中醫(yī)內(nèi)科學(xué)水腫課件

水腫

定義（一）定義：因感受外邪、飲食失調(diào)或勞倦過(guò)度，使肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚、表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背、甚至全身浮腫為特征的一類疾病。別名水脹。（二）范圍：急慢性腎炎、腎病綜合征、充血性心衰；肝硬化；內(nèi)分泌性水腫；貧血，營(yíng)養(yǎng)不良（5）、宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》首分陰水陽(yáng)水辨證“陰水為病，脈來(lái)沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實(shí)脾飲，復(fù)元丹是也；陽(yáng)水為病，脈來(lái)沉數(shù)，色多黃赤、或煩或渴小便赤澀，大腑多閉，此陽(yáng)水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也?！?）、金元《丹溪心法》水腫：陰水：遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤；陽(yáng)水：遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）、明、秦景明《癥因脈治》水腫：外感：風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗。內(nèi)傷：肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。2、病因病機(jī)（1）、《內(nèi)經(jīng)》：“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”《靈樞.五癃津液別》。

“故其本在腎，其末在肺，皆積水也”《素問(wèn)·至真要大論》。（2）、隋《諸病源候論》“水病者，由腎脾俱虛故也”3、治療

（1）、《素問(wèn)·湯液醪醴篇》

開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，去菀陳莝。（2）、《金匱要略》腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈—越婢湯腰以下腫，當(dāng)利小便——防已黃芪湯病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之——十棗湯（3）、宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》

溫腎利水——濟(jì)生腎氣丸健脾行水——實(shí)脾飲（4）金元《丹溪心法》“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降，運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行”（5）《景岳全書(shū)》：“治宜溫補(bǔ)脾腎，此正治法也?！ぁぁぁぁぁぁ匮a(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強(qiáng)?！保?）、清·李用粹《證治匯補(bǔ)》——“治水之法，行其無(wú)所事，隨表里寒熱上下，因其勢(shì)而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代：辨證論治扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰）攻邪（清熱利濕，活血利水）。三、診治綱要（一）診斷依據(jù)：1、凡以頭面，四肢，胸腹乃至全身浮腫者，即可診為水腫。2、嚴(yán)重者身腫、腹大，不能平臥，或見(jiàn)尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄，牙宣，甚至頭痛，抽搐、神昏。3、可有乳蛾，心悸，瘡毒，紫殿及久病體虛病史4、24小時(shí)尿蛋白定量，血沉、血常規(guī)，血漿蛋白，血脂，腎功能，心電圖，肝腎B超等檢查有助確診。1、水腫浮腫有四肢浮腫，后見(jiàn)腹大。鼓脹腹大先有腹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，后見(jiàn)浮腫。

2、水腫先腫，腫甚而喘飲證氣喘先喘，積年久喘延成水腫

（二）鑒別診斷2、辨別外感與內(nèi)傷

外感：感受外邪，起病急，病程短，惡寒發(fā)熱、頭痛、身疼、脈浮；內(nèi)傷：臟氣虧虛，病程長(zhǎng)，遷延反復(fù)，虛中挾實(shí)，以本虛為主，有氣血陰陽(yáng)不足表現(xiàn)；3、辨病變臟腑水腫從上開(kāi)始，頭面較劇，兼肺系癥狀為風(fēng)水、病在肺。水腫從下開(kāi)始，下肢較甚，兼脾濕癥狀為水濕、病在脾。早晨面浮，午后足腫，勞則更甚為氣血兩虛、病在脾。腰以下腫甚，兼脾腎癥狀為陽(yáng)虛水泛、病在脾腎。5、掌握治療要點(diǎn)：（1）、治療大法：利水消腫，因勢(shì)誘導(dǎo)，隨證而施（2）、上下異治：上半身腫甚——發(fā)汗（鬼門(mén)）

下半身腫甚——利小便（潔凈府）

水液廢料郁積于中，腫滿實(shí)證——逐水（去菀陳莝）（6）、慎用攻逐高度浮腫，形體壯實(shí)，正虛邪實(shí)，急則治標(biāo)，攻邪為先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，膠囊裝，飯后吞服，藥后小便增多，水腫減輕，癥狀改善，則以扶正為主，“中病即止”。如攻逐后泄下不止，用冷粥飲之。四、分型論治（一）風(fēng)水相搏型

《景岳全書(shū)》：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫”。1、辨證依據(jù)：（1）浮腫從眼瞼開(kāi)始，頭面較劇，波及四肢，膚色光亮，按之凹陷易復(fù)，小便短少。（2）惡寒發(fā)熱，咳嗽。（3）苔白，脈浮。（4）外感風(fēng)邪病史，發(fā)病急、病程短

（二）濕毒浸淫型1、辨證依據(jù)（1）眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍（2）惡風(fēng)發(fā)熱，四肢困倦（3）舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)或滑數(shù)2、治則：宣肺解毒，利濕消腫3、方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲麻黃、杏仁、桑白皮——宣肺行水連翹——清熱散結(jié)赤小豆——利水消腫五味消毒飲——清熱解毒利濕

4、加減：瘡癰膿毒——重用蒲公英、魚(yú)腥草瘡毒糜爛——土茯苓、苦參血熱紅腫——丹皮、赤芍惡風(fēng)發(fā)熱——柴胡、黃芩（四）濕熱壅盛（結(jié)）型《景岳全書(shū)》：“大人小兒素?zé)o脾虛泄瀉等證，而忽爾通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節(jié)，或濕熱所致”。1、辨證依據(jù)：（1）遍體浮腫，皮色光亮繃急，小便短赤；（2）胸脘痞悶，煩熱口渴，不引飲或大便干結(jié)；（3）舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)；2、治則：分利濕熱，利水消腫

