臨床科室規(guī)范化管理要點課件

臨床科室規(guī)范化管理要點科室質(zhì)量安全管理組織

·科室管理組織架構(gòu)（科室及醫(yī)療小組）·崗位職責(zé)·工作制度·工作記錄·八個醫(yī)療質(zhì)量管理小組：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、護理質(zhì)量與安全管理、病案書寫及管理、輸血管理、藥事管理、院感管理、（新技術(shù)倫理管理、放射安全管理）·科室發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及總結(jié)（醫(yī)教研、學(xué)科及專業(yè)發(fā)展、人才隊伍及醫(yī)療技術(shù)開展、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等）·醫(yī)院對科室的質(zhì)量安全目標(biāo)、科室如何保證并提高·人員分類名錄·人員資質(zhì)檔案·人員授權(quán)準(zhǔn)入及動態(tài)管理（相關(guān)文件）·被授權(quán)人知曉·實際工作與授權(quán)一致（病歷、醫(yī)囑、手術(shù)、操作記錄）·人員調(diào)配預(yù)案

科室人員管理科室醫(yī)療技術(shù)管理·科室建立一二三類醫(yī)療技術(shù)目錄并動態(tài)管理；·科室開展手術(shù)及有創(chuàng)性操作技術(shù)分級目錄；·臨床新技術(shù)（倫理）申請、批準(zhǔn)、實施、監(jiān)管記錄；·疾病診治流程及技術(shù)操作規(guī)范；·疑難危重病人說明及診療指南；·臨床路徑及單病種質(zhì)量控制病種目錄、實施、統(tǒng)計、分析、結(jié)果與質(zhì)量安全績效評價和人員技術(shù)準(zhǔn)入掛鉤·建設(shè)與管理指南（急診科、ICU、麻醉科、病理科、血液凈化等）；·醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（國家衛(wèi)計委（2015年版）關(guān)于麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的通知科室設(shè)施設(shè)備及公共安全·科室設(shè)備清單（急救類、生命支持類、高值耗材及人工置入性耗材類）、放置部位、操作規(guī)程、待用狀態(tài)、維修保養(yǎng)巡檢、使用記錄、5萬元以上設(shè)備的成本效益分析、消毒滅菌標(biāo)識及記錄、調(diào)用預(yù)案及實施記錄；·科室設(shè)施（水、電、氣、消防設(shè)施部位操作使用、安全使用及疏散提示、預(yù)警、報告）；·床單位及生活辦公用品管理；

