護(hù)理文件的書寫

護(hù)理文書書寫基本規(guī)范及要求

護(hù)理部梅迎雪主要內(nèi)容一、護(hù)理文書的種類二、護(hù)理文書書寫的基本要求三、各種護(hù)理文書的書寫規(guī)范及常見問題

體溫單護(hù)理記錄單出入量記錄單醫(yī)囑單手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科護(hù)理交接記錄單病室交班報告（責(zé)任護(hù)士交接班記錄）

護(hù)理病歷……護(hù)理文書的種類應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整，一律使用藍(lán)黑、碳素墨水筆或紅鋼筆書寫；一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。書寫的基本要求應(yīng)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確；

護(hù)理文書應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成。書寫的基本要求書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，用原色雙橫線劃在錯字上，當(dāng)時修改的文字在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫;之后修改的用紅墨水筆在雙橫線上方書寫。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫的基本要求由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢簽署全名，蓋章無效；實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。簽名方式：帶教老師/被帶教者;進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。

書寫權(quán)限各種護(hù)理文件書寫

要求及常見問題體溫單書寫基本要求體溫單為表格式：要求項目填寫齊全，繪畫清晰，點圓線直、點線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致；體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄；體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量記錄；患者有藥物過敏史，應(yīng)標(biāo)明；擅自外出或拒測監(jiān)測者要標(biāo)明；出入量、血壓、體重按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量并記錄；大小便以24小時為單位記錄；數(shù)字不用書寫計量單位；出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。體溫單書寫基本要求體溫單填寫說明１.楣欄：用藍(lán)黑中性筆填寫各項（科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號）；更換科室、床位者在續(xù)頁時寫新科室、新床號；２.一般項目欄：（1）日期：在首頁第1日或新的年度開始第1日，填寫年-月-日；每頁體溫單的第1日及跨月的第1日，應(yīng)填寫月-日；其他只填寫日。年月日之間用“－”相連，如2014-12-20；數(shù)據(jù)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

（2）住院日期欄：自住院當(dāng)日連續(xù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫至出院日。

（3）手術(shù)日期欄：填寫手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)或分娩的次日為第1天，依次填寫至14天為至。如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，在第2次手術(shù)當(dāng)日停寫第1次手術(shù)日期，填寫Ⅱ-0，依次填寫到14日為止。體溫單填寫說明

3、生命體征繪制欄

在體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅中性筆縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及時間，一律用中文書寫。如：入院于十時二十分。如以上項目時間重疊，先寫發(fā)生時間早的項目，然后在臨近相應(yīng)時間格內(nèi)填寫其它項目。體溫單填寫說明體溫的繪制，腋溫用×，相鄰的兩次間的體溫用藍(lán)色實線相連；每小格0.2℃；體溫、脈搏、呼吸的測量次數(shù)，除醫(yī)囑要求外，應(yīng)按常規(guī)執(zhí)行；體溫的繪制方法物理或藥物降溫者：半小時后復(fù)測體溫，劃在降溫前同一格內(nèi)，用紅圈“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的相連。體溫不升者：在３５℃線處用藍(lán)黑墨水筆劃一藍(lán)點“．”并在藍(lán)點處劃一箭頭“↓”表示，長度不超過２小格，符號頂端于相鄰溫度相連。體溫的繪制方法新入：2次/日，連測3天；正常改為1次/日；手術(shù)：4次/日，連測3天，不包括手術(shù)當(dāng)天，正常改為1次/日；病危：

6次/日，連測3天，滿3天且正常改為1次/日；一般患者：每天常規(guī)測體溫1次；T≥37.5℃＜39℃：4次/日；≥39℃：6次/日，直至體溫正常3天后改為1次/日。

體溫的監(jiān)測要求脈搏的繪制方法以紅“●”表示，相鄰脈搏之間以紅色實線相連。脈搏和體溫重疊時，先劃體溫符號×，再用紅筆在體溫符號外劃○；脈搏短絀時，心率以紅○

