乙、丙、丁型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)課件

乙、丙、丁型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部行標(biāo)）

及病毒性肝炎診療進展流行病學(xué)全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者。我國是世界上HBV感染最為嚴(yán)重的國家之一，其絕對感染者為世界各國的首位目前我國HBsAg攜帶率7.18%，估計約有9300萬余人口為HBsAg攜帶者，人群乙肝抗體陽性率為50.09%(2006年全國流行病學(xué)調(diào)查)HBV攜帶者有增加進展為肝硬化、肝失代償性和肝細胞癌腫發(fā)生率的風(fēng)險丙型肝炎病毒（HCV）是一個重大的公共衛(wèi)生問題，是引起慢性肝炎的主要病因。估計全球有1億8千萬人感染HCV我國HCV感染率為3.2%，約3000萬人群丙型肝炎抗體（抗-HCV）陽性，其中80%存在病毒血癥乙型肝炎診斷原則和分類診斷原則：乙型肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理學(xué)及影像學(xué)檢查等進行初步診斷，確診須依據(jù)血清HBV標(biāo)志和HBVDNA檢測結(jié)果診斷分類：乙型肝炎根據(jù)臨床特點和實驗室檢查等分為不同臨床類型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌等乙肝肝硬化及HBV相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部行標(biāo)）乙肝肝硬化HBV相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌診斷依據(jù)1.血清HBsAg陽性，或有明確的慢性乙肝病史。2.血清白蛋白降低，或血清ALT或AST升高，或血清膽紅素升高，伴有脾功能亢進（血小板和（或）白細胞減少），或明確食管、胃底靜脈曲張，或肝性腦病或腹水。3.腹部B型超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查有肝硬化的典型表現(xiàn)。4.肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及假小葉形成。1.血清HBsAg陽性，或有慢性乙肝病史。2.一種影像學(xué)技術(shù)（B超、CT、MRI或血管造影）發(fā)現(xiàn)>2cm的動脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶，同時AFP≥400ug/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌。3.兩種影像學(xué)技術(shù)（B超、CT、MRI或血管造影）均發(fā)現(xiàn)>2cm的動脈性多血管性結(jié)節(jié)病灶。4.肝臟占位性病變的組織學(xué)檢查證實為肝細胞癌。診斷病例

符合下列任何一項可診斷：（1）符合1和2。（2）符合1和3。（3）符合1和4。符合下列任何一項可診斷：（1）符合1和2。（2）符合1和3。（3）符合1和4。乙型肝炎鑒別診斷（衛(wèi)生部行標(biāo)）慢性HBV攜帶者非活動性HBsAg攜帶者診斷依據(jù)1.血清HBsAg陽性史6個月以上。2.1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次或以上，血清ALT和AST均在正常范圍，且無慢性肝炎的體征如肝掌、蜘蛛痣，脾大等。3.HBeAg陽性，血清HBVDNA可檢出。4.肝組織學(xué)檢查無明顯炎癥、壞死和纖維化。1.血清HBsAg陽性6個月以上。2.一年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍。3.血清HBeAg陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清HBVDNA監(jiān)測不到。4.肝臟組織學(xué)檢查無明顯炎癥或炎癥輕微。疑似病例符合1，2和3。符合1，2和3。確診病例疑似病例同時符合4。疑似病例同時符合4。1.同時須與其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎、非嗜肝病毒引起的肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎相鑒別。2.乙肝和上述其他肝炎也可合并發(fā)生。慢性乙型肝炎和肝硬化分類（衛(wèi)生部行標(biāo)）

慢性乙型肝炎分類HBeAg陽性慢性乙型肝炎HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗－HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或組織學(xué)檢查有肝炎病變。血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗－HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或組織學(xué)檢查有肝炎病變。肝硬化分類