·科室?guī)旆抗芾恚号_賬、實物人員培訓(xùn)及基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理·人員培訓(xùn)計劃：醫(yī)教研、德能勤績要求；·三基三嚴(yán)：基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能；嚴(yán)格要求、嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)；·副高以下專業(yè)技術(shù)人員分專業(yè)分階段的不同培養(yǎng)目標(biāo)及內(nèi)容；·完成情況及動態(tài)考核評價及授權(quán)。病人安全目標(biāo)知曉并實施1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性2、提高用藥安全3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全科室藥品及用藥管理·科室毒精麻、放射藥品、高危藥品、腫瘤藥品、急救藥品、需低溫保存藥品的管理；·常用抗生素目錄、普通特殊限制分級及授權(quán)；·抗生素使用目標(biāo)及考核、圍手術(shù)期抗菌藥物使用、病原微生物送檢＞30%、限制＞50%、特殊＞80%；兒童住院＜60%、門診＜25%（綜合、婦20%）；急診＜50%（綜合40%、婦20%）；一類切口使用率＜30%；·處方、醫(yī)囑及核對制度執(zhí)行；·病歷體現(xiàn)用藥依據(jù)及效果評價；·合理用藥信息支持；·藥物不良反應(yīng)觀察、記錄、分析、上報；·合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；·抗菌藥處方數(shù)、靜脈注射劑數(shù)/百張?zhí)幏剑弧ぷ≡夯颊呤褂每咕幈壤?；·藥費占醫(yī)療總收入比重；·抗菌藥占西藥出庫總金額比重；·常用抗菌藥物與能提供藥敏實驗種類比例；·采購抗菌藥品種類科室輸血管理·執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和2012年衛(wèi)生部發(fā)《臨床輸血管理辦法》規(guī)定；知曉急診用血規(guī)定及要求；·嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，制定輸血治療計劃，評價輸血效果；·輸血前檢查輸血免疫全套及血型鑒定；·認(rèn)真填寫臨床輸血申請單《800中級提出上級核準(zhǔn)；800-1600中級提出上級審核、主任核準(zhǔn)》1600中級提出上級審核主任核準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)；·知情同意：成分輸血、無償獻血、自體輸血、血液保護技術(shù)的開展；·標(biāo)本采集、運送、取用、輸注的核對制度及執(zhí)行；·輸血過程的觀察、不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理分析記錄、報告；知情同意及輸血記錄單存放病歷科可追溯；·輸血結(jié)束送回血袋至輸血科保管24小時終末質(zhì)量——運行指標(biāo)清楚醫(yī)院對科室的運行指標(biāo)要求；制定有對各醫(yī)療小組的運行指標(biāo)要求：有動態(tài)管理記錄；重點關(guān)注；資源配置：開放床位與人力資源；工作負(fù)荷：門診、住院與手術(shù)量；治療質(zhì)量：冰凍及石蠟切片診斷符合率、惡性腫瘤術(shù)前與術(shù)后病理診斷符合率、住院死亡與自動出院；住院手術(shù)與死亡、住院與急診科危重?fù)尵扰c死亡、新生兒死亡；工作效率：平均住院日、床位使用率；患者負(fù)擔(dān)：每門診及住院人次費藥占比及醫(yī)用耗材比；資產(chǎn)運營：流動速動比、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入、資產(chǎn)負(fù)債、固定資產(chǎn)總值；科研成果：ISSN、國內(nèi)論文引用次數(shù)、SCI/每百張床；國家及省科研經(jīng)費/每百張床終末質(zhì)量——住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)·住院重點疾病18：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周及1月內(nèi)再入院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用；·住院重點手術(shù)18：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用；·麻醉：麻醉總例數(shù)/季度/年、麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛數(shù)/季度/年、麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇數(shù)/季度/年、實施麻醉復(fù)蘇管理數(shù)/季度/年、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件/年、麻醉意外死亡數(shù)/季度/年、麻醉分級管理數(shù)/季度/年·手術(shù)并發(fā)癥與住院患者安全：住院患者壓瘡發(fā)生率與嚴(yán)重程度、院內(nèi)跌倒墜床發(fā)生率與傷害嚴(yán)重程度、因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率、擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率·（統(tǒng)計分析改進措施及效果評價）其他管理要求各種應(yīng)急預(yù)案及演練投訴及不良事件登記、調(diào)查處理、原因分析、改進措施及效果報告科務(wù)公開醫(yī)患溝通健康教育滿意度調(diào)查績效分配：質(zhì)量、安全、技術(shù)難度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)ABCDEF質(zhì)量安全問題的根本原因分析手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡——魚骨圖舉例——住院手術(shù)患者死亡率增高原因分析·根因分析——魚骨圖·人——操作者、服務(wù)者；資質(zhì)與工作一致性、心肺復(fù)蘇技能、患者安全目標(biāo)知曉、科室授權(quán)管理情況、資源或人員調(diào)配能力、應(yīng)急內(nèi)容和角色、同工同酬情況；家屬·機——設(shè)施、設(shè)備、消防·料——耗材、藥品、血液、器械或耗材標(biāo)識是否規(guī)范、管理符合要求、出現(xiàn)問題能否追溯、應(yīng)急需要能否滿足、儲備管理、合理使用監(jiān)管情況信息化管理程度；·法——制度、常規(guī)、指南、信息化對技術(shù)和管理支持；·環(huán)——環(huán)境、環(huán)節(jié)（各類標(biāo)識、醫(yī)療廢物處理、消防設(shè)施檢修情況、潛在問題或危險