專業(yè)先兆子癇和子癇病人的麻醉處理課件

先兆子癇和子癇病人的麻醉處理2023/2/62先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇：流行病學(xué)發(fā)病率一般為5-7%.不同人群可有很大變化依然是母親死亡的主要原因.母親死亡的主要原因.U.S.(1987-90).PIH:17.6%母親死亡,死亡原因的第三位先兆子癇9.4%;子癇7.4%墨西哥(1990-95).PIH:26%死亡(2204),第二位死因在大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū):46%死亡2023/2/63先兆子癇和子癇的麻醉處理妊娠期高血壓：分類妊娠誘發(fā)的高血壓.高血壓不伴隨蛋白尿/水腫.先兆子癇.輕度重度子癇并存高血壓:原先存在或持續(xù)高血壓.因妊娠加重的高血壓疊加的先兆子癇（superim.posedpreeclampsia）疊加的子癇（superimposedeclampsia）一過性高血壓:發(fā)生于妊娠后三月，輕度.2023/2/65先兆子癇和子癇的麻醉處理重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24°或3-4+ondipstick少尿<500cc/24°血清肌酐肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變)腹(RUQ)痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios2023/2/66先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇:危險因素未產(chǎn)婦(or,morecorrectly,primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（Angiotensinogengene）T235慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome）多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者年齡>40歲非洲-美洲種族糖尿病2023/2/67先兆子癇和子癇的麻醉處理病因?qū)W及預(yù)防1病因未明.有多種學(xué)說:基因說免疫學(xué)說營養(yǎng)素不足說(calcium,magnesium,zinc)補(bǔ)充營養(yǎng)未能證明有效胎盤原因說(缺血)2023/2/69先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇的預(yù)防1:Aspirin阿司匹林已廣泛用于血栓素產(chǎn)生為目的的治療.CLASP研究,1994,多中心r,隨機(jī). CLASP協(xié)作組,Lancet1994;343:619-299364婦女,PIHorIUGR，or有PIHorIUGR危險因素每日60mgASA.vs.安慰劑PIH的發(fā)生輕度減少(12%)

早產(chǎn)輕度減少:20vs22%新生兒結(jié)局無差別2023/2/610先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇的預(yù)防2:AspirinNIH高危病人研究,隨機(jī),60mg/日aspirin與安慰劑.Caritis,etal.,NEnglJMed1998;338:701-5

孕前DM(471patients)慢性高血壓(774patients)多胎妊娠(688patients)既往先兆子癇歷史(606patients)任何小組或小組的集合，先兆子癇的發(fā)展均無減少.圍產(chǎn)期死亡，早產(chǎn),IUGR,母親或胎兒出血并發(fā)癥均無差別.2023/2/611先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇：機(jī)理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是：全內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙Redman:內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來源是:胎盤2023/2/613先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)：心血管2先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低:膠滲壓:

產(chǎn)前 產(chǎn)后正常妊娠 : 22mmHg 17mmHg先兆子癇 : 18mmHg 14mmHg2023/2/614先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)呼吸:氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)

肺水腫危險;70%產(chǎn)后腎:腎血流&GFR下降由于血漿容量或腎動脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹w/sub內(nèi)皮蛋白沉積(endothelialproteindeposits)產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)2023/2/615先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)：肝臟RUQ疼痛嚴(yán)重.重要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、periportal出血、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.2023/2/617先兆子癇和子癇的麻醉處理產(chǎn)科處理經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:當(dāng)胎兒<34wks：應(yīng)用激素48hours抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預(yù)防抽搐監(jiān)測液體平衡,I/O,每日體重,癥狀,反射,HCT,plts,LFT’s,蛋白尿加速分娩的指征:胎窘BPdespiteaggressiveRx終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇2023/2/618先兆子癇和子癇的麻醉處理抗高血壓治療減少肺水腫或腦出血的發(fā)生最近研究顯示，收縮壓的降低子癇發(fā)生54%發(fā)生腦出血的產(chǎn)婦死亡,均有收縮壓>155mmHg,僅12%舒張壓>105mmHg.極少需要使用有創(chuàng)監(jiān)測2023/2/619先兆子癇和子癇的麻醉處理抗高血壓治療急性期控制最常用:肼苯噠嗪,拉貝洛爾.Nifedipine可以使用,但當(dāng)與硫酸鎂同時使用時可能意外地發(fā)生低血壓.對于難以控制的高血壓:可以使用硝酸甘油或硝普鈉.硝普鈉;用量和時程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒通常需要有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測ACE抑制劑對胎兒有不利影響，為禁用.2023/2/621先兆子癇和子癇的麻醉處理抽搐的預(yù)防有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于：子癇病人抽搐的治療.嚴(yán)重先兆子癇病人抽搐的預(yù)防.硫酸鎂在預(yù)防輕度先兆子癇的作用較不明晰.尚需要等待大宗前瞻性隨機(jī)的和安慰劑對照的研究.2023/2/622先兆子癇和子癇的麻醉處理硫酸鎂1硫酸鎂有多種功效;其控制抽搐的機(jī)制尚不清楚.NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸鹽)拮抗劑.血管擴(kuò)張劑.在先兆子癇病人多普勒超聲圖上顯示大腦parenchymal血管擴(kuò)張增加前列環(huán)素釋放.潛在的副作用:用量過大所致的毒性作用(呼吸，心臟).出血.出血引起的低血壓的嚴(yán)重程度.子宮收縮力.2023/2/623先兆子癇和子癇的麻醉處理硫酸鎂2經(jīng)腎臟排出.先兆子癇發(fā)展為腎衰的傾向.監(jiān)測血鎂水平：經(jīng)常性臨床上觀察(膝反射)或每6-8小時測血鎂一次.治療水平l: 4-7meq/L膝反射消失水平: 8-10meq/L呼吸抑制: 10-15meq/L呼吸麻痹: 12-15meq/L心臟停止: 25-30meq/L鎂中毒的處理:停硫酸鎂,IV鈣劑,氣道處理.2023/2/625先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛

的麻醉目標(biāo)建立和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定(控制高血壓、避免低血壓).提供優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛.預(yù)防先兆子癇并發(fā)癥：顱內(nèi)出血腎衰肺水腫子癇能迅速提供C/S麻醉.2023/2/626先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人區(qū)域性

分娩鎮(zhèn)痛的益處1減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.有益的血流動力學(xué)作用:血壓降低20%而SVR下降很少&維持CI不變.Newsome,AnesAnal1986;65:31-6Doppler血流測定顯示：對非先兆子癇病人硬膜外鎮(zhèn)痛降低子宮動脈S-D流率25%.Ramos-Santos,etal.,ObstetGynecol1991;77:20-6血管阻力&減輕血管痙攣2023/2/629先兆子癇和子癇的麻醉處理嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉1全麻lvs.脊麻(CSE)vs.硬膜外Wallace,etal.,ObstetGynecol1995;86:193-9前瞻性,隨機(jī)研究.所有以上麻醉均被安全應(yīng)用.避免喉鏡操作時BP的措施：術(shù)前應(yīng)用肼苯噠嗪;插管前即刻IVNTG&利多卡因.部位麻醉時避免BP的措施：麻醉前1000ccLR液體負(fù)荷&SBP100時靜注麻黃素5mg.2023/2/630先兆子癇和子癇的麻醉處理嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉2部位麻醉組BP僅在切皮時比全麻組低20%;最低血壓無差別.部位麻醉組病人多接受800cc靜脈輸液.2200ccvs.1500cc為無合并肺水腫嬰兒的結(jié)局相似.告誡:病例為非緊急的;沒有一例為非可靠FHR圖.在緊急情況下，全麻誘導(dǎo)前可能沒有足夠時間控制高血壓.2023/2/631先兆子癇和子癇的麻醉處理硬膜外與脊麻用于

嚴(yán)重先兆子癇病人剖腹產(chǎn)Hood,etal.,Anesthesiology1999;90:1276-82回顧性性資料.術(shù)中最低血壓無區(qū)別.總麻黃素使用量小，且無差別.脊麻組多輸液400cc.無肺水腫歸因于術(shù)中輸液母嬰結(jié)局相似.2023/2/632先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較1對于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對于緊急病例，認(rèn)為脊麻也屬安全.這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.2023/2/633先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較2在產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險:可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥,后者僅在先兆子癇病人中惡化.

Hawkins,Anesthesiology1997;86:2732023/2/634先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與血小板計數(shù)1在對先兆子癇病人實施部位阻滯之前，建議檢查血小板計數(shù).對于先兆子癇病人實施部位麻醉時沒有安全的最低血小板計數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實施部位麻醉的禁忌癥.在沒有上述征兆時,大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計數(shù)>100K時選用部位麻醉,；許多人在plt計數(shù)80-100K選用；但<80K時也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).2023/2/635先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與血小板計數(shù)2當(dāng)面對病人plt計數(shù)<100K選部位阻滯時,最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常.用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用.Channing-Rogers,SeminThrombHemost1990;16:;1-30低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥.CLASP研究:1422例服用aspirin的婦女行硬膜外阻滯無任何出血并發(fā)癥.2023/2/636先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人實施全麻的危險性氣道水腫常見.誘導(dǎo)前強(qiáng)制性迅速復(fù)查氣道.水腫可在疾病過程的任何時候出現(xiàn)或加重.舌，面部,喉頭喉鏡操作和插管可嚴(yán)重BP.拉貝洛爾&硝甘（NTG）常用.芬太尼(2.5mcg/