代償期肝硬化失代償期肝硬化一般屬Child－PughA級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓癥，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。一般屬Child－PughB、C級。患者可有食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白<35g/L，膽紅素>35umol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度（PTA）<60%。HBV感染使用的臨床術(shù)語（2）慢性乙肝1.HBsAg陽性＞6月2.HBVDNA＞20,000IU/mL（105copies/mL），HBeAg陰性慢性乙肝常見低值2,000-20,000IU/mL（104~105copies/mL）3ALT/AST水平持續(xù)或間段性升高4.肝活檢顯示中度或重度炎癥壞死的慢性肝炎非活動HBsAg攜帶者1.HBsAg陽性＞6月2.HBeAg陰性，抗-HBe陽性3.HBVDNA＜2,000IU/mL4.ALT/AST水平持續(xù)正常5.肝活檢證實沒有明顯的肝炎乙肝痊愈

1.既往有急性或慢性乙肝病史，或現(xiàn)存在抗-HBc陽性/陰性±抗-HBs2.HBsAg陰性3.血清HBVDNA不可檢測水平*4.ALT水平正常AASLDPRACTICEGUIDELINESChronicHepatitisB.HEPATOLOGY,September2009，1~36丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷原則：依據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和肝功能試驗結(jié)果進行初步診斷，確診丙型病毒性肝炎須依據(jù)HCVRNA檢測區(qū)分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化須根據(jù)明確的暴露時間、影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果丙型肝炎診斷依據(jù)（衛(wèi)生部行標(biāo)）（1）1.流行病學(xué)史1.1曾接受過血液、血液制品或其他人體組織、細胞成分治療，或器官移植。1.2有血液透析史、不潔飲食史，或其他消毒不嚴(yán)格的有創(chuàng)檢查、治療史，有靜脈注射毒品史。1.3職業(yè)供血者，特別是接受過成分血單采回輸者。14與HCV感染者有性接觸史，或HCV感染者（母親）所生的嬰兒。2.臨床表現(xiàn)2.1.1病程在6個月以內(nèi)，全身乏力，食欲減退，惡心和右季肋部疼痛或不適等。2.1.2可有輕度肝腫大、部分患者可出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴低熱或出現(xiàn)黃疸。2.1.3部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。2.1.4部分患者可無明顯癥狀和體征。2.2.1病程超過6個月，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。2.2.2部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。2.2.3部分患者可無明顯癥狀和體征。2.3.1可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。2.3.2可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進。2.3.3失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史。急性丙肝慢性丙肝丙肝肝硬化丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部行標(biāo)）診斷依據(jù)符合下列任何一項可診斷：符合1和2。符合1和3.1。符合下列任何一項可診斷：符合3.2和1。符合3.2和2。符合3.2和3.1。疑似病例或臨床診斷病例和3.3。診斷分類符合下列任何一項可診斷：符合3.3和2.1。符合3.3和4.1。符合下列任何一項可診斷：符合3.3和2.2。符合3.3和4.2。符合3.3和5.2。符合下列任何一項可診斷：符合3.3和2.3。符合3.3和4.3。符合3.3和5.3。