專業(yè)先兆子癇和子癇病人的麻醉處理課件

先兆子癇和子癇病人的麻醉處理2023/2/62先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇：流行病學(xué)發(fā)病率一般為5-7%.不同人群可有很大變化依然是母親死亡的主要原因.母親死亡的主要原因.U.S.(1987-90).PIH:17.6%母親死亡,死亡原因的第三位先兆子癇9.4%;子癇7.4%墨西哥(1990-95).PIH:26%死亡(2204),第二位死因在大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū):46%死亡2023/2/63先兆子癇和子癇的麻醉處理妊娠期高血壓：分類妊娠誘發(fā)的高血壓.高血壓不伴隨蛋白尿/水腫.先兆子癇.輕度重度子癇并存高血壓:原先存在或持續(xù)高血壓.因妊娠加重的高血壓疊加的先兆子癇（superim.posedpreeclampsia）疊加的子癇（superimposedeclampsia）一過性高血壓:發(fā)生于妊娠后三月，輕度.2023/2/65先兆子癇和子癇的麻醉處理重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24°或3-4+ondipstick少尿<500cc/24°血清肌酐肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變)腹(RUQ)痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios2023/2/66先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇:危險因素未產(chǎn)婦(or,morecorrectly,primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（Angiotensinogengene）T235慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome）多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者年齡>40歲非洲-美洲種族糖尿病2023/2/67先兆子癇和子癇的麻醉處理病因?qū)W及預(yù)防1病因未明.有多種學(xué)說:基因說免疫學(xué)說營養(yǎng)素不足說(calcium,magnesium,zinc)補(bǔ)充營養(yǎng)未能證明有效胎盤原因說(缺血)2023/2/69先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇的預(yù)防1:Aspirin阿司匹林已廣泛用于血栓素產(chǎn)生為目的的治療.CLASP研究,1994,多中心r,隨機(jī). CLASP協(xié)作組,Lancet1994;343:619-299364婦女,PIHorIUGR，or有PIHorIUGR危險因素每日60mgASA.vs.安慰劑PIH的發(fā)生輕度減少(12%)

早產(chǎn)輕度減少:20vs22%新生兒結(jié)局無差別2023/2/610先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇的預(yù)防2:AspirinNIH高危病人研究,隨機(jī),60mg/日aspirin與安慰劑.Caritis,etal.,NEnglJMed1998;338:701-5

孕前DM(471patients)慢性高血壓(774patients)多胎妊娠(688patients)既往先兆子癇歷史(606patients)任何小組或小組的集合，先兆子癇的發(fā)展均無減少.圍產(chǎn)期死亡，早產(chǎn),IUGR,母親或胎兒出血并發(fā)癥均無差別.2023/2/611先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇：機(jī)理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是：全內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙Redman:內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來源是:胎盤2023/2/613先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)：心血管2先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低:膠滲壓:

產(chǎn)前 產(chǎn)后正常妊娠 : 22mmHg 17mmHg先兆子癇 : 18mmHg 14mmHg2023/2/614先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)呼吸:氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)

肺水腫危險;70%產(chǎn)后腎:腎血流&GFR下降由于血漿容量或腎動脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹w/sub內(nèi)皮蛋白沉積(endothelialproteindeposits)產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)2023/2/615先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)：肝臟RUQ疼痛嚴(yán)重.重要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、periportal出血、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.2023/2/617先兆子癇和子癇的麻醉處理產(chǎn)科處理經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:當(dāng)胎兒<34wks：應(yīng)用激素48hours抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預(yù)防抽搐監(jiān)測液體平衡,I/O,每日體重,癥狀,反射,HCT,plts,LFT’s,蛋白尿加速分娩的指征:胎窘BPdespiteaggressiveRx終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇2023/2/618先兆子癇和子癇的麻醉處理抗高血壓治療減少肺水腫或腦出血的發(fā)生最近研究顯示，收縮壓的降低子癇發(fā)生54%發(fā)生腦出血的產(chǎn)婦死亡,均有收縮壓>155mmHg,僅12%舒張壓>105mmHg.極少需要使用有創(chuàng)監(jiān)測2023/2/619先兆子癇和子癇的麻醉處理抗高血壓治療急性期控制最常用:肼苯噠嗪,拉貝洛爾.Nifedipine可以使用,但當(dāng)與硫酸鎂同時使用時可能意外地發(fā)生低血壓.對于難以控制的高血壓:可以使用硝酸甘油或硝普鈉.硝普鈉;用量和時程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒通常需要有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測ACE抑制劑對胎兒有不利影響，為禁用.2023/2/621先兆子癇和子癇的麻醉處理抽搐的預(yù)防有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于：子癇病人抽搐的治療.嚴(yán)重先兆子癇病人抽搐的預(yù)防.硫酸鎂在預(yù)防輕度先兆子癇的作用較不明晰.尚需要等待大宗前瞻性隨機(jī)的和安慰劑對照的研究.2023/2/622先兆子癇和子癇的麻醉處理硫酸鎂1硫酸鎂有多種功效;其控制抽搐的機(jī)制尚不清楚.NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸鹽)拮抗劑.血管擴(kuò)張劑.在先兆子癇病人多普勒超聲圖上顯示大腦parenchymal血管擴(kuò)張?jiān)黾忧傲协h(huán)素釋放.潛在的副作用:用量過大所致的毒性作用(呼吸，心臟).出血.出血引起的低血壓的嚴(yán)重程度.子宮收縮力.2023/2/623先兆子癇和子癇的麻醉處理硫酸鎂2經(jīng)腎臟排出.先兆子癇發(fā)展為腎衰的傾向.監(jiān)測血鎂水平：經(jīng)常性臨床上觀察(膝反射)或每6-8小時測血鎂一次.治療水平l: 4-7meq/L膝反射消失水平: 8-10meq/L呼吸抑制: 10-15meq/L呼吸麻痹: 12-15meq/L心臟停止: 25-30meq/L鎂中毒的處理:停硫酸鎂,IV鈣劑,氣道處理.2023/2/625先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛

的麻醉目標(biāo)建立和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定(控制高血壓、避免低血壓).提供優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛.預(yù)防先兆子癇并發(fā)癥：顱內(nèi)出血腎衰肺水腫子癇能迅速提供C/S麻醉.2023/2/626先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人區(qū)域性

分娩鎮(zhèn)痛的益處1減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.有益的血流動力學(xué)作用:血壓降低20%而SVR下降很少&維持CI不變.Newsome,AnesAnal1986;65:31-6Doppler血流測定顯示：對非先兆子癇病人硬膜外鎮(zhèn)痛降低子宮動脈S-D流率25%.Ramos-Santos,etal.,ObstetGynecol1991;77:20-6血管阻力&減輕血管痙攣2023/2/629先兆子癇和子癇的麻醉處理嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉1全麻lvs.脊麻(CSE)vs.硬膜外Wallace,etal.,ObstetGynecol1995;86:193-9前瞻性,隨機(jī)研究.所有以上麻醉均被安全應(yīng)用.避免喉鏡操作時BP的措施：術(shù)前應(yīng)用肼苯噠嗪;插管前即刻IVNTG&利多卡因.部位麻醉時避免BP的措施：麻醉前1000ccLR液體負(fù)荷&SBP100時靜注麻黃素5mg.2023/2/630先兆子癇和子癇的麻醉處理嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉2部位麻醉組BP僅在切皮時比全麻組低20%;最低血壓無差別.部位麻醉組病人多接受800cc靜脈輸液.2200ccvs.1500cc為無合并肺水腫嬰兒的結(jié)局相似.告誡:病例為非緊急的;沒有一例為非可靠FHR圖.在緊急情況下，全麻誘導(dǎo)前可能沒有足夠時間控制高血壓.2023/2/631先兆子癇和子癇的麻醉處理硬膜外與脊麻用于

嚴(yán)重先兆子癇病人剖腹產(chǎn)Hood,etal.,Anesthesiology1999;90:1276-82回顧性性資料.術(shù)中最低血壓無區(qū)別.總麻黃素使用量小，且無差別.脊麻組多輸液400cc.無肺水腫歸因于術(shù)中輸液母嬰結(jié)局相似.2023/2/632先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較1對于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對于緊急病例，認(rèn)為脊麻也屬安全.這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.2023/2/633先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較2在產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險:可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥,后者僅在先兆子癇病人中惡化.

Hawkins,Anesthesiology1997;86:2732023/2/634先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與血小板計(jì)數(shù)1在對先兆子癇病人實(shí)施部位阻滯之前，建議檢查血小板計(jì)數(shù).對于先兆子癇病人實(shí)施部位麻醉時沒有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實(shí)施部位麻醉的禁忌癥.在沒有上述征兆時,大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計(jì)數(shù)>100K時選用部位麻醉,；許多人在plt計(jì)數(shù)80-100K選用；但<80K時也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).2023/2/635先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與血小板計(jì)數(shù)2當(dāng)面對病人plt計(jì)數(shù)<100K選部位阻滯時,最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常.用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用.Channing-Rogers,SeminThrombHemost1990;16:;1-30低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥.CLASP研究:1422例服用aspirin的婦女行硬膜外阻滯無任何出血并發(fā)癥.2023/2/636先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人實(shí)施全麻的危險性氣道水腫常見.誘導(dǎo)前強(qiáng)制性迅速復(fù)查氣道.水腫可在疾病過程的任何時候出現(xiàn)或加重.舌，面部,喉頭喉鏡操作和插管可嚴(yán)重BP.拉貝洛爾&硝甘（NTG）常用.芬太尼(2.5mcg/