第十三章泌尿系統(tǒng)

第十三章泌尿系統(tǒng)（urinarysystem）第一節(jié)概述一、排泄的概念及途經(jīng)途徑：①呼吸②皮膚③膽汁④腎臟二、泌尿系統(tǒng)的組成與功能組成：

腎輸尿管膀胱尿道功能：排泄第二節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)一、腎臟的位置、形態(tài)和大體結(jié)構(gòu)

腎單位和集合管皮質(zhì)腎單位與髓旁腎單位

皮質(zhì)腎單位分布在腎皮質(zhì)外層和皮質(zhì)中層，85-90%，髓襻很短。髓旁腎單位分布在靠近髓質(zhì)的皮質(zhì)內(nèi)層，10-15%，髓襻很長(zhǎng)。3.集合管4.腎小球旁器腎素腎素腎小管液中NaCl變化腎小管液中NaCl變化腎血液循環(huán)特點(diǎn)（一）腎血流量大，血流分布不均勻（二）串聯(lián)兩套毛細(xì)血管網(wǎng)（三）血流量相對(duì)穩(wěn)定（四）血管球內(nèi)的壓力高第三節(jié)尿的生成的過(guò)程級(jí)原理尿量：正常成年人每晝夜

1000~2000ml，平均為1500ml。尿的正?；瘜W(xué)成分水95%~97%溶質(zhì)3%~5%電解質(zhì)（Cl-、Ｎa+、K+三種離子較多）非蛋白含氮化合物（尿素最多）為主。尿的pH值：pH5.0~7.0

尿的生成過(guò)程二、腎小球的濾過(guò)作用（一）濾液的形成●微穿刺實(shí)驗(yàn)證明，腎小球?yàn)V過(guò)液是血漿的超濾液。腎小球的濾過(guò)作用主要取決于兩方面的因素：濾過(guò)膜的通透性有效濾過(guò)壓濾過(guò)膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層基膜腎小囊內(nèi)層足細(xì)胞層1.濾過(guò)膜及其通透性

腎小球?yàn)V過(guò)作用的動(dòng)力

有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管壓﹣血漿膠體滲透壓﹣腎小囊內(nèi)壓

（一）重吸收的特點(diǎn)1.選擇性重吸收2.有限性重吸收3.各段腎小管的吸收能力不同

三、腎小管和集合管的重吸收作用

●重吸收

(reabsorption)

指物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中●分泌(secretion)

上皮細(xì)胞將本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管腔內(nèi)。

（二）腎小管重吸收的機(jī)制1.被動(dòng)重吸收2.主動(dòng)重吸收

原發(fā)性：質(zhì)子泵、Na+-K+泵和鈣泵

繼發(fā)性：同向轉(zhuǎn)運(yùn)和逆向轉(zhuǎn)運(yùn)●近端小管重吸收約70%Na+、Cl-、K+、H2O●近端小管前半段，2/3跨細(xì)胞途徑●近端小管后半段，1/3細(xì)胞旁途徑Na+、Cl-和H2O的重吸收1.近端小管（三）腎小管對(duì)幾種主要物質(zhì)的重吸收近端小管前半段

Na+主要與H+分泌及G、AA的轉(zhuǎn)運(yùn)相耦聯(lián)泵-漏模式

鈉泵

Na+-H+交換體

Na+-X同向轉(zhuǎn)運(yùn)體

Na+主要與Cl-

一起被重吸收主要通過(guò)細(xì)胞旁路

Cl-是順濃度梯度

Na+是順電位差

近端小管后半段2.髓袢●髓袢重吸收30%的K+、20%的NaCl和15%的水?！裰饕詹课弧桉壬Т侄蜰a+：2Cl-：

K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)模式●髓袢各段對(duì)水的通透性不同，與尿液的濃縮和稀釋機(jī)制有關(guān)（后述）呋噻米、利尿酸等藥物（-）3.遠(yuǎn)端小管和集合管●重吸收約12%的NaCl、不同量的水

●遠(yuǎn)端小管和集合管對(duì)水鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)是可調(diào)節(jié)的。

水的重吸收主要受抗利尿激素（ADH），而Na+主要受醛固酮的調(diào)節(jié)。＊通過(guò)Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，在Na+泵供能下,主動(dòng)重吸收NaCl。＊對(duì)水的通透性很低，水重吸收量很少，但其仍重吸收NaCl，故而繼續(xù)保持小管液低滲狀態(tài)。遠(yuǎn)端小管初段

遠(yuǎn)端小管后段和集合管＊重吸收Na+和Cl-，分泌K+；分泌H+(后述）＊集合管對(duì)水的重吸收取決于主細(xì)胞對(duì)水的通透性葡萄糖的重吸收●100%葡萄糖被重吸收，部位僅限于近端小管，尤其是其前半段；●是一種繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，與Na+同向；●近端小管對(duì)葡萄糖的重吸收有一定限度＊腎糖閾(160～180mg/100ml)＊葡萄糖吸收極限量近端小管、髓袢HCO3-重吸收的機(jī)制HCO3-

