常見病診療規(guī)范經(jīng)驗總結(jié)-中國胰腺假性囊腫內(nèi)鏡診治專家共識意見2023年

——中國胰腺假性囊腫內(nèi)鏡診治專家共識意見2023年版胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PPC）是指胰腺周圍或胰腺內(nèi)部的非上皮組織包裹的液體積聚，屬于胰腺囊性病變的一種，常繼發(fā)于急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)后期或慢性胰腺炎(chronicpancreatitis,CP)。PPC的發(fā)病率較高，AP后期PPC發(fā)生率為10%～26%，而CP引起的PPC發(fā)生率可高達20%～40%。PPC如處理不當，會導致感染性胰腺壞死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）、囊腫內(nèi)或腹腔或消化道出血、胰瘺、腸瘺等嚴重并發(fā)癥。因此，國內(nèi)外AP相關診治指南和共識均密切關注PPC的分類和治療原則。近年來，隨著消化內(nèi)鏡、胰腺外科手術、影像介入等診療技術的快速發(fā)展，尤其超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound，EUS）技術的日益更新，以及新型囊腫引流支架的臨床應用，為PPC的治療方式帶來更多選擇。PPC治療是一個需要多學科參與的綜合治療過程，目前還存在PPC治療理念不統(tǒng)一、干預時機不明確、并發(fā)癥處理不完善等問題，因此有必要制定一項針對PPC的多學科專家共識意見。2022年8月，由國家消化病臨床醫(yī)學研究中心（上海）、中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會超聲內(nèi)鏡學組和中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學專業(yè)委員會牽頭，組織消化內(nèi)鏡、胰腺外科和影像介入等領域的專家，結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學證據(jù)，制訂國內(nèi)首部關于PPC的內(nèi)鏡診治專家共識意見，旨在進一步規(guī)范我國PPC的臨床診療流程，推廣以內(nèi)鏡介入治療為主的綜合治療新技術，從而提高PPC的治療成功率。本共識意見的制定過程中，參考研究對象、干預措施、對照、結(jié)局（participant，intervention，comparison，outcomes，PICO）原則提出陳述意見。按照建議評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）對證據(jù)質(zhì)量和推薦級別進行分級，并采用改良Delphi方法由專家投票表決，表決意見中①＋②比例>80%屬于達成共識(表1)。最終，本共識形成10大類、30項陳述條款（表2）。?

+一、定義和分類推薦意見1：PPC是急性胰腺炎的后期并發(fā)癥，以液體成分為主，有別于包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON），后者含有較多胰腺或胰周壞死物成分。證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：強；共識水平：100%PPC主要見于AP和CP。近70%的PPC由酒精性胰腺炎起病，15%為特發(fā)性，部分見于手術或創(chuàng)傷所致胰腺損傷。PPC是AP的常見并發(fā)癥，通常發(fā)生在起病4周以后，有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。國內(nèi)外指南均推薦根據(jù)發(fā)病時間及積聚物成分將AP合并的胰腺周圍液體積聚，分為急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）、急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）、PPC、WON和IPN5大類（表3）。廣義的“胰腺假性囊腫”包括PPC和WON，隨著對該疾病認識的不斷深入，有必要對PPC和WON加以區(qū)分。本共識內(nèi)容聚焦于PPC和WON，針對急性期的APFC、ANC以及后期的IPN診治不在討論范疇。推薦意見2：PPC和WON分別來源于AP的APFC和ANC。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強；共識水平：100%AP相關PPC的形成是在全身炎癥反應時期的胰液積聚，伴或不伴胰管的破裂。關于PPC和WON的起源仍存在爭論，目前傾向于APFC經(jīng)過機體的吸收和包裹，可形成PPC。ANC因急性期伴有胰腺組織或胰周組織的壞死物，后期可包裹形成WON，但隨時間推移，部分壞死物成分較少的ANC亦可后期形成PPC而非WON，而PPC的囊腫內(nèi)亦可因少量出血或囊液吸收、壞死物比例增多而形成WON。