疑似丙肝病例臨床診斷丙肝病例確診丙肝病例急性丙肝診斷慢性丙肝診斷丙肝肝硬化丙型肝炎鑒別診斷其他病毒性肝炎：其他病毒性肝炎臨床表現(xiàn)和肝功能檢查結(jié)果可以和丙型病毒性肝炎相似，鑒別診斷主要依靠相應(yīng)的血清學(xué)和（或）病毒學(xué)檢查陽性，而抗－HCV陰性、特別是HCVRNA陰性丙型肝炎病毒感染后已被清除：HCV感染后自行恢復(fù)或經(jīng)治療后病毒已清除者，抗－HCV可以長時間陽性，但反復(fù)檢測HCVRNA均應(yīng)為陰性自身免疫性疾病伴抗－HCV陽性：一些自身免疫性疾病患者也可出現(xiàn)抗－HCV陽性，但通常有多種自身抗體陽性，而HCVRNA始終陰性，可以與丙型病毒性肝炎鑒別母嬰抗－HCV被動傳輸：母體的IgG型抗－HCV可以通過胎盤進入到胎兒體內(nèi)，因此6個月以內(nèi)的嬰兒抗HCV陽性并不一定代表HCV感染，應(yīng)以嬰兒HCVRNA陽性（出生2個月以后）作為其HCV感染的依據(jù)急性和慢性HCV感染診斷和分析解釋anti-HCVHCVRNA解釋陽性陽性急性或慢性丙肝取決于臨床狀況陽性陰性HCV消退;低病毒血癥急性HCV期陰性陽性急性HCV感染早期;慢性HCV感染的免疫抑制狀態(tài);HCVRNA假陽性陰性陰性無HCV感染丁型肝炎診斷依據(jù)（衛(wèi)生部行標(biāo)）（1）1.流行病學(xué)史1.1既往無HBV感染史。6個月內(nèi)接受過血及血制品、或有其他醫(yī)源性感染HBV和HDV的可能性、生活中同其他HBV感染者有密切接觸（尤其是性接觸）等。符合該病史者提示急性HBV與HDV同時感染的可能性1.2既往有慢性HBV感染史。6個月內(nèi)接受過血及血制品、或有其他醫(yī)源性感染HDV的可能性、生活中同其他HDV感染者有密切接觸（尤其是性接觸）等。符合該病史者提示慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重迭急性HDV感染的可能性1.3既往HBV感染史不詳，近期偶然發(fā)現(xiàn)HBV感染（無急性起病的臨床表現(xiàn)），此類患者多為慢性HBV感染。如同時檢出HDV感染，則亦多為慢性HDV感染，即慢性HBV感染重迭慢性HDV感染。但不能區(qū)分是HBV與HDV的同時感染轉(zhuǎn)為慢性，抑或是慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重迭HDV感染丁型肝炎診斷依據(jù)（衛(wèi)生部行標(biāo)）（2）2.臨床表現(xiàn)2.1乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)不適或隱痛、尿黃、眼黃等。急性患者可有肝臟腫大、觸痛或叩痛；慢性患者可有脾大、肝掌、蜘蛛痣等2.2HBV與HDV同時感染：成年急性HBV和HDV感染大多表現(xiàn)為自限性肝炎經(jīng)過。急性丁型肝炎的癥狀體征與急性乙型肝炎的癥狀體征重迭出現(xiàn)，不能區(qū)分。如急性乙型肝炎患者有血清ALT和膽紅素的雙相升高，應(yīng)懷疑為HBV與HDV的同時感染2.3HBV與HDV重迭感染：慢性HBV感染者突然出現(xiàn)病情活動或加重，或迅速發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)考慮重迭感染HDV的可能性丁型肝炎診斷依據(jù)（衛(wèi)生部行標(biāo)）（3）3.實驗室檢測3.1肝功能檢測：血清ALT升高。3.2HDV標(biāo)志物檢測3.2.1血清HDAg陽性。3.2.2血清HDVRNA陽性。3.2.3血清抗-HDV陽性。3.2.4血清抗-HDVIgM陽性。3.2.5肝組織HDAg陽性。3.2.6肝組織HDVRNA陽性。3.3HBV感染標(biāo)志物檢測：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性。丁型肝炎鑒別診斷因為HDV的感染表現(xiàn)為與HBV的同時感染或重迭感染，因此二者的臨床表現(xiàn)亦重迭發(fā)生，不易區(qū)分HDV同其他病毒性肝炎和其他肝臟損傷性疾病的鑒別只能依賴HDV和HBV病毒指標(biāo)的檢測。符合HDV診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為丁型肝炎肝衰竭分類分類定義急性肝衰竭起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。肝衰竭診斷（1）急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭臨床診斷

