何，都可以使用阿片類鎮(zhèn)痛藥進行有效的治療。盡管阿片類鎮(zhèn)痛藥治療傷害性疼痛更有效，但有相當一部分神經(jīng)病理性疼痛的患者在接受這種治療后癥狀也得到明顯緩解，至少是短期內(nèi)得到緩解（8周內(nèi)）。因此，其他治療方法無效時，如果患者符合阿片類鎮(zhèn)痛藥的適應(yīng)證，則可以使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療。第七十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在非癌性疼痛中的應(yīng)用1．阿片類鎮(zhèn)痛藥在慢性非癌性疼痛治療中的注意事項

（1）藥物濫用史、嚴重性格障礙和不良的家庭環(huán)境是阿片類鎮(zhèn)痛藥使用的相對禁忌證。

（2）如考慮采用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療，首診醫(yī)生應(yīng)對疼痛患者的用藥處方負責(zé)。

（3）治療前應(yīng)取得患者同意，使患者了解：使用后成隱發(fā)生率較低；阿片類鎮(zhèn)痛藥本身或合并使用的其他鎮(zhèn)靜／催眠藥可能會對認知功能有所影響；可能出現(xiàn)身體依賴性（停藥后可逐漸消失）；母親使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可能導(dǎo)致嬰兒出生時的身體依賴性。第七十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在非癌性疼痛中的應(yīng)用（4）按照三階梯中按時給藥原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強調(diào)功能改善并達到部分緩解疼痛的目的。

（5）如果較小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥未能達到部分緩解疼痛，且患者不能耐受相關(guān)的不良反應(yīng)，則應(yīng)考慮停止使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。

（6）疼痛治療旨在緩解患者軀體和精神上的痛苦，為此，阿片類鎮(zhèn)痛藥治療應(yīng)與其他鎮(zhèn)痛藥和康復(fù)治療相結(jié)合。第七十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在非癌性疼痛中的應(yīng)用（7）除每日初始藥量外，應(yīng)允許患者疼痛加劇時接受臨時的補救用藥，以滿足緩解疼痛的需要。推薦兩種方法：①每月額外開出4－6次的補救用藥以滿足需要；②如果疼痛劇烈，當天可以使用l－2次的額外用藥，但第二天應(yīng)減少藥量。

（8）開始治療后，患者應(yīng)至少每周看一次醫(yī)生，并調(diào)整處方。治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)。

（9）當疼痛加劇，采用補救用藥仍不能緩解時，應(yīng)住院治療。在醫(yī)院，可以密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并可以進行劑量調(diào)整（適當時將劑量減至基礎(chǔ)劑量）第七十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥在非癌性疼痛中的應(yīng)用（l0）應(yīng)注意及時發(fā)現(xiàn)患者是否有囤積藥物、同時找其他醫(yī)生開藥、用藥量劇增或其他異常行為，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)考慮減藥／停藥或嚴格遵守指南予以治療。必要時可以向藥物成癮專家咨詢。

（11）每次就醫(yī)時應(yīng)注意評估的指標包括：①舒適程度（鎮(zhèn)痛效果VAS評分）；②與阿片類鎮(zhèn)痛藥相關(guān)的不良反應(yīng)；③功能狀態(tài)（身體和精神）；④是否存在與藥物有關(guān)的異常行為。

（l2）應(yīng)建立治療病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、不良反應(yīng)及異常行為。

（l3）非癌性疼痛患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時應(yīng)填寫知情同意書。第七十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療幾種常見慢性非癌性疼痛的治療（1）骨關(guān)節(jié)痛的治療（2）慢性腰背痛的治療（3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療

第七十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療

（1）骨關(guān)節(jié)痛的治療

【引起骨關(guān)節(jié)痛的主要原因］

骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）：為局部關(guān)節(jié)的退行性病變，以滑膜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨的進行性損害為特征。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoidarthritis，RA）：是一種病因不明的慢性全身性疾病，以周圍關(guān)節(jié)滑膜的持續(xù)性炎癥為特征。

痛風(fēng)（Gout）：為尿酸在關(guān)節(jié)組織內(nèi)沉積而引起的一種炎癥性關(guān)節(jié)炎。第七十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療【骨關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療原則】

①恢復(fù)或保持關(guān)節(jié)功能在關(guān)節(jié)痛的治療中是最重要的治療目標，治療應(yīng)從全局出發(fā)，始終應(yīng)重視關(guān)節(jié)功能的保護。對于RA和痛風(fēng)患者，全身治療中控制炎癥很重要，包括使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、別嘌呤醇及慢作用藥（例如，免疫抑制劑氨甲蝶呤）。

②對關(guān)節(jié)炎患者鎮(zhèn)痛前必須對患者的疼痛情況和功能做綜合性評價。第七十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療③對于中至重度關(guān)節(jié)炎疼痛，應(yīng)采用對乙酰氨基酚，該藥不良反應(yīng)小。購買方便，而且價格低廉，長期治療帶來的經(jīng)濟壓力小。選擇性抑制COX－2的非甾體類抗炎藥胃腸道不良反應(yīng)小。若對乙酰氨基酚和COX－2抑制藥不能有效控制疼痛，而且不存在NSAIDS藥物胃腸道不良反應(yīng)的危險因素，則考慮選用非選擇性NSAIDs，并聯(lián)合應(yīng)用治療胃腸道反應(yīng)的藥物。第八十頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療④對于選擇性COX－2抑制藥和非特異NSAIDs藥物療效較差的重度關(guān)節(jié)炎疼痛患者，建議用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療。