推薦意見3：PPC和WON均可合并細菌或真菌感染，導致IPN，WON更易引起IPN。證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：強；共識水平：100%PPC和WON因囊腫內(nèi)富含營養(yǎng)成分、蛋白質(zhì)比例高，易引起自發(fā)感染或因穿刺引流造成外源性感染，自發(fā)感染的主要原因可能與機體免疫力低下、腸黏膜屏障受損、腸道菌群移位等因素有關。PPC感染后可導致患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、白細胞計數(shù)增高、血清降鈣素原升高等表現(xiàn)，CT上可顯示囊腫內(nèi)的“氣泡征”。也有一部分PPC感染后CT上無“氣泡征”，可于引流后囊液性狀及囊液培養(yǎng)后結(jié)果得到證實。PPC的感染率為20%～40%，相較于囊液清亮的PPC，WON因含有較多固體成分和有機物，更易并發(fā)感染。推薦意見4：CP、胰腺腫瘤或其他胰腺疾病也可導致PPC，發(fā)生機制可能與胰管梗阻引起的潴留性囊腫有關。證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：弱；共識水平：96.3%CP形成的假性囊腫通常被認為是基礎疾病急性加重的結(jié)果，多為潴留性囊腫，與胰管梗阻有關。Nealon等根據(jù)囊腫與主胰管解剖位置的關系，將PPC分為7種類型：Ⅰ型，正常胰管，胰管與囊腫不相通；Ⅱ型，正常胰管，胰管與囊腫相通；Ⅲ型，胰管狹窄，胰管與囊腫不相通；Ⅳ型，胰管狹窄，胰管與囊腫相通；Ⅴ型，部分胰管正常伴胰管完全中斷；Ⅵ型，慢性胰腺炎，胰管與囊腫不相通；Ⅶ型，慢性胰腺炎，胰管與囊腫相通。但胰管與囊腫的關系很難單從影像學檢查結(jié)果判斷，治療前分型較為困難。胰腺良、惡性腫瘤也可導致胰管梗阻形成PPC，或繼發(fā)AP形成PPC或WON。胰腺癌多為實性占位，通過患者癥狀、影像學檢查、血液腫瘤標志物檢測等可鑒別。對于疑似腫瘤合并PPC者，囊腫引流需謹防腫瘤種植性轉(zhuǎn)移。胰腺囊性腫瘤影像學表現(xiàn)可近似于PPC，但前者囊壁多由上皮組織構(gòu)成，可通過抽吸囊液進行病理學、腫瘤標志物、淀粉酶或分子生物學檢測，無癥狀者亦可采用影像學檢查密切隨訪。二、影像學及內(nèi)鏡診斷推薦意見5：CT或MRI均為診斷PPC和WON的首選影像學檢查方式，MRI更有助于判斷囊腫液體及壞死物含量。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：弱；共識水平：92.6%PPC于腹部CT上表現(xiàn)為密度相對均一的液體包裹囊腫，固體成分較少，增強CT有助于精確評估囊腫大小和周圍血管情況（圖1）。WON可于CT影像上顯示囊腔中除液體積聚外，還包含有壞死組織，壞死物含量可通過CT密度值判斷。MRI可更加準確地判斷囊腫性質(zhì)、液體及壞死物含量，MRCP有助于初步判斷囊腫和胰管的關系。通過MRCP和EUS測量、判斷壞死物含量，從而將WON與PPC相鑒別。腹部B超也是可供選擇的影像學檢查方式，B超下可見胰周液性暗區(qū)，無回聲影。推薦意見6：EUS對PPC的性質(zhì)判斷優(yōu)于CT或MRI，可精確判斷囊腫內(nèi)壞死物的比例，有助于區(qū)分PPC和WON。證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：強；共識水平：100%EUS因掃查時距離PPC/WON更近，可精確觀察囊壁結(jié)構(gòu)改變，例如是否有壁結(jié)節(jié)、囊液中的絮狀物或壞死物，是否有分隔等（圖1），因此對于囊腫壞死物比例的判斷較為準確，有助于區(qū)分PPC和WON。過去指南中PPC的定義為增強CT檢查囊腫內(nèi)不含壞死物。部分WON因CT顯示均一性較好，而EUS更能明確WON診斷。通常情況下，對于壞死物含量較少的假性囊腫，只有在引流時才能發(fā)現(xiàn)壞死組織。關于EUS下PPC和WON中壞死物含量的比例目前尚未確定，有研究認為囊腫內(nèi)壞死物成分>20%有可能是區(qū)分WON和PPC的界值。推薦意見7：超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢(endoscopicultrasound-guidedfine-needleaspiration,EUS-FNA)對于判斷PPC/WON是否合并IPN有一定價值，但不推薦單純以診斷為目的的EUS-FNA，通常在擬行內(nèi)鏡引流前實施。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：弱；共識水平：100%影像學檢查對判斷IPN感染范圍、評估嚴重程度及選擇后續(xù)治療措施有至關重要的作用，其中CT檢查結(jié)果示“氣泡征”是IPN診斷的直接證據(jù)。對于無法明確診斷者，可視情采用EUS-FNA，穿刺液涂片或培養(yǎng)有助于明確感染的細菌。同時，因FNA有引起PPC/WON感染的風險，因此不推薦單純以診斷為目的的EUS-FNA。?

