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明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表[復制]尊敬的患者(家屬)您好,為了更好保持健康,我科室組建延續(xù)護理團隊,出院后為您提供健康需求幫助,健康管理服務。您自愿參與該延續(xù)護理項目,出院后接受??迫藛T指導季數(shù)據(jù)收集。數(shù)據(jù)僅用于本研究,不會泄露個人信息。1.姓名[填空題]_________________________________2.年齡[填空題]_________________________________3.您的踝關節(jié)或腿出現(xiàn)腫脹?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多4.使您在白天被迫坐下或躺下休息?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多5.使您步行或上樓梯困難?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多6.使您在家中或院子里工作困難?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多7.使您離開家出門困難?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多8.使您晚上睡眠狀況困難?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多9.使您和您的朋友或家人一起做事困難?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多10.使您做獲得收入的工作困難?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多11.使您的做娛樂、體育活動或喜好的事情困難?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多12.使您的性生活困難?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多13.使您對喜歡的食物也吃的很少?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多14.使你呼吸困難?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多15.使你疲勞、乏力、或沒有精力?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多16.使您在醫(yī)院住院?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多17.使您因就醫(yī)花錢?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多18.使您因為治療出現(xiàn)了副作用?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多19.使您覺得自己是家人或朋友的負擔?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多20.使您覺得不能控制自己的生活?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多21.使您情緒低落?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4.較多○5.很多22.使得您焦慮?[單選題]*○0.無○1.很少○2.較少○3.一般○4

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