急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)II度及以上肝性腦?。ò碔V度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：A）極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；B）短期內(nèi)黃疸進行性加深；C）出血傾向明顯PTA≤40％，且排除其他原因；D）肝臟進行性縮小。起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：A）極度乏力，有明顯消化道癥狀。B）黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/L。C）凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40％并排除其他原因者。在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：A）有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。B）可有肝性腦病。C）血清總膽紅素升高，白蛋白明顯減低。D）有凝血功能障礙，PTA≤40％。肝衰竭診斷（3）早期中期晚期臨床分期A）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。B）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171umol/L或每日上升≥17.1umol/L）。C）有出血傾向，30％<PTA≤40％。D）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。A）出現(xiàn)II度以下肝性腦病和（或）明顯腹水。B）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％<PTA≤30％。在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：A）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合癥、上消化道出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。B）出現(xiàn)III度以上肝性腦病。C）有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），且PTA≤20％。急性肝炎治療（1）疾病初期應(yīng)臥床休息，尤其在癥狀明顯時。臥床休息可減輕患者的自覺癥狀，增加肝臟的血流量，有利于肝功能改善飲食應(yīng)以易消化，低油膩的清淡食物，但食物中需含有的豐富維生素對癥治療，補充熱量和維生素，適當(dāng)應(yīng)用護肝藥物為宜。在病程中嚴(yán)密觀察有無肝衰竭發(fā)生，恢復(fù)期定期隨訪有無慢性化慢性乙肝治療（2）治療對象：當(dāng)前慢乙肝患者接受抗病毒治療并不是根治HBV，僅為有限的長期療效。因此，在治療前需要謹(jǐn)慎考慮到患者年齡、肝病的嚴(yán)重度、應(yīng)答可能性和潛在的不良事件。因而，評估風(fēng)險需要持續(xù)監(jiān)察藥物選擇：在選擇使用抗病毒藥物治療時，應(yīng)考慮治療上的安全性和有效性、藥物耐藥的風(fēng)險、治療價格（藥物、實驗檢測和臨床隨訪）、及給藥方式的選擇，對女性還應(yīng)考慮到家庭組成干擾素治療有明確療程，核苷類似物治療通常持續(xù)達到至一些治療終點。之所以存在這種差異是由于干擾素具有免疫調(diào)節(jié)作用獲準(zhǔn)治療慢性乙肝藥物的對比IFN-α拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定替諾福韋適應(yīng)癥

HBeAg+ALT正常HBeAg+慢性肝炎HBeAg-慢性肝炎無指征指征指征無指征指征指征

無指征指征指征無指征指征指征無指征指征指征無指征指征指征療程HBeAg+慢性肝炎HBeAg-慢性肝炎

4~12月

1年

≥1年>1年

≥1年

>1年

≥1年>1年

≥1年>1年

≥1年>1年給藥途徑皮下注射口服口服口服口服口服副作用多可忽視潛在腎毒性可忽視可忽視潛在腎毒性耐藥發(fā)生率無

~20%/1年~70%/5年無/1年29%/5年

~1%/5年?

25%/2年無/1年超過1年未做費用高低中高中中慢性乙肝治療的推薦（1）HBeAgHBVDNA(PCR)ALT治療策略+>20,000IU/mL≤2×ULN目前治療措施療效低。觀察，ALT升高時考慮治療。.>40歲、ALT持續(xù)l>2×ULN或有HCC.家屬史考慮活檢。如HBVDNA>20,000IU/mL和活檢顯示中/嚴(yán)重炎癥或顯著纖維化考慮治療。+>20,000IU/mL

>2×ULN觀察3-6月，如無自發(fā)HBeAg消失給予治療。肝活檢示代償期優(yōu)先治療。如有黃疸或失代償改變立刻治療。IFN-α/pegIFN、LAM、ADV、ETV、TDF或LdT可用于初治。因藥物耐藥率高，LAM和LdT不優(yōu)先推薦。治療終點：HBeAg血清轉(zhuǎn)化。療程●IFN-α：16周。●PegIFN-α：48周?！馤AM/ADV/ETV/LdT/TDF最少1年，HBeAg血清轉(zhuǎn)化后繼續(xù)治療至少6個月。IFN-α無應(yīng)答/禁忌癥：給予TDF/ETV。慢性乙肝治療的推薦（2）HBeAgHBVDNA(PCR)ALT治療策略—