++三、治療指征推薦意見8：PPC/WON持續(xù)4周以上，且有囊腫直徑＞6cm或囊腫繼發(fā)壓迫癥狀或囊腫進行性增大或囊腫感染或合并胰源性門脈高壓等情況時，有干預指征。證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：強；共識水平：100%40%～70%的PPC無癥狀或癥狀輕微，無需介入治療，囊腫可自行吸收。近50%無癥狀WON經(jīng)保守治療后可自行消散。1992年亞特蘭大胰腺炎治療指南建議對＞6cm和(或)存在時間超過6周且引起癥狀的PPC進行引流。CP引起的PPC囊壁厚且伴有胰管中斷，囊腫出現(xiàn)后均不能自行吸收，需臨床干預方可消散。當PPC/WON出現(xiàn)以下情況時不易自行消散：（1）囊腫直徑＞6cm；（2）囊腫持續(xù)存在6周以上；（3）合并囊內(nèi)感染、出血、壓迫毗鄰臟器等并發(fā)癥。關于囊腫引流介入時機，盡管有研究表明AP后胰周液體積聚早期（＜4周）行EUS引導下穿刺引流安全可行，目前仍不建議早期干預。囊壁未包裹完整的囊腫，過早介入治療，發(fā)生并發(fā)癥的風險增加。近期一項研究納入170例AP發(fā)病4周內(nèi)（早期組）和AP發(fā)病≥4周（延遲組）伴胰周積液行EUS引導下穿刺引流的患者，發(fā)現(xiàn)早期組囊腫直徑［（12.3±2.1）cm］顯著大于延遲組［（10.5±2.7）cm）］，囊內(nèi)固體成分比例（47.7%±8.9%）亦顯著多于延遲組（28.3%±11.7%），后續(xù)采用內(nèi)鏡下壞死組織清除術的比例顯著高于延遲組（50.0%比7.4%）。延遲組再次介入治療率低可能與隨著時間推移壞死物發(fā)生液化有關。此外，研究發(fā)現(xiàn)囊腫直徑越大，壞死物含量越多，需要后續(xù)介入操作的次數(shù)越多。囊腫直徑≥10cm、壞死物含量≥30%是再次干預治療的危險因素。關于PPC/WON治療時機可總結(jié)如下：（1）囊腫持續(xù)4周以上；（2）囊腫直徑＞6cm；（3）繼發(fā)壓迫癥狀；（4）囊腫進行性增大；（5）合并囊內(nèi)感染伴胰源性門靜脈高壓等并發(fā)癥。符合（1）＋（2）/（3）/（4）/（5）時，建議采取介入治療。囊腫合并急性出血為非干預指征；陳舊性出血合并感染可考慮干預；短期內(nèi)合并出血干預需慎重。推薦意見9：PPC/WON若直徑＜6cm，無明顯癥狀且無嚴重并發(fā)癥，可保守治療觀察一段時間，爭取自行吸收。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：弱；共識水平：100%保守治療即內(nèi)科支持治療，通過靜脈輸液，抑酸、抑酶、抗感染及營養(yǎng)支持，以期囊腫自行吸收。通常認為具備以下條件者可采取保守治療：（1）患者一般情況較好；（2）病因除外胰腺慢性疾病；（3）單發(fā)小囊腫（直徑＜6cm），無進行性增大趨勢且存在時間＜4周；（4）囊腫壁薄，囊腔不與主胰管相通，囊液性質(zhì)穩(wěn)定，除外出血、感染等并發(fā)癥。此類患者建議每6～8周行腹部B超或CT/MRI隨訪，無癥狀出現(xiàn)或囊腫無進行性增大者，可繼續(xù)觀察。推薦意見10：CP引起的PPC，很難自行消散，建議積極引流，若有惡變傾向，建議早期外科手術治療。證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：弱；共識水平：81.5%20%～40%的CP并發(fā)PPC多因主胰管或分支胰管梗阻引起，相關因素不解除很難使囊腫消散，因此建議積極引流。CP患者中直徑＜5cm但與胰管相通的PPC，可積極采取內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭引流。CP并發(fā)的PPC存在一定惡變風險，對于有惡變傾向的PPC，建議盡早行外科手術治療。部分假性囊腫破裂也建議外科手術干預。?

