中醫(yī)內(nèi)科學(xué)水腫課件

水腫

定義（一）定義：因感受外邪、飲食失調(diào)或勞倦過度，使肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合、膀胱氣化不利，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚、表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背、甚至全身浮腫為特征的一類疾病。別名水脹。（二）范圍：急慢性腎炎、腎病綜合征、充血性心衰；肝硬化；內(nèi)分泌性水腫；貧血，營養(yǎng)不良（5）、宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》首分陰水陽水辨證“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實(shí)脾飲，復(fù)元丹是也；陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤、或煩或渴小便赤澀，大腑多閉，此陽水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也。”6）、金元《丹溪心法》水腫：陰水：遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤；陽水：遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）、明、秦景明《癥因脈治》水腫：外感：風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗。內(nèi)傷：肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。2、病因病機(jī)（1）、《內(nèi)經(jīng)》：“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”《靈樞.五癃津液別》。

“故其本在腎，其末在肺，皆積水也”《素問·至真要大論》。（2）、隋《諸病源候論》“水病者，由腎脾俱虛故也”3、治療

（1）、《素問·湯液醪醴篇》

開鬼門，潔凈府，去菀陳莝。（2）、《金匱要略》腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈—越婢湯腰以下腫，當(dāng)利小便——防已黃芪湯病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之——十棗湯（3）、宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》

溫腎利水——濟(jì)生腎氣丸健脾行水——實(shí)脾飲（4）金元《丹溪心法》“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降，運(yùn)動其樞機(jī)，則水自行”（5）《景岳全書》：“治宜溫補(bǔ)脾腎，此正治法也。·······溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強(qiáng)。”（6）、清·李用粹《證治匯補(bǔ)》——“治水之法，行其無所事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代：辨證論治扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰）攻邪（清熱利濕，活血利水）。三、診治綱要（一）診斷依據(jù)：1、凡以頭面，四肢，胸腹乃至全身浮腫者，即可診為水腫。2、嚴(yán)重者身腫、腹大，不能平臥，或見尿閉，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄，牙宣，甚至頭痛，抽搐、神昏。3、可有乳蛾，心悸，瘡毒，紫殿及久病體虛病史4、24小時(shí)尿蛋白定量，血沉、血常規(guī)，血漿蛋白，血脂，腎功能，心電圖，肝腎B超等檢查有助確診。1、水腫浮腫有四肢浮腫，后見腹大。鼓脹腹大先有腹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，后見浮腫。

2、水腫先腫，腫甚而喘飲證氣喘先喘，積年久喘延成水腫

（二）鑒別診斷2、辨別外感與內(nèi)傷

外感：感受外邪，起病急，病程短，惡寒發(fā)熱、頭痛、身疼、脈?。粌?nèi)傷：臟氣虧虛，病程長，遷延反復(fù)，虛中挾實(shí)，以本虛為主，有氣血陰陽不足表現(xiàn)；3、辨病變臟腑水腫從上開始，頭面較劇，兼肺系癥狀為風(fēng)水、病在肺。水腫從下開始，下肢較甚，兼脾濕癥狀為水濕、病在脾。早晨面浮，午后足腫，勞則更甚為氣血兩虛、病在脾。腰以下腫甚，兼脾腎癥狀為陽虛水泛、病在脾腎。5、掌握治療要點(diǎn)：（1）、治療大法：利水消腫，因勢誘導(dǎo)，隨證而施（2）、上下異治：上半身腫甚——發(fā)汗（鬼門）

下半身腫甚——利小便（潔凈府）

水液廢料郁積于中，腫滿實(shí)證——逐水（去菀陳莝）（6）、慎用攻逐高度浮腫，形體壯實(shí)，正虛邪實(shí)，急則治標(biāo)，攻邪為先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5-1.0g，膠囊裝，飯后吞服，藥后小便增多，水腫減輕，癥狀改善，則以扶正為主，“中病即止”。如攻逐后泄下不止，用冷粥飲之。四、分型論治（一）風(fēng)水相搏型

《景岳全書》：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫”。1、辨證依據(jù)：（1）浮腫從眼瞼開始，頭面較劇，波及四肢，膚色光亮，按之凹陷易復(fù)，小便短少。（2）惡寒發(fā)熱，咳嗽。（3）苔白，脈浮。（4）外感風(fēng)邪病史，發(fā)病急、病程短

（二）濕毒浸淫型1、辨證依據(jù)（1）眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍（2）惡風(fēng)發(fā)熱，四肢困倦（3）舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)或滑數(shù)2、治則：宣肺解毒，利濕消腫3、方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲麻黃、杏仁、桑白皮——宣肺行水連翹——清熱散結(jié)赤小豆——利水消腫五味消毒飲——清熱解毒利濕

4、加減：瘡癰膿毒——重用蒲公英、魚腥草瘡毒糜爛——土茯苓、苦參血熱紅腫——丹皮、赤芍惡風(fēng)發(fā)熱——柴胡、黃芩（四）濕熱壅盛（結(jié)）型《景岳全書》：“大人小兒素?zé)o脾虛泄瀉等證，而忽爾通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節(jié)，或濕熱所致”。1、辨證依據(jù)：（1）遍體浮腫，皮色光亮繃急，小便短赤；（2）胸脘痞悶，煩熱口渴，不引飲或大便干結(jié)；（3）舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)；2、治則：分利濕熱，利水消腫

