下肢動脈閉塞護(hù)理查房課件

下肢動脈閉塞護(hù)理查房外一科黃曉月2014-5-14病情介紹陳XX，男，82歲，住院號：，于5月1入院。中醫(yī)診斷：股腫（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：左下肢動脈閉塞性脈管炎病情介紹患者于3月余前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢稍腫脹，疼痛，小腿段以下較明顯，伴左足母趾潰爛滲液，特別是行走疼痛癥狀明顯，平臥休息后疼痛癥狀有所減輕，無伴腰背疼痛，曾于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，具體診斷及治療不詳，癥狀未見好轉(zhuǎn)，左母趾潰爛逐漸加重，門診擬“左下肢動脈閉塞性脈管炎”收住我科。入院時，左下肢小腿以下稍腫脹，左小腿以下膚色暗紅，皮溫明顯降低，足趾膚色較暗，左側(cè)足背動脈搏動幾乎消失，右側(cè)足背動脈搏動明顯減弱，病情介紹7/5行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)。于5月6日10時20分在局麻下行左足第一趾截趾術(shù)，術(shù)后敷料干潔，傷口輕度疼痛，繼續(xù)換藥，抗感染，抗血小板，中藥活血通絡(luò)治療。定義

定義下肢動脈壁硬化內(nèi)膜增厚導(dǎo)致動脈狹窄甚至閉塞稱為下肢動脈硬化閉塞癥。病因①外來因素：主要有吸煙、寒冷與潮濕的生活環(huán)境，外傷和感染。②內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。上述眾因素中，主動或被動吸煙是參與與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)病人有吸煙史，煙堿使血管收縮，煙草浸出液可致實(shí)驗(yàn)動物的動脈發(fā)生炎性病變，戒煙可使病情緩解，再度吸煙常使病情反復(fù)。臨床表現(xiàn)第一期局部缺血期：主要系動脈痙攣和狹窄所致；患肢有麻木、怕冷、針刺等異常感覺，輕度間歇性跛行，短暫休息可緩解，皮膚溫度稍低，色澤蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱。臨床表現(xiàn)第二期營養(yǎng)障礙期：動脈完全閉塞，僅靠側(cè)支循環(huán)維持肢體的血供；以器質(zhì)性變化為主。上述癥狀加重，間歇性跛行愈來愈明顯，出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，夜間更劇烈?；贾つw溫度顯著降低，明顯蒼白或出現(xiàn)紫斑。皮膚干燥、無汗、趾（指）甲增厚變形。小腿肌肉萎縮，足背和（或）脛后動脈搏動消失。作腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，仍可出現(xiàn)皮膚溫度升高，但不能達(dá)到正常水平。臨床表現(xiàn)第三期壞死期：臨床癥狀繼續(xù)加重。動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不足以代償下肢血供。患肢趾（指）端發(fā)黑，干癟，壞疽，潰瘍形成。疼痛劇烈，呈持續(xù)性，病人夜不能寐，日夜屈膝扶足而坐，或借助下垂肢體以減輕疼痛。肢體明顯腫脹。若繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，病人可有高熱，煩躁等膿毒癥癥狀，病程長者伴消瘦，貧血。非手術(shù)治療藥物治療①中醫(yī)中藥：根據(jù)辯證施治的原則，服用祛寒祛濕、活血化瘀、消炎止痛藥物。②血管擴(kuò)張劑和抑制血小板聚集的藥物：前列腺素E1（PGE1），具有血管舒張和抑制血小板聚集作用，對緩解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果；α受體阻滯劑和β受體興奮劑，如妥拉蘇林抗等；硫酸鎂溶液，有較好的擴(kuò)張血管作用；低分子右旋糖酐，能降低血粘度，對抗血小板聚集。③抗生素：潰瘍并發(fā)感染者，應(yīng)用廣譜抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)，選用有效抗生素。手術(shù)治療手術(shù)治療目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。1、腰交感神經(jīng)切除術(shù)適用于腘動脈遠(yuǎn)側(cè)狹窄或閉塞，第一、二期的病人。切除病變同側(cè)2、3、、腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚滿意，但遠(yuǎn)期療效不理想。2、動脈重建術(shù)有兩種方法：①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動脈閉塞、但在閉塞動脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動脈通道者。②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段動脈阻塞者。3、游離血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)適用于動脈廣泛閉塞者。將游離的大網(wǎng)膜血管與股部血管吻合，并將裁剪延長的大網(wǎng)膜通過皮下隧道延伸至小腿下段，借助網(wǎng)膜血流向下肢遠(yuǎn)端供血。4、分期動、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)在下肢建立人為的動-靜脈瘺，通過靜脈逆向灌注，向遠(yuǎn)端肢體提供動脈血。適用于動脈廣泛閉塞并且無流出道者。5、截肢術(shù)肢體遠(yuǎn)端已壞死、界限明確者，需作截肢（趾，指）術(shù)。護(hù)理問題及措施4）觀察患肢皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況并進(jìn)行記錄。5）每天測量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況，為調(diào)整治療方案提供參考資料。6）同情、關(guān)心病人，對其進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)其看書、聽輕音樂等，分散注意力，減輕對疼痛的感覺。

護(hù)理問題及措施

2焦慮：與患肢劇烈疼痛、久治不愈有關(guān)1）創(chuàng)造一個安全舒適的環(huán)境，介紹治療成功的病例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2）關(guān)心體貼患者，了解患者產(chǎn)生焦慮的原因3）主動介紹管床醫(yī)生和護(hù)士，耐心向患者解釋病情，消除心理緊張和顧慮護(hù)理問題及措施4）經(jīng)常巡視病房，了解患者的需要，幫助其解決問題。5）鼓勵安慰患者，指導(dǎo)患者保持樂觀情緒6）做好患者家屬、親戚朋友等支持系統(tǒng)的思想工作。護(hù)理問題及措施4活動無耐力：與患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)1）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。2）協(xié)助病人日?；旧?。3）病人指定活動計(jì)劃，逐漸提高活動耐力。護(hù)理問題及措施5皮膚完整性受損的危險1）保持足部清潔、干燥，每天用溫水洗腳，先用手試水溫，勿用足趾試水溫，以免燙傷。2）皮膚瘙癢時，可涂止癢藥膏，但避免用手抓癢，以免造成開放性傷口和繼發(fā)感染。護(hù)理問題及措施6P潛在并發(fā)癥：栓塞（與血栓形成有關(guān)）1）在血栓形成1～2周及溶栓治療過程中應(yīng)臥床休息，采取床頭床尾抬高15～25°的體位，肢體位置高于心臟水平20～30cm這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用。2)須密切觀察有無突發(fā)的胸悶、氣急、咳嗽、咯血的癥狀，叮囑患者不能劇烈活動，不能按摩患肢，保持排便通暢。3)放置下腔靜脈濾器是預(yù)防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個很好的方法，但我們沒有開展。護(hù)理問題及措施感染1）可選用有效抗生素2）剪短指甲，避免搔抓患處，保持干燥，以免加重感染。3）瘡口膿水淋漓者，應(yīng)及時更換敷料，保持局部皮膚清潔、干燥。Buerger運(yùn)動指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立運(yùn)動方法。①平