++四、外科手術治療推薦意見11：PPC/WON與胃、十二指腸壁相隔較遠且無法行經(jīng)皮穿刺引流者，建議采用囊腫空腸Roux-en-Y吻合術治療。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：弱；共識水平：82.1%外科手術治療PPC的方式主要有內(nèi)引流和外引流，其中內(nèi)引流包括囊腫胃引流術和囊腫空腸吻合術。囊腫空腸吻合術是臨床上應用最多的外科內(nèi)引流術，以囊腫空腸Roux-en-Y吻合術效果較為理想，主要適用于囊腫位置較低者。內(nèi)引流應在囊腫壁成熟后實施，但隨著內(nèi)鏡引導下囊腫引流術的發(fā)展，外科囊腫胃引流術已逐漸被取代。外科內(nèi)引流效果較外引流好，外引流是指囊腫外引流術，僅適用于囊腫形成時間短（＜4周）、囊腫壁薄又繼發(fā)細菌感染者，目前臨床應用較少。推薦意見12：PPC/WON經(jīng)內(nèi)鏡及保守治療無效，需外科手術治療時優(yōu)先選擇腹腔鏡下內(nèi)引流術。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強；共識水平：88.9%PPC外科手術指征與治療指征相同，對于無法采用內(nèi)鏡下引流或經(jīng)皮穿刺引流的患者，排除手術禁忌證后可采用外科手術進行治療。外科手術治療PPC，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達25%，病死率為5%。腹腔鏡手術發(fā)展迅速，術式與傳統(tǒng)外科手術相似，具有創(chuàng)傷小、恢復快等明顯優(yōu)勢，但操作技術要求較高。腹腔鏡下假性囊腫腔內(nèi)引流術在降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、減少術后疼痛和早期恢復等方面顯著優(yōu)于常規(guī)開腹手術。?

++五、經(jīng)皮置管引流術（PCD）推薦意見13：PPC/WON若囊腫距離胃壁較遠、具備經(jīng)皮穿刺路徑者，建議采用PCD。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強；共識水平：96.3%PCD是較早應用于PPC治療的微創(chuàng)技術。大多數(shù)PCD是在腹部B超或CT引導下進行，無需等待囊腫壁成熟，多應用于AP急性滲出期（＜4周）的APFC治療，但其對操作者技術要求高，且部分患者易復發(fā)。目前PCD也可用于部分PPC/WON的引流，具有操作簡便、可實時觀察引流液性狀等優(yōu)點。一般認為，PCD適合囊腫距離胃壁較遠、胰管解剖結(jié)構(gòu)正常的PPC，也可作為病情危重、手術風險大的患者的緊急治療手段。PPC患者若癥狀反復發(fā)作，且存在重度感染、囊內(nèi)出血、囊腫破裂等危及生命的并發(fā)癥，但無條件及時行內(nèi)鏡下處理時，建議采用PCD，若效果仍不理想可考慮行外科手術治療。國內(nèi)研究顯示，PCD治療PPC的總有效率為62%，無死亡病例。PCD的失敗率約為16%，復發(fā)率為7%，并發(fā)癥發(fā)生率為18%。CP合并PPC患者多數(shù)存在胰管結(jié)構(gòu)異常及囊腫與主胰管相通，故PCD治療失敗率高。推薦意見14：PCD引流后有一定的出血、感染、胰瘺或腸瘺發(fā)生率，需密切觀察并及時干預。證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：弱；共識水平：96.3%PCD的常見并發(fā)癥有出血、感染、膿毒血癥、胰瘺和腸瘺等，少見并發(fā)癥包括脾損傷、肺炎、氣胸、膿胸、心肌梗死、腸梗阻等。研究發(fā)現(xiàn)PCD與胰瘺形成的風險增加相關，PCD引流后胰瘺發(fā)生率高達14%。PCD引流過程中，可能引流液會突發(fā)變?yōu)檠砸后w，要考慮腹腔血管破裂可能，必要時可行緊急數(shù)字減影血管造影術(digitalsubtractionangiography,DSA)或外科手術止血。空腔臟器和血管損傷也是PCD引流PPC的重要并發(fā)癥，PCD相關出血并發(fā)癥大多需要手術干預治療，但術后總體病死率與無出血并發(fā)癥患者相似。PCD引起的逆行感染也較常見，但對于感染的來源還存在爭論，亦可由腸道菌群移位引起。嚴格意義上說，胰瘺并不屬于PCD引流的直接并發(fā)癥，因PPC或WON本身與主胰管或分支胰管相通，引流液后期會呈現(xiàn)半透明的清亮胰液、伴引流液淀粉酶升高（通常＞1000U/ml），對假性囊腫的起源有診斷價值。大部分腸瘺并非引流管直接損傷腸壁引起，與腸道所處的腹腔環(huán)境有關（胰液侵蝕或感染），也有一部分IPN引流后直接表現(xiàn)為腸瘺。?