3、方藥：疏鑿飲子加減疏——疏風(fēng)勝濕，治表治上——秦艽羌活鑿——通利二便，治里治下——澤瀉木通豬苓茯苓滑石車前檳榔香陸大腹皮4、加減：水邪內(nèi)盛，腹?jié)M不減，大便秘結(jié)——已椒藶黃丸，以攻逐利水

水邪迫肺，喘滿氣粗，倚息不得臥——葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺行水（五）脾陽虛衰型《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”《丹溪治法心要·水腫》：“因脾虛不能行濁氣氣聚則為水，水漬妄行”1、辨證依據(jù)：（1）水腫反復(fù)消長，腰以下腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)，小便短少；（2）脘悶腹脹，納少便溏，神疲肢冷；（3）起病緩，病程長，面色不華，舌淡苔白滑，脈沉緩。2、治則：健脾溫陽，利水消腫。3、方藥：實(shí)脾飲加減白術(shù)附子干姜草果——健脾溫陽茯苓豬苓澤瀉——淡滲利水厚樸大腹皮——行氣導(dǎo)滯4、加減：脾虛甚——黨參北芪濕重——蒼術(shù)厚樸法夏腫退以后，可用參苓白術(shù)散調(diào)理（六）腎陽衰微型《諸病源候論》：“水病者，由腎脾俱虛故也”1、辨證依據(jù)：（1）水腫遷延不愈，面浮身腫，腰以下尤甚，兩足跗尤劇，按之如泥，久久凹陷不起，小便短少或日短夜長；（2）腰膝酸冷，畏寒肢冷；（3）面色灰滯或晄白、舌淡胖、苔白、脈沉細(xì)或沉遲無力。

2、治則：溫陽補(bǔ)腎，化氣行水。

3、方藥：真武湯合濟(jì)生腎氣丸。肉桂、附子——溫陽六味地黃丸——滋補(bǔ)腎陰白術(shù)——健脾白芍——調(diào)和營陰茯苓澤瀉車前子——利水消腫牛膝——引藥下行4、加減：虛寒——巴戟葫蘆巴腎不納氣氣喘——五味子黨參牡蠣水邪凌心、心悸、唇紫——桂枝甘草丹參紅花細(xì)辛濁陰上逆，神倦欲寐，泛惡——溫脾湯以溫陽解毒降濁復(fù)感寒邪，惡寒無汗——麻黃附子細(xì)辛湯如陽損及陰見陰虛證，如水腫反復(fù)發(fā)作，頭暈耳鳴，神倦，腰酸，遺精、齒衄、失眠、舌紅、脈細(xì)弦，用大補(bǔ)元煎合腎氣丸并補(bǔ)陰陽（七）氣滯血瘀型1、辨證依據(jù)：①浮腫日久不退或反復(fù)消長，小便少、皮色暗滯；②肌膚斑疹衄血，便血、尿血反復(fù)發(fā)作；尿蛋白久治不愈；③舌紫暗脈弦細(xì)面色暗滯。2、治則：理氣活血、化瘀利水。

3、方藥：桃紅四物湯、血府逐瘀湯，補(bǔ)陽還五湯化裁。四物加桃仁紅花益母草——活血柴胡青皮——行氣車前子澤瀉豬苓——利水4、加減：氣虛——參芪尿血——白茅根陽虛——附桂便血——槐花，地榆陰虛——生地麥冬斑疹——丹參丹皮蛋白尿——益母草北芪水濕浸漬型脾陽虛衰型病機(jī)濕困脾陽，水濕浸漬脾虛失運(yùn)、水濕停滯分類陽水陰水水腫特點(diǎn)全身浮腫，按之沒指易復(fù)，頭面浮腫為甚。腰以下腫甚，按之沒指難復(fù)，午后腫甚。伴隨癥狀身重、困倦、納呆、胸悶脘腹?jié)M悶，神倦乏力，肢冷便溏，皮色萎黃舌脈苔白膩，脈沉緩舌淡苔白滑脈沉緩病程短長治則通陽化濕利水健脾溫陽利水方藥胃苓湯合五皮飲實(shí)脾飲類證鑒別：

善后調(diào)理（一）起居：1、調(diào)攝寒溫，避免外邪2、戒房勞，勿過勞3、戒怒，調(diào)攝情志（二）飲食：1、忌鹽，“切須忌鹽”，腫退亦應(yīng)低鹽2、戒生冷，肥膩之品3、戒酒（三）藥物調(diào)理：1、及時(shí)治療外感及各種加重因素2、腫退以后，從虛勞調(diào)理，以脾腎為主小結(jié)水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚而引起頭面，四肢，胸腹乃至全身浮腫的疾病，多由風(fēng)邪襲表，瘡毒內(nèi)歸，感受水濕，飲食不節(jié)，勞倦體虛等病因致肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，腎失蒸化，其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾，臨床上以癥狀