中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染趙繼宗課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌性感染2008年1月11日北京中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點由細(xì)菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大多屬于重癥病死率高，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多存在血-腦屏障，治療困難急性細(xì)菌性腦膜炎又稱“化膿性”腦膜炎（流行性腦膜炎除外）細(xì)菌感染途徑有：直接經(jīng)鼻咽部黏膜侵入，隨血流到達(dá)腦膜繼發(fā)于鄰近感染病灶（如中耳炎）繼發(fā)于遠(yuǎn)隔部位的感染（如肺炎）發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點老年人患細(xì)菌性腦膜炎，常見病原菌是肺炎鏈球菌、李斯特菌和革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌開放性顱腦創(chuàng)傷（尤其是伴有腦脊液漏者）或開顱手術(shù)后，包括人工耳蝸植入術(shù)后，最常引起細(xì)菌性腦膜炎的還是肺炎鏈球菌，但也可能是金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌

急性細(xì)菌性腦膜炎-病原體閉合性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液漏者感染常由肺炎鏈球菌和嗜血流感桿菌引起腦室-腹腔引流術(shù)后發(fā)生腦室炎、腦膜炎，常見病原菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸道桿菌、痤瘡丙酸桿菌，偶爾可見類白喉桿菌

細(xì)菌性腦膿腫主要來源：四條途徑鄰近感染灶蔓延而來，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇感染遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、骨髓炎、腹腔感染等，病死率更高創(chuàng)傷感染，尤其是戰(zhàn)時顱腦創(chuàng)傷手術(shù)后感染，多與腦室引流管和硬腦膜下引流管放置時間較長有關(guān)

腦膿腫致病菌種類

與感染來源密切相關(guān)真菌性腦膿腫有增多傾向可能與較廣泛使用免疫抑制劑（如器官移植）、糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素有關(guān)念珠菌最常見，其次是曲霉菌，但大多由其他感染部位（如肺曲霉菌病）播散而來，單獨侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)極少偶見毛霉菌腦膿腫，多發(fā)生在重病人，也有開放性顱腦損傷直接引起硬腦膜下積膿膿液積聚于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的不同部位，癥狀體征不同主要來源于額竇和篩竇感染，較少源自中耳和乳突感染主要病原菌為需氧鏈球菌和金黃色葡萄球菌，也可能是G-桿菌、腸球菌、厭氧菌（如中間鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、脆弱類桿菌）成人，顱腦損傷、手術(shù)后感染和硬腦膜下血腫繼發(fā)感染多見硬腦膜外膿腫臨床少見，膿腫局限于硬腦膜外腔，多伴有鄰近顱骨骨髓炎，也常侵透硬腦膜形成硬腦膜下積膿，常發(fā)生在手術(shù)后病因和發(fā)病機(jī)制與硬腦膜下積膿相近

60%～90%病原菌是金黃色葡萄球菌，約18%是需氧或厭氧鏈球菌，13%左右是G-桿菌，以大腸桿菌和銅綠假單胞菌為主偶有真菌（念珠菌）感染除抗菌藥物治療外應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)無菌性腦膜炎又稱急性無菌性腦膜炎綜合征，分感染性和非感染性感染性的病因是病毒，絕大部分是腸病毒非感染性由藥物引起（非類固醇抗炎藥、甲硝唑、磺胺、卡馬西平等無菌性腦膜炎常見膽脂瘤開顱術(shù)后臨床表現(xiàn)為頭痛、頸抵抗、惡心和嘔吐或精神狀態(tài)改變腦脊液淋巴細(xì)胞計數(shù)升高，腦脊液常規(guī)涂片染色和培養(yǎng)陰性，葡萄糖水平正?？砂榘l(fā)細(xì)菌性腦膜炎術(shù)后早期（3～4d內(nèi)）血和腦脊液C-反應(yīng)蛋白水平較高提示細(xì)菌感染的可能；腦脊液或糞便基因擴(kuò)增技術(shù)

(PCR)也有參考價值輔助檢查影像學(xué)檢查：CT和MRI顯示腦膜炎和腦膿腫腦脊液細(xì)胞學(xué)和生化變化：細(xì)菌性腦膜炎白細(xì)胞總數(shù)多在1000／mm3以上，多核中性粒細(xì)≥0.8(可達(dá)0.99)；氯化物、糖定量降低，蛋白量增高腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查：涂片檢查細(xì)菌≥105／ml，平均每個油鏡視野發(fā)現(xiàn)1個細(xì)菌；腦脊液培養(yǎng)90％可獲明確診斷抗原抗體結(jié)合試驗：(1)免疫對流電泳測定抗原；(2)乳膠凝集試驗；(3)間接螢光試驗

抗菌藥物應(yīng)用途徑鞘內(nèi)注射將抗菌藥物注入蛛網(wǎng)膜下的問題:不易均勻分布于腦室系統(tǒng)，療效欠理想毒性反應(yīng)大劑量過大可引起腦膜或神經(jīng)根刺激癥狀蛛網(wǎng)膜下腔粘連甚至驚厥、昏迷、死亡故不主張鞘內(nèi)注射抗菌藥物應(yīng)用途徑特殊情況下，如G-腸道桿菌或金黃色葡萄球菌腦膜炎，鞘內(nèi)注射(尤其是腦室內(nèi)注射)仍有其適應(yīng)證可使用品種包括氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬古霉素、兩性霉素、多粘菌素B、多粘菌素E等

抗菌藥物選擇原則首選殺菌性和廣譜抗菌藥（β-內(nèi)酰胺類）藥物進(jìn)入腦脊液濃度要高，藥量要足，半衰期和抗菌后效應(yīng)（PAE）要長一般宜靜脈滴注，不選擇口服給藥療程要夠長，退熱好轉(zhuǎn)后再用藥一段時間（一般2周）β-內(nèi)酰胺類抗生素：盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)（q8h，q6h）

抗菌藥物經(jīng)驗治療腦脊液涂片染色結(jié)果陰性的細(xì)菌性腦膜炎首選氨芐西林加頭孢曲松或頭孢噻肟；重癥也可選美羅培南腦膜炎病人腦脊液涂片染色發(fā)現(xiàn)細(xì)菌：

G-雙球菌（提示腦膜炎奈瑟菌）：按流行性腦膜炎治療，首選青霉素GG+雙球菌（提示肺炎鏈球菌）：鑒于對青霉素耐藥菌株日趨增多，宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟；加萬古霉素；療程2周

抗菌藥物經(jīng)驗治療G-桿菌（提示流感桿菌、腸道桿菌，有時是銅綠假單胞菌）：可選用的抗生素有頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢吡肟，頭孢哌酮-舒巴坦；療程4周G+桿菌（提示李斯特菌）：氨芐西林加一種氨基糖苷類，如阿米卡星創(chuàng)傷或術(shù)后感染，宜用萬古霉素加頭孢吡肟或頭孢他啶抗菌藥物針對性治療葡萄球菌腦膜炎：對MSSA可用苯唑西林、氯唑西林;對MRSA，MRSE用萬古霉素銅綠假單胞菌腦膜炎：頭孢他啶+氨基糖苷類，效果不好可選用美羅培南、環(huán)丙沙星等