++六、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）引流術推薦意見15：PPC/WON與胰管相通、繼發(fā)于CP者，可選擇ERCP放置胰管支架引流。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強；共識水平：100%ERCP是最早應用于PPC治療的內(nèi)鏡技術。內(nèi)鏡下引流PPC是指在內(nèi)鏡引導下將囊腫內(nèi)囊液引流至消化腔道，以達到緩解癥狀、消散囊腫的目的。ERCP引導下的內(nèi)引流又稱為經(jīng)乳頭囊腫引流術，通過胰管內(nèi)置入支架解除導管狹窄，恢復導管連續(xù)性，此法主要適用于與主胰管相通的PPC，如CP相關PPC。國內(nèi)學者報道ERCP治療PPC安全、有效，一般胰管支架需要留置的時間較長（＞4個月），必要時可中途更換支架。ERCP最常見的并發(fā)癥是術后急性胰腺炎，其次是囊腫感染。胰頭部假性囊腫大部分與主胰管相通，少數(shù)由于囊腫壓迫無法實施ERCP者，建議先經(jīng)消化腔道引流囊腫，后進行ERCP。推薦意見16：ERCP引流后有并發(fā)感染或急性胰腺炎風險，對于胰管部分中斷的PPC/WON，必要時需聯(lián)合EUS引流治療。證據(jù)質(zhì)量：C；推薦強度：弱；共識水平：100%一項單中心RCT研究分析比較外科手術與內(nèi)鏡（ERCP聯(lián)合EUS）兩種不同引流方式在PPC治療中的應用，發(fā)現(xiàn)PPC內(nèi)鏡引流效果不亞于外科手術引流，兩組術后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，且內(nèi)鏡組在住院時間、費用等方面優(yōu)于外科手術引流。各項研究證實，與PCD相比，內(nèi)鏡下治療胰周液體積聚（PPC/WON）初始治療成功率較高，再干預率和不良事件發(fā)生率較低，住院時間較短。經(jīng)ERCP胰管支架植入術聯(lián)合EUS下囊腫引流術能否降低囊腫復發(fā)率尚存爭議。一項多中心研究認為，ERCP聯(lián)合EUS引流PPC與單用EUS引流效果相當，經(jīng)消化道引流聯(lián)合經(jīng)十二指腸乳頭引流不能提高囊腫引流效果，同時也不能預防囊腫復發(fā)。胰腺外傷常致胰管中斷，84%的胰腺外傷后胰周積液患者，主胰管中斷后通過支架長期引流，可降低因胰管離斷綜合征所致的囊腫復發(fā)。研究證實，對于胰管部分中斷的PPC/WON，ERCP聯(lián)合EUS可減少胰瘺的發(fā)生。?