表示，相鄰心率以紅線相連，在脈搏與心率兩曲線間用紅筆劃直線相連。呼吸的填寫呼吸用藍(lán)黑中性筆，阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，相鄰兩格上下錯開。使用呼吸機(jī)的患者，在呼吸欄內(nèi)以Ｒ表示，并在危重患者呼吸記錄單上記錄。大小便次數(shù)、尿量入量及其他排出量血壓：mmHg;收縮壓/舒張壓體重：新入測及按醫(yī)囑；臥床藥物過敏：紅筆填寫藥名及（＋）空格欄體溫單特殊項目欄病人入院護(hù)理病歷書寫要求病人入院8小時內(nèi)責(zé)任護(hù)士主動收集病人主觀和客觀資料按評估表內(nèi)容逐項填寫項目填寫完整、準(zhǔn)確、客觀、真實、清晰、無漏項簽名（護(hù)士）長期醫(yī)囑單書寫要求是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上內(nèi)容包括日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護(hù)士簽名護(hù)士處理和停止醫(yī)囑，核對并簽名長期醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長期給藥、治療后的記錄，楣欄填寫完整，無漏項。需每日兩人以上核對。每項醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士和執(zhí)行時間簽名應(yīng)及時、清晰、真實、準(zhǔn)確。因特殊情況未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅筆標(biāo)明醫(yī)囑執(zhí)行單保存完整，無遺漏長期醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)生根據(jù)患者病情需要開立的，有效時間在24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑各項醫(yī)囑處理、執(zhí)行、核對護(hù)士簽名清晰、真實執(zhí)行時間記錄準(zhǔn)確、及時臨時備用醫(yī)囑處理正確藥物過敏試驗結(jié)果記錄正確因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅筆標(biāo)明臨時醫(yī)囑單書寫要求

醫(yī)囑單常見問題醫(yī)囑開據(jù)的時間與護(hù)士執(zhí)行時間不符執(zhí)行時間記錄不準(zhǔn)確，先簽名后執(zhí)行過敏試驗未填結(jié)果，過敏試驗陽性者未用紅筆顯示(+)執(zhí)行者簽名不及時、漏簽、代簽、錯簽位置、字跡潦草，簽名者未簽全名患者出院后長期醫(yī)囑未停止護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄分為： 一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄

是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

內(nèi)容包括：

楣欄、記錄日期和時間、意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、病情觀察及護(hù)理措施、簽名等。護(hù)理記錄內(nèi)容1.

楣欄項目填寫完整、清晰、無漏項；時間記錄準(zhǔn)確；記錄與病情相符，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性；記錄頻次符合要求、內(nèi)容客觀、真實、完整；記錄體現(xiàn)專科護(hù)理特點；與醫(yī)生記錄相符。護(hù)理記錄書寫基本要求護(hù)理記錄書寫頻次新入：首次記錄、入院評估須于入院8h內(nèi)完成，出院指導(dǎo)于出院前完成手術(shù)：術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)日記錄；大手術(shù)記錄3天，小手術(shù)記1天病危：班班記錄；病重：每日至少1次；一般：發(fā)生病情變化隨時記錄護(hù)理措施：做什么、記什么（針對病人所做的實際護(hù)理活動；原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理評價）病情觀察：看到什么、到什么、記什么（患者或家屬主訴的患者的不適；觀察到、檢查到的患者的病情變化）護(hù)患溝通與健康指導(dǎo)執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容）護(hù)理記錄的重點

護(hù)理記錄常見問題

1.護(hù)理記錄不規(guī)范內(nèi)容不完整：有漏項記錄不準(zhǔn)確、與醫(yī)生或者其他記錄不一致：年齡、性別、主訴、診斷（左右）、陽性體征記錄時間不及時：首次8h完成頻次不符合要求：手術(shù)、病危錯別字、漏字、標(biāo)點符號不規(guī)范代簽名2.缺乏連續(xù)性、及時性、完整性

上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。前面未記錄，后面突然出現(xiàn)，如壓瘡。出現(xiàn)病情變化未及時準(zhǔn)確記錄。光做事不記錄沒有記錄就等于沒做??！3.記錄語言不準(zhǔn)確或表述不清楚患者神志不清？使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：引流量多、血壓高、尚可等語言描述；涂改過多。尤其是關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字，給人的印象與可信度？一旦發(fā)生糾紛？4.語言表述不恰當(dāng)

易引起糾紛的語言：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等?！盎颊呶丛V不適”=“患者訴無不適”患者要求回家，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。）5.無重點、無意義，缺乏?？苹?/p>