>2,000IU/mL>2×ULN

IFN-α/pegIFN-α、LAM、ADV、ETV、TDF或LdT用于初治。因藥物耐藥率高，LAM和LdT不優(yōu)先推薦。因抗病毒作用弱和治療1年后耐藥率高，ADV不優(yōu)先推薦。治療終點：未確定。療程●IFN-α/pegIFN-α：1年●LAM/ADV/ETV/LdT/TDF：>1年IFN-α無應(yīng)答/禁忌癥：給予TDF/ETV?！?/p>

>2,000IU/mL

1~2×ULN考慮肝活檢，活檢示中/嚴(yán)重炎癥壞死或顯著纖維化予治療?！?/p>

≤2,000IU/mL<ULN觀察,如HBVDNA或ALT水平升高予治療。AASLDPRACTICEGUIDELINESChronicHepatitisB.HEPATOLOGY,September2009，1~36慢性乙肝治療的推薦（3）HBeAgHBVDNA(PCR)ALT治療策略+/—

發(fā)現(xiàn)肝硬化

代償期：HBVDNA>2,000IU/mL予治療,LAM/ADV/ETV/LdT/TDF可用于初治。因藥物耐藥率高，LAM和LdT不優(yōu)先推薦；因抗病毒作用弱和治療1年后耐藥率高，ADV不優(yōu)先推薦。HBVDNA<2,000IU/mL，如ALT升高考慮予治療。失代償期：與移植中心協(xié)同治療,優(yōu)先考慮予LAM(或LdT)+ADV或ETV。+/—

未發(fā)現(xiàn)

肝硬化

代償期：觀察失代償期：與移植中心協(xié)同治療。AASLDPRACTICEGUIDELINESChronicHepatitisB.HEPATOLOGY,September2009，1~36抗增生-多種細胞類型B淋巴細胞增生免疫調(diào)節(jié)-免疫細胞增生,分化,激活NK細胞激活T淋巴細胞壽命延長樹突狀細胞肌肉成纖給細胞分化抗病毒-多種細胞類型脂肪細胞干擾素抗新血管形成干擾素治療慢乙肝的作用機制HBsAg衣殼部分雙鏈

DNALAMADVETVL-dTTDFA(n)有感染性的HBV顆粒(-)-DNA有感染性的HBV顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因組mRNA核苷(酸)類似物治療慢乙肝作用機制干擾素與核苷類似物比較優(yōu)點缺點干擾素可有明確的療程停藥后持續(xù)應(yīng)答可使HBsAg消失具有免疫調(diào)節(jié)作用無耐藥注射給藥－不方便不良反應(yīng)多見相對昂貴不可預(yù)測的免疫反應(yīng)對高病毒血癥者低應(yīng)答療效與病毒基因型有關(guān)核苷類似物口服給藥－方便無明顯不良反應(yīng)抑制病毒復(fù)制作用強相對價廉可用于肝硬化失代償耐藥停藥后反彈療程不明確HBsAg消失率低慢性乙肝抗病毒治療應(yīng)答的分類生化學(xué)應(yīng)答（BR）血清ALT降至正常范圍病毒學(xué)應(yīng)答（VR）PCR法檢測血清HBVDNA水平降至到不可檢測水平，原HBeAg陽性患者的HBeAg消失原發(fā)性無應(yīng)答（IFN治療不適用）治療至少24周后血清HBVDNA下降<2log10IU/mL病毒學(xué)復(fù)發(fā)停藥治療后至少連續(xù)2次，間隔超過4周檢測血清HBVDNA上升超過1log10IU/mL組織學(xué)應(yīng)答（HR）與治療前肝活檢相比，組織學(xué)活動評分下降至少2分，且纖維化評份沒有惡化完全應(yīng)答（CR）符合生化學(xué)和病毒學(xué)應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)，且HBsAg消失核苷類似物治療的耐藥長期核苷類似物治療主要涉及的是選擇性抗病毒耐藥突變選擇性核苷類似物耐藥突變率與治療前血清HBVDNA水平下降、抑制病毒的速度、治療療程和先前核苷類似物治療藥物有關(guān)目前批準(zhǔn)用于乙肝治療的核苷類似物中，在初次接受核苷類似物治療的患者以拉米夫定耐藥發(fā)生率最高，恩替卡韋和替諾福韋最低?；蛐湍退幇l(fā)生率差異與耐藥突變檢測方法的敏感性和被檢測的患者群體有關(guān)抗病毒耐藥性的術(shù)語定義病毒學(xué)突破達到病毒學(xué)應(yīng)答后繼續(xù)治療中血清HBVDNA自最低值上升>1log10(10倍)病毒學(xué)反跳達到病毒學(xué)應(yīng)答后繼續(xù)治療中血清HBVDNA上升>20,000IU/mL或高于治療前水平生化學(xué)突破ALT達到復(fù)常后繼續(xù)治療中出現(xiàn)ALT升高，超過正常值上限基因型耐藥檢測到的突變在體外研究中證實是正在治療的核苷類藥物耐藥所導(dǎo)致表型耐藥性體外試驗證實檢測到的突變降低了所給予核苷類藥物治療的敏感性(通過提高抑制濃度證實)T184S202恩替卡韋耐藥(ETVr)M250or32+ILV