++七、EUS引流術推薦意見17：推薦EUS引導下的穿刺引流術為治療PPC/WON的首選治療方法，操作成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低，能明顯減少住院時間和費用。證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：強；共識水平：100%EUS引導下的假性囊腫穿刺引流術技術成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，遠期效果好，目前認為是PPC/WON首選的內(nèi)鏡治療技術。EUS可分辨囊液中的壞死物，區(qū)分PPC和WON，通過多普勒探測囊內(nèi)及囊腫周邊血管分布，可避開血管選擇最佳穿刺點。國內(nèi)學者最早于2006年即開展了EUS引導下穿刺引流術，被認為是一種治療PPC安全、有效的新方法。EUS的內(nèi)鏡治療原則包括（1）穿刺在避開大血管的前提下，應選擇在囊腫最膨出處；（2）囊腫達到治療指征；（3）必要時行EUS-FNA排除囊內(nèi)生腫瘤。推薦意見18：不推薦普通內(nèi)鏡直視下的PPC/WON穿刺引流，操作失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率高。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強；共識水平：100%EUS引導下囊腫穿刺引流術治療成功率為80%～100%，顯著高于傳統(tǒng)內(nèi)鏡下穿刺引流（33.3%～72.4%）。1989年，Cremer等首次報道普通胃鏡引導下引流即內(nèi)鏡直視下穿刺引流，在PPC和胃或十二指腸之間通過置入塑料雙豬尾支架引流囊液。傳統(tǒng)內(nèi)鏡直視下穿刺引流包括內(nèi)鏡下囊腫胃造瘺術及內(nèi)鏡下囊腫十二指腸造瘺術，應用范圍局限，其影像學上囊腫與消化道壁之間的距離小，僅適用于消化道壁無靜脈曲張，并排除假性動脈瘤及惡性病變等情況。雖然直視下引流具有創(chuàng)傷小的特點，但因無法避開血管，操作成功率較EUS引導技術低，出血及感染風險高，目前已被EUS替代。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES）也被報道應用于PPC/WON的治療中，效果與腹腔鏡及開放式手術相當，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但操作技術要求高，需要多學科團隊同時參與，目前國內(nèi)開展較少。推薦意見19：EUS穿刺引流術應選擇囊腫距離消化道壁最近處穿刺，穿刺路徑避開血管，遵循置入導絲-電切-擴張竇道-置入支架步驟，必要時先行FNA明確囊液性質(zhì)。證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：強；共識水平：96.3%EUS引導下的囊腫穿刺引流術，具體操作步驟如下：（1）EUS下確定假性囊腫的位置、大小，選擇合適的穿刺點；（2）經(jīng)內(nèi)鏡孔道置入19G穿刺針，刺入PPC內(nèi)，X線引導下插入導絲至PPC內(nèi)，使導絲在PPC中盤旋；（3）沿導絲置入電切刀，在胃壁與囊壁之間建立通道，并行球囊擴張；（4）置入引流支架（塑料支架或金屬支架）。近期亦有“一體式”支架的臨床應用，提高了操作便捷性。EUS無法明確囊腫性質(zhì)者，可先行FNA明確診斷。?

++八、EUS引流術的支架選擇推薦意見20：塑料支架可用于PPC的引流，但對于WON引流效果欠佳。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強；共識水平：100%國內(nèi)應用較多的囊腫引流支架是直徑7～10Fr（2～3mm）的雙豬尾塑料支架。有研究比較不同直徑引流支架的效果發(fā)現(xiàn)，10Fr雙豬尾塑料支架能較快引流囊腫，縮短患者住院時間，而感染率、囊腫復發(fā)率與7Fr支架相近。一項研究通過長期隨訪（10～103個月）使用單根7Fr塑料支架引流的PPC，發(fā)現(xiàn)治療成功率（2周囊腫縮小50%以上）達100%。成分單一的非復雜性PPC塑料支架引流成功率與支架的直徑、使用數(shù)量無關。塑料支架易發(fā)生堵塞、移位，故建議條件許可的情況下放置多根豬尾管進行引流，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，有研究報道塑料支架治療PPC，有更好的經(jīng)濟—效益比。推薦意見21：推薦雙腔固定金屬支架（lumen-apposingmetalstent，LAMS）用于PPC/WON引流，尤其適用于壞死物成分較多的WON引流。證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：強；共識水平：100%LAMS（又稱“雙蘑菇頭”或“雙頭”金屬支架）是基于膽道金屬支架結(jié)構(gòu)上進行改良的引流支架，具有防止移位的雙翼（圖2），末端去除了膽道金屬支架的毛刺，表面覆有生物膜，支架兩端分別可緊貼胃壁和囊腫內(nèi)壁，支架長10mm，內(nèi)徑孔徑可達10～20mm，囊腫引流效果更好。