⑤絕大多數(shù)患者，包括肥胖者和老年人，如果藥物治療無效、功能嚴重受限無法活動，而且沒有手術(shù)禁忌證，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。建議在產(chǎn)生畸形和肌肉功能嚴重退化前進行手術(shù)治療。第八十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療（2）慢性腰背痛的治療

腰背痛是除頭痛外最常見的疼痛問題，由于醫(yī)學(xué)、社會和心理方面的原因使其成為長期影響人們健康和生活質(zhì)量的重要因素之一?，F(xiàn)有流行病學(xué)研究顯示，超過80％的人在一生中會受到腰背痛的困擾，有30％的人正在患有腰背痛。由于發(fā)病率高，因此相關(guān)醫(yī)療支出非常高。第八十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療【腰背痛的類型］

①非根性疼痛：又稱為機械性、假根性、非特異性腰背痛，是最常見的腰背痛類型。一般為鈍性疼痛，位置較深，很難定位，可于單側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)，也可向背部、臀部或大腿后側(cè)放射。通常在早晨起床時開始疼痛，變換體位或翻身時疼痛加重，運動（如行走）時疼痛常緩解。疼痛可引起腰部活動受限、腰部僵硬和／或椎旁肌肉或其他脊椎結(jié)構(gòu)的松弛，從而影響骨骼肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)的功能。第八十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療②根性疼痛：疼痛沿神經(jīng)（通常為坐骨神經(jīng)）走行放射。往往與某一周圍神經(jīng)根受到壓迫有關(guān)，可以是骨性壓迫，也可以是癌性壓迫或浸潤。多為刺痛，大多伴有感覺障礙。腿部疼痛常較腰部嚴重。任何運動都感到疼痛，坐位或立位均不能忍受。根性疼痛的提示癥狀有明顯的體力體重下降、神經(jīng)癥狀、骨質(zhì)破壞、馬尾癥狀、鞍區(qū)麻木、肌無力性麻痹等，或有癌癥、類固醇藥物應(yīng)用、艾滋病史。發(fā)現(xiàn)這些癥狀體征時要請神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，交流診斷和治療意見。第八十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療③牽涉痛：內(nèi)臟和脊髓疾病引起腰背部相應(yīng)部位的牽涉痛，如漿膜炎、腎孟腎炎、骨質(zhì)疏松和骨髓炎。

【腰背痛的治療目標】

①初始治療目標：對于腰背痛，最重要的治療和預(yù)后目標是：區(qū)分根性和非根性疼痛，如果患者有根性疼痛癥狀，尤其發(fā)現(xiàn)一些提示癥狀時，要及時請?？漆t(yī)生會診，交流診斷與治療意見，同時要重視腰背痛慢性化的危險因素。第八十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療②繼續(xù)治療目標：減輕疼痛；重建或改善功能；預(yù)防疼痛慢性化。除減輕疼痛以外，治療的主要目的是盡可能地維持和恢復(fù)患者的功能，以使其日常工作和活動不受太大影響。因此，要盡一切可能阻斷疼痛－痙攣－不良姿勢－疼痛的惡性循環(huán)，避免因此導(dǎo)致患者的過早退休和殘疾?！狙惩此幬镏委煹脑瓌t】

腰背痛的藥物治療是一種對癥治療，為非藥物性措施提供支持。第八十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療①藥物治療的原則：按疼痛的強度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據(jù)WHO三階梯選擇鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥。

對于WHO用藥三階梯，本章中已經(jīng)有詳細描述。需要強調(diào)的一點是，這種階梯式的描述往往會給人造成必須嚴格逐級執(zhí)行的錯覺。其實，根據(jù)患者疼痛情況的變化，用藥時既可以跳過某一階梯，又可以重新回到某一階梯，用藥選擇并非絕對固定模式，可以根據(jù)臨床實際情況靈活掌握。第八十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療對于腰背痛的治療，在第一階梯藥物中，對乙酰氨基酚具有重要價值，因為它與非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛作用相似而不良反應(yīng)較少。很多試驗證實，非甾體類抗炎藥不僅對無根性癥狀的急性腰背痛有效，而且對慢性腰背痛有效。但不良反應(yīng)較大，很多患者無法耐受長期使用。

阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用取決于疼痛的強度，而不是疾病類型。近年來研究顯示，目前的阿片類長效劑型用于疼痛治療時安全有效，過去對其成癮與濫用的恐懼并無依據(jù)。已經(jīng)有越來越多的醫(yī)生同意應(yīng)該強化阿片類鎮(zhèn)痛藥在慢性疼痛中的治療地位。第八十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日幾種常見慢性非癌性疼痛的治療②藥物治療的建議

疼痛＜1周：非甾體類抗炎藥、局麻藥（如羅哌卡因、丁哌卡因）、糖皮質(zhì)激素、局麻藥十糖皮質(zhì)激素。