CGIACFGILMS乙肝病毒逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)耐藥置換YMDDfingerspalmthumbFCEDBAGDasJVirol2001;StuyverHepatol2001;BartholomeuszAntivirTher2004;ColonnoHepatology2006;TenneyACC2004L180MM204V/I拉米夫定耐藥(LVDr)1A181A/T阿德福韋耐藥(ADVr)N236Tor1M204I替比夫定耐藥(TBVr)1替諾福韋耐藥(TDFr)rtA194T？

1抗病毒耐藥HBV的處理預(yù)防·避免不必要的治療?！こ踔芜x用抗病毒作用強及耐藥率低的藥物或聯(lián)合治療?！υl(fā)無應(yīng)答患者改用其他治療。監(jiān)測·治療期間每3~6個月檢測血清HBVDNA（PCR法）。

·對病毒突破者檢查合并癥。

·抗病毒耐藥的基因檢測確認(rèn)。處理拉米夫定耐藥：

阿德福韋酯耐藥：

恩替卡韋耐藥：替比夫定耐藥：加阿德福韋酯或替諾福韋。停拉米夫定，改用Truvada。加拉米夫定

停阿德福韋酯，改用Truvada。改用或加用恩替卡韋。換用替諾福韋或Truvada。加阿德福韋酯或替諾福韋。停替比夫定，改用Truvada。HBV和HDV混合感染主要治療終點是HDV復(fù)制的抑制，此時通常伴有ALT水平正常和肝活檢炎癥壞死減輕唯一獲準(zhǔn)用于慢性丁型肝炎治療藥物是IFN-α。一項研究發(fā)現(xiàn)大劑量（9MU，每周3次）IFN-α在病毒學(xué)、生化學(xué)和組織學(xué)應(yīng)答率高于接受IFN-α3MU/每周3次和安慰劑盡管大多數(shù)患者有病毒復(fù)發(fā)，但接受大劑量IFN-α治療患者中10年后肝組織仍維持改善近期二項試驗支持在慢性丁型肝炎中應(yīng)用Peg-IFN-α，一項研究顯示加用利巴韋林并不能提高應(yīng)答HBV和HDV混合感染在小規(guī)?；颊咧袑追蚨ㄟM行評估，發(fā)現(xiàn)對抑制HDV復(fù)制上并無療效拉米夫定和IFN-α聯(lián)合治療與單用IFN-α相比并不能提高應(yīng)答率基于現(xiàn)有資料，大劑量IFN-α（9MU，每周3次）或Peg-IFN-α治療1年對慢性丁型肝炎患者顯現(xiàn)長期的有益性慢性HCV感染的治療治療目的是預(yù)防HCV感染的并發(fā)癥及死亡。目前推薦慢性HCV感染的治療是Pega-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療關(guān)鍵是藥物的適當(dāng)劑量、適宜的治療持續(xù)時間和基因1型、2型和3型患者的不同方案的需要批準(zhǔn)用以慢性HCV感染治療的Pega-IFNα有兩種形式，治療時這兩種形式的Pega-IFNα采用劑量是不同的慢性HCV治療抗病毒適應(yīng)征