LAMS放置技術并不復雜，操作時間短，放置成功率高。近期有研究報道，相較于塑料支架，LAMS治療PPC成功率高（95.6%比89.4%）。國內(nèi)近期一項進口LAMS（AXIOS）注冊研究顯示，LAMS的操作成功率達100%，囊腫引流成功率達93.3%，感染、支架堵塞和移位率分別為13.3%、10.0%和6.7%。國內(nèi)另一項國產(chǎn)LAMS的研究亦正在進行中。多項Meta分析證實，在治療胰周液體積聚尤其是WON中，金屬支架優(yōu)于塑料支架。LAMS的另一獨特優(yōu)勢是對于治療過程中囊腫出現(xiàn)感染的患者，在保證支架不移位的基礎上，可行內(nèi)鏡下壞死組織清除術，〖JP2〗為PPC并發(fā)感染的患者創(chuàng)造了微創(chuàng)治療條件。相較于PPC，WON的內(nèi)鏡下治療成功率低與WON內(nèi)部壞死物含量有直接聯(lián)系。推薦意見22：不推薦其他類型的金屬支架用于PPC/WON的引流。證據(jù)質(zhì)量：A；推薦強度：強；共識水平：85.7%2010年，國際首次報道使用膽道覆膜金屬支架引流PPC，發(fā)現(xiàn)全覆膜膽道金屬支架引流PPC有效性及安全性較好?？赏ㄟ^術后調(diào)整金屬支架位置防止支架移位，另外可根據(jù)囊腫大小、囊液性狀考慮是否需在金屬支架內(nèi)再置入鼻囊腫管或塑料支架協(xié)助引流及沖洗。與塑料支架相比，金屬支架靈活度和張力較大，直徑較粗，引流充分、有效且通暢時間較長，在引流效果及操作性方面優(yōu)于塑料支架。但由于其圓柱體形狀易移位，膽道覆膜金屬支架臨床應用于PPC/WON的治療逐漸減少。有研究比較兩種不同金屬支架引流安全性發(fā)現(xiàn)，新型LAMS較膽道覆膜金屬支架安全性更高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于膽道覆膜金屬支架。推薦意見23：目前無證據(jù)支持LAMS需聯(lián)合塑料支架用于引流PPC/WON。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強；共識水平：96.6%2018年，有學者首次報道LAMS聯(lián)合塑料支架治療PPC。研究通過回顧性分析47例采用LAMS聯(lián)合塑料支架引流的PPC患者療效，發(fā)現(xiàn)LAMS組再次干預率為17%，而LAMS聯(lián)合塑料支架組均無需再次干預。另有研究表明，LAMS聯(lián)合塑料支架不良事件發(fā)生率顯著低于單獨使用LAMS（10%比42.9%）。但新近研究認為LAMS聯(lián)合塑料支架引流胰周液體積聚的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率與單用LAMS相比差異無統(tǒng)計學意義。一項納入68例PPC患者的研究發(fā)現(xiàn)，LAMS聯(lián)合塑料支架對囊腫引流成功率、并發(fā)癥發(fā)生率以及二次介入率無影響，進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，無論是PPC還是WON，LAMS聯(lián)合使用塑料支架均無明顯必要。另一項回顧性分析236例PPC和34例WON的研究顯示，放置LAMS后置入塑料支架并不能增加治療成功率和減少不良事件發(fā)生率。基于上述結(jié)果，目前暫無證據(jù)支持LAMS需聯(lián)合塑料支架引流PPC，需要進行更大規(guī)模的前瞻性臨床研究。推薦意見24：LAMS若用于PPC/WON伴胰管離斷綜合征，建議拔除后替換成塑料支架，以保持受損胰管的持續(xù)引流，防止囊腫復發(fā)。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強；共識水平：89.7%胰管離斷綜合征是PPC患者中一個重要但易被忽視的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)增大的假性囊腫壓迫癥狀，其在壞死性胰腺炎患者中發(fā)生率高達50%。胰管離斷綜合征的特征是主胰管完全破壞，導致上游胰腺的胰管與下游主胰管分離，可通過MRCP進行診斷。分離的胰腺仍然具有功能，在腺泡萎縮不存在的情況下，可導致持續(xù)性的無法自行吸收的胰周積液。胰周液體積聚治療后的整體復發(fā)率為10%～30%，主要發(fā)生在伴有胰管離斷綜合征的患者中。研究發(fā)現(xiàn)在接受內(nèi)鏡引流的PPC患者中，主胰管完整者均未出現(xiàn)復發(fā)，而94例胰管離斷綜合征患者中有7例復發(fā)。ERCP的經(jīng)乳頭引流治療胰管離斷綜合征也有較好療效；EUS引導下的跨壁塑料支架維持引流并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，對于應用LAMS治療的PPC伴胰管離斷綜合征患者，建議后期將金屬支架替換成塑料支架，以促進斷開胰管的持續(xù)引流，防止囊腫復發(fā)。?