的重吸收乙酰唑胺

鉀的重吸收既有主動(dòng)重吸收，又有分泌。約2/3在近端小管被重吸收，其余在遠(yuǎn)端小管被重吸收，隨尿排出的基本是由遠(yuǎn)端小管分泌的。

水的重吸收近端小管：67%被動(dòng)其他物質(zhì)的重吸收

氨基酸

重吸收機(jī)制與葡萄糖的重吸收基本相似，也需要鈉離子存在。HPO42-、SO42-與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)

蛋白質(zhì)

由近曲小管的上皮細(xì)胞以胞飲方式被重吸收（主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）。

尿素

約有30%~40%被動(dòng)重吸收。

四、腎小管和集合管的分泌作用及其腎對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）H+的分泌與H+—Na+交換（二）K+分泌與K+—Na+交換（三）NH3的分泌1.H+的分泌及H+—Na+交換

H+的分泌H+—Na+交換2.K+分泌及K+—Na+交換K+分泌K+—Na+交換K+的分泌同Na+的吸收密切相關(guān)3.NH3的分泌腎小管上皮細(xì)胞的代謝過(guò)程中能不斷地產(chǎn)生NH3

●尿液的濃縮和稀釋是根據(jù)尿滲透壓與血漿滲透壓（一般為300mOsm/L）相比較而確定的；●正常人尿液的滲透壓50-200mOsm/L毫滲單位

第四節(jié)尿液的濃縮與稀釋●體內(nèi)缺水時(shí)，尿滲透壓＞血漿滲透壓，稱(chēng)為高滲尿表明尿被濃縮；●體內(nèi)水過(guò)剩時(shí)，尿滲透壓＜血漿滲透壓，稱(chēng)為低滲尿，表明尿被稀釋?zhuān)弧袢绻还軝C(jī)體缺水或水過(guò)剩，尿滲透壓＝血漿滲透壓，稱(chēng)為等滲尿，表明尿的濃縮和稀釋功能減退?！裨颍盒」芤褐械娜苜|(zhì)被重吸收而水不易被重吸收●部位：主要在髓袢升支粗段，此外，遠(yuǎn)曲小管和集合管由于ADH而對(duì)水通透性的下降,有助于稀釋。一、尿液的稀釋●原因：小管液中水被重吸收而溶質(zhì)留在小管液中?！駝?dòng)力：腎髓質(zhì)滲透梯度的建立●髓袢是形成腎髓質(zhì)滲透梯度的重要結(jié)構(gòu)。二、尿液的濃縮●腎髓質(zhì)滲透梯度形成的原因＊腎小管各段對(duì)水和溶質(zhì)的通透性不同＊髓袢、集合管排列有逆流倍增的作用?！髂媪鞅对霈F(xiàn)象△逆流系統(tǒng):

流體在兩個(gè)相互平行且靠近的管道中反向流動(dòng)?！衲I髓質(zhì)滲透梯度形成的過(guò)程外髓部滲透梯度：主要是NaCl的主動(dòng)重吸收所形成；

內(nèi)髓部滲透梯度：主要是NaCl和尿素的重吸收造成。三、直小血管的逆流交換作用

溶質(zhì)：組織間液直小血管降支升支組織間液一、腎血流量的調(diào)節(jié)1.腎血流量的自身調(diào)節(jié)2.腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)第五節(jié)腎泌尿功能的調(diào)節(jié)定義：是指不論腎小球?yàn)V過(guò)率增大或減小，近端小管都是定比重吸收，其重吸收率始終為腎小球?yàn)V過(guò)率的65-67%左右（即重吸收百分率為65-67%的現(xiàn)象?！裆硪饬x：使尿中排出的溶質(zhì)和水不致因腎小球?yàn)V過(guò)率的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。球-管平衡:腎動(dòng)脈壓（80-180mmHg腎血流量的自身調(diào)節(jié)●機(jī)制與管周毛細(xì)血管血壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)?！袂?管平衡在某些情況下可能被打亂：＊滲透性利尿重吸收百分率小于65-67%；＊充血性心力衰竭重吸收百分率將超過(guò)65-67%，導(dǎo)致水腫。

●腎交感神經(jīng)興奮，可致尿量減少，機(jī)制如下腎小球毛細(xì)血管血壓下降刺激球旁細(xì)胞釋放腎素增多增加近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收NaCl和水二、腎小管及集合管機(jī)能的調(diào)節(jié)腎交感神經(jīng)的作用●下丘腦視上核和室旁核分泌●作用：1.抗利尿激素提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收增加髓袢升枝粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收和內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性

●調(diào)節(jié)因素體液滲透壓、血容量和其他因素

體液滲透壓滲透壓感受器：丘腦第三腦室前腹側(cè)部機(jī)體缺水：晶體滲透壓抗利尿激素大量飲水：晶體滲透壓抗利尿激素＊循環(huán)血量——容量感受器（左心房和胸腔大靜脈）

＊?jiǎng)用}血壓——頸動(dòng)脈竇壓力感受器

＊其它因素促進(jìn)因素：惡心、疼痛、應(yīng)激刺激、血管緊張素Ⅱ、低血糖、尼古丁和嗎啡等抑制因素：心