年齡≥18歲血清HCVRNA陽性肝活檢示慢性肝炎伴顯著纖維化（橋接纖維化或更高）代償期肝病(血清總膽紅素<1.5g/dL、INR1.5、血清白蛋白>3.4、血小板計算75000mm、無肝臟失代償期肝病證據(jù)(肝性腦病或腹水)血液及生化指數(shù)(血紅蛋白：男性13g/dL、女性12g/dL，中性粒細胞數(shù)1500/mm和血清肌酐<1.5mg/dL依從治療意愿無禁忌癥慢性HCV治療禁忌癥尚不能控制的抑郁癥既往器官移植者（腎、心或肺部)自身免疫性肝炎或由聚乙二醇IFNα和利巴韋林激發(fā)的其他自身免疫情況尚未治療的甲狀腺疾病孕婦或不愿適當(dāng)?shù)谋茉姓邍?yán)重高血壓、心律衰竭、嚴(yán)重冠心病，尚無控制的糖尿病，慢性阻塞性肺病年齡<2歲聚乙二醇IFNα和利巴韋林過敏者慢性HCV合適治療個體化治療人群既往應(yīng)用IFNα有或無聯(lián)合利巴韋林或聚乙二醇IFNα

單藥治療失敗者（無應(yīng)答或復(fù)發(fā)）日前使用違禁藥物或飲酒者，但意愿參加戒毒藥物活動（如美沙酮程序）或戒酒者。但至少持續(xù)禁用6個月肝活檢顯示無或輕度纖維化證據(jù)急性丙肝合并HIV感染年齡<18歲慢性腎?。ㄐ枰驘o需透析者)失代償性肝硬化肝移植者HCV感染初期治療的合理性

從自然史研究表明急性丙型肝炎病程中55%~85%患者仍存在HCV感染。急性丙型肝炎病程中嬰兒和年輕女性出現(xiàn)自發(fā)性緩解高于年長者慢性化HCV感染與受感染者和病毒攜帶者相關(guān)，經(jīng)25~30病程約5%~25%病例進展至肝硬化。婦女和兒童感染HCV后20~30年的肝硬化發(fā)生率低，約1~3%。年長者肝硬化發(fā)生率較高，約20%~25%下列人群肝硬化進展可能會加速，如年長者、肥胖、免疫抑制者(如HIV感染)、酒精消耗量每日超過50克者。HCV相關(guān)肝硬化者有進展至肝臟失代償改變風(fēng)險（10年超過30%），肝細胞癌腫（每年1%~3%）HCV感染基因1型和4型推薦方案采用Pega-IFNα-2b：Pega-IFNα-2b劑量按體重1.5μg/kg/w，皮下注射每周1次。聯(lián)合利巴韋林（分別為800mg/體重<65kg、1000mg/體重65~85kg、1200

mg/體重85~105kg、1400mg/體重>105kg）。療程48周采用Pega-IFNα-2a：Pega-IFNα-2a治療劑量固定為180μg/w，皮下注射每周1次。，每日聯(lián)合利巴韋林1000~1200mg，體重≤75kg為1000mg，體重>75kg為1200mg。療程48周HCV感染基因1型和4型推薦方案對基因1型且病毒清除較慢者（即12~24周HCVRNA轉(zhuǎn)陰），療程應(yīng)延長至72周沒有獲得完全EVR者，24周應(yīng)再次檢測HCVRNA，若HCVRNA仍陽性