++九、EUS引流術支架的并發(fā)癥推薦意見25：塑料支架引流PPC存在支架堵塞、移位及并發(fā)感染、出血等風險。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：強；共識水平：96.6%塑料支架引流PPC并發(fā)癥發(fā)生率約為13%（95%CI0.057～0.218），主要包括移位或脫落、閉塞、感染。少數(shù)研究報道塑料支架引流PPC出現(xiàn)操作相關出血并發(fā)癥，與支架本身無關。長期留置塑料支架有一定的腸穿孔風險，治療PPC時應避免長期放置。出現(xiàn)塑料支架相關感染等并發(fā)癥時，一般建議拔除或更換支架。移位是指支架完全進入囊內(nèi)或完全移出至胃內(nèi)，導致囊液未能有效引流，最終是否需要內(nèi)鏡取出，取決于移位的支架能否自行排出。移位多見于塑料支架及膽道金屬支架，LAMS具有抗移位雙翼，能夠有效防止移位發(fā)生。推薦意見26：LAMS有一定程度的并發(fā)出血風險，需密切觀察病情，一旦出血需緊急拔除支架，必要時行DSA止血或外科手術治療。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：弱；共識水平：96.6%出血是目前報道最多、最受臨床關注的LAMS并發(fā)癥。內(nèi)鏡下引流術后任何需要介入、輸血及留院觀察的出血事件即可認為出現(xiàn)出血并發(fā)癥。LAMS術后出血多由假性動脈瘤引起。在LAMS國際應用的早期階段，出血并發(fā)癥發(fā)生率較高，與術前血管風險判斷不足、穿刺路徑選擇差異、支架留置時間過長等有關。一項隨機對照試驗的中期分析結(jié)果表明，塑料支架組未見不良事件發(fā)生，而LAMS組不良事件發(fā)生率為50%，主要包括遲發(fā)性出血、包埋綜合征以及支架致膽道狹窄后引起的梗阻性黃疸。隨后研究證實LAMS與塑料支架相比，引流后出血的發(fā)生率較高（21%比1%）。有報道LAMS的延遲出血發(fā)生率為17%，從置入支架到出血的平均時間為9.5d。LAMS出現(xiàn)出血并發(fā)癥的可能原因：（1）放置LAMS后囊腫迅速塌陷，支架遠端刺激囊腫后壁，促進假性動脈瘤的形成，即之出血；（2）部分囊腫直徑巨大，盡管引流前已完善影像學檢查評估，但由于囊腫的張力影響，可能出現(xiàn)血管遺漏的情況。大多數(shù)出血通過保守治療能有效控制，部分需DSA止血，必要時采取外科手術。LAMS放置3周左右應完善CT檢查，判斷囊腫引流效果同時評估出血風險，如達到引流成功，需盡早拔除支架。出血可通過臨床表現(xiàn)聯(lián)合影像學檢查發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)出血，建議緊急拔除支架，判斷出血點及出血原因，對癥治療；當出血量＞400ml時，建議內(nèi)鏡、影像、介入、外科多學科會診。關于LAMS出血的預防，目前尚無有效辦法。通過EUS或增強CT評估血供情況，有助于評估出血風險。在LAMS中放置塑料支架可減少LAMS支架端與囊壁或血管直接接觸，從而降低出血的發(fā)生率，或在患者出院前用塑料支架代替LAMS可能是降低延遲出血風險的可行方法。推薦意見27：LAMS置入后若出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)，需行內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術。證據(jù)質(zhì)量：B；推薦強度：弱；共識水平：93.1%PPI抑制胃酸產(chǎn)生可以減少囊腫引流處消化道潰瘍、出血或穿孔等不良事件。然而，一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡引流的WON接受PPI的患者可能需要進行更多次的內(nèi)鏡下壞死物切除術才可治療成功，認為這可能與PPI減少胃酸進入囊腔，囊腔中固體壞死碎片溶解減少相關。LAMS總體相對安全，并發(fā)癥發(fā)生率大約為6%。術后出現(xiàn)發(fā)熱、炎癥指標（體溫＞38.0℃、白細胞＞10.0×109/L、C反應蛋白＞10mg/L、降鈣素原＞0.5ng/ml）數(shù)