危重患者班班記：“生命體征平穩(wěn)，持續(xù)低流量氧氣吸入......”應(yīng)根據(jù)?？铺攸c及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)專科性因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者突然出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識情況6.醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相矛盾與其他護(hù)理文書記錄不符，如體溫單“臥床”，護(hù)理記錄中“活動自如”；前后不一致：肢體運動消失，后面正常；記錄患者吸氧，無此醫(yī)囑；醫(yī)囑禁食，記錄指導(dǎo)患者進(jìn)食.....醫(yī)護(hù)記錄不一致：死亡時間；醫(yī)囑開具時間與護(hù)士執(zhí)行時間相差大。7.主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱等屬主觀描述，應(yīng)寫血壓等的具體數(shù)值；“患者精神異常”，這是主觀判斷，應(yīng)記錄病人的異常表現(xiàn)；病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）

客觀資料主觀資料

患者提出不想輸液“患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不想輸液，予以解釋輸液對治療的重要性，仍拒絕，報告××醫(yī)生，請病人簽字。7.主觀與客觀混淆不清8.編造記錄內(nèi)容主要是責(zé)任心不強(qiáng)，未觀察病人自行記錄。例：（1）一位胸腔閉式引流的患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定，胸引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，胸腔引流袋內(nèi)無液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。（2）小夜已把大夜護(hù)理記錄寫好，或是圖省事，不巡視病房，不測量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。9.通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時，應(yīng)及時報告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的字樣。舉例：

（×）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理；

（√）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。10.告知患者或家屬自己做的操作如何記？(1)（×）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生；

（√）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時翻身1次；(2)（×）囑患者家屬給患者進(jìn)食...飲食；

（√）指導(dǎo)患者家屬為患者進(jìn)食...飲食；11.健康教育如何記錄?對常規(guī)的宣教，如入院介紹，環(huán)境介紹，可簡單記錄；對有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥要執(zhí)行告知程序并記錄；特殊告知項目需讓患者、家屬或法定代理人簽字。12.當(dāng)搶救記錄未記完，患者家屬

要求封存所有記錄應(yīng)怎么辦?立即另建一病歷，取一記錄單寫明“搶救記錄因病歷被封存，按規(guī)定，6小時之內(nèi)據(jù)實補記，現(xiàn)補記如下：”的字樣，應(yīng)詳細(xì)、真實、客觀、準(zhǔn)確反應(yīng)搶救過程記錄時間怎么寫？寫實際記錄的時間還是搶救時間？13.與患者發(fā)生糾紛，病歷被強(qiáng)行拿走應(yīng)如何處理?及時與醫(yī)院有關(guān)部門聯(lián)系，由醫(yī)院解決或報警，說明情況，由公安部門解決；患者返還病歷時，應(yīng)在有關(guān)管理部門人員審閱無缺損并記錄簽字后接收。50記錄總原則：切記！！記錄客觀存在的，不要主觀的記你所做的，做你所記的記錄患者陳述的，寫你觀察到的維持最原始、最新的資料護(hù)理交班報告書寫要求眉欄填寫清楚、準(zhǔn)確、完整、不得空項備注欄文字精練，交待事項恰當(dāng)書寫患者動態(tài)項目順序如下： 出院轉(zhuǎn)出死亡入院轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩病危病重其它1、白班除“交班類別”用紅墨水筆書寫外，其它均用藍(lán)黑墨水筆書寫。夜班用紅墨水筆書寫。2、每日第一頁楣欄部分須填寫完整，所填寫的數(shù)字不得涂改，也不可用加減號形式表示。當(dāng)天沒有項目用“0”表示。不得空項。護(hù)理交班報告書寫基本要求各班在填寫病人姓名欄時均先用藍(lán)黑墨水筆書寫床號，空一格后寫姓名，姓名的下一行用紅墨水筆寫交班類別（如出院、新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重等）。每班交班結(jié)束均需簽全名，對實習(xí)護(hù)士書寫的交班報告認(rèn)真審簽。簽名格式：老師/學(xué)生。護(hù)理交班報告書寫基本要求手術(shù)病人交接記錄書寫要求手術(shù)護(hù)理記錄用于巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束時完成；楣欄項目填寫完整、清晰，無漏項；滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識要粘貼；4.手術(shù)開始前，核對用物及數(shù)量并填寫；手術(shù)中的追加應(yīng)及時清點、核對記錄；術(shù)后，記錄患者的一般情況，如麻醉是否清醒、各種管道等情況；巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士、接班護(hù)士在手術(shù)記錄上簽全名；手術(shù)護(hù)理記錄及時歸入患者住院病歷中