3、方藥：疏鑿飲子加減疏——疏風(fēng)勝濕，治表治上——秦艽羌活鑿——通利二便，治里治下——澤瀉木通豬苓茯苓滑石車前檳榔香陸大腹皮4、加減：水邪內(nèi)盛，腹?jié)M不減，大便秘結(jié)——已椒藶黃丸，以攻逐利水

水邪迫肺，喘滿氣粗，倚息不得臥——葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺行水（五）脾陽(yáng)虛衰型《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”《丹溪治法心要·水腫》：“因脾虛不能行濁氣氣聚則為水，水漬妄行”1、辨證依據(jù)：（1）水腫反復(fù)消長(zhǎng)，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)，小便短少；（2）脘悶腹脹，納少便溏，神疲肢冷；（3）起病緩，病程長(zhǎng)，面色不華，舌淡苔白滑，脈沉緩。2、治則：健脾溫陽(yáng)，利水消腫。3、方藥：實(shí)脾飲加減白術(shù)附子干姜草果——健脾溫陽(yáng)茯苓豬苓澤瀉——淡滲利水厚樸大腹皮——行氣導(dǎo)滯4、加減：脾虛甚——黨參北芪濕重——蒼術(shù)厚樸法夏腫退以后，可用參苓白術(shù)散調(diào)理（六）腎陽(yáng)衰微型《諸病源候論》：“水病者，由腎脾俱虛故也”1、辨證依據(jù)：（1）水腫遷延不愈，面浮身腫，腰以下尤甚，兩足跗尤劇，按之如泥，久久凹陷不起，小便短少或日短夜長(zhǎng)；（2）腰膝酸冷，畏寒肢冷；（3）面色灰滯或晄白、舌淡胖、苔白、脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。

2、治則：溫陽(yáng)補(bǔ)腎，化氣行水。

3、方藥：真武湯合濟(jì)生腎氣丸。肉桂、附子——溫陽(yáng)六味地黃丸——滋補(bǔ)腎陰白術(shù)——健脾白芍——調(diào)和營(yíng)陰茯苓澤瀉車前子——利水消腫牛膝——引藥下行4、加減：虛寒——巴戟葫蘆巴腎不納氣氣喘——五味子黨參牡蠣水邪凌心、心悸、唇紫——桂枝甘草丹參紅花細(xì)辛濁陰上逆，神倦欲寐，泛惡——溫脾湯以溫陽(yáng)解毒降濁復(fù)感寒邪，惡寒無(wú)汗——麻黃附子細(xì)辛湯如陽(yáng)損及陰見(jiàn)陰虛證，如水腫反復(fù)發(fā)作，頭暈耳鳴，神倦，腰酸，遺精、齒衄、失眠、舌紅、脈細(xì)弦，用大補(bǔ)元煎合腎氣丸并補(bǔ)陰陽(yáng)（七）氣滯血瘀型1、辨證依據(jù)：①浮腫日久不退或反復(fù)消長(zhǎng)，小便少、皮色暗滯；②肌膚斑疹衄血，便血、尿血反復(fù)發(fā)作；尿蛋白久治不愈；③舌紫暗脈弦細(xì)面色暗滯。2、治則：理氣活血、化瘀利水。

3、方藥：桃紅四物湯、血府逐瘀湯，補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁。四物加桃仁紅花益母草——活血柴胡青皮——行氣車前子澤瀉豬苓——利水4、加減：氣虛——參芪尿血——白茅根陽(yáng)虛——附桂便血——槐花，地榆陰虛——生地麥冬斑疹——丹參丹皮蛋白尿——益母草北芪水濕浸漬型脾陽(yáng)虛衰型病機(jī)濕困脾陽(yáng)，水濕浸漬脾虛失運(yùn)、水濕停滯分類陽(yáng)水陰水水腫特點(diǎn)全身浮腫，按之沒(méi)指易復(fù)，頭面浮腫為甚。腰以下腫甚，按之沒(méi)指難復(fù)，午后腫甚。伴隨癥狀身重、困倦、納呆、胸悶脘腹?jié)M悶，神倦乏力，肢冷便溏，皮色萎黃舌脈苔白膩，脈沉緩舌淡苔白滑脈沉緩病程短長(zhǎng)治則通陽(yáng)化濕利水健脾溫陽(yáng)利水方藥胃苓湯合五皮飲實(shí)脾飲類證鑒別：

善后調(diào)理（一）起居：1、調(diào)攝寒溫，避免外邪2、戒房勞，勿過(guò)勞3、戒怒，調(diào)攝情志（二）飲食：1、忌鹽，“切須忌鹽”，腫退亦應(yīng)低鹽2、戒生冷，肥膩之品3、戒酒（三）藥物調(diào)理：1、及時(shí)治療外感及各種加重因素2、腫退以后，從虛勞調(diào)理，以脾腎為主小結(jié)水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚而引起頭面，四肢，胸腹乃至全身浮腫的疾病，多由風(fēng)邪襲表，瘡毒內(nèi)歸，感受水濕，飲食不節(jié)，勞倦體虛等病因致肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，腎失蒸化，其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾，臨床上以癥狀