內(nèi)3科-急性心肌梗死護理課件

急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction)

心內(nèi)科齊雪靜心肌梗死（MI）定義：指在冠狀動脈病變的基礎上，供應心肌某一階段的冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應心肌的缺血性壞死。臨床表現(xiàn)有持續(xù)而劇烈的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰。[病因和發(fā)病機制]基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄、側枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷>1h心肌梗死常見誘發(fā)血供進一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成病理一一、血管病變血管狹窄>75%以上，單支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下側壁、前間隔、前組乳頭肌LCX：LV高側壁、膈面，LARCA：LV膈面、后間隔、RV，SAN，AVN病理二二、心肌病變冠脈閉塞20~30分鐘——少數(shù)壞死1~2小時——心肌凝固性壞死，間質水腫，炎性細胞浸潤6~8周——瘢痕愈合全層壞死——透壁性心梗——Q波梗死<1/2全層——心內(nèi)膜下心?！荙波壞死心壁向外膨出——室壁瘤二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性梗死（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛4、心律失常（24h內(nèi)常見，約75~95%可見）

前壁MI：室性；當伴AVB時表明梗死面廣，病情重下壁：傳導阻滯警告性室性心律失常，當有以下表現(xiàn)時：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴張

三、體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征實驗室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血2、動態(tài)性改變數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形五、急性冠脈綜合征--冠脈造影并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動脈栓塞4、室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側擴大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復后再次抬高UCG，心室造影——確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常治療原則：保護和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍處理嚴重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC監(jiān)護和一般護理1、休息與活動：絕對臥床1~2周，2~3周后鼓勵下床活動，保持病房安靜，做好生活護理。2、吸氧：間斷、持續(xù)3、心電監(jiān)測（CCU）4、嚴密觀察病情變化，觀察心率、心律，血壓變化，準確記錄24小時出入量，遵醫(yī)囑及時給予止痛劑。5、應用抗凝劑治療應注意觀察皮膚粘膜情況，備好搶救藥械。6、給予低鹽、低脂、高維生素、清淡易消化飲食，少食多餐，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。7、做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定。二、再灌注治療發(fā)病6小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預后一）、溶栓療法：靜脈：尿激酶，20萬靜推，100~150萬靜滴（30分鐘內(nèi)）冠脈：4萬推入，30~50萬（30~60分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）二）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調節(jié))三）溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內(nèi)有腦血管病史四）再通指標一、直接指標冠狀動脈造影二、間接指標1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降>50%2、胸痛2小時內(nèi)基本消失3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小時）峰提前(14h內(nèi))，CK在16h內(nèi)(CK-MB8H,CK11H)四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律五、控制休克

補充血容量應用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏

六.心衰的處理(一)一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r：擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI

利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺

六.心衰的處理(二)血壓低及休克時：多巴胺血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG七、其他處理：促進心肌細胞代謝、極化液療法

β-阻滯劑，CCB，ACEI，

抗凝療法

預后

無并發(fā)癥——較好有并發(fā)癥——較差

預防

預防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應長期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預防梗死應用他汀類藥物保護內(nèi)皮細胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療保健指導一

1.活動指導急性期(1周內(nèi))絕對臥床休息

指導病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥科再第2周做起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應有護士或家人陪同，第4周后逐步室外適當活動，有并發(fā)癥者可視病情而定。心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張情緒關心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護士

保健指導二

鎮(zhèn)靜止痛

疼痛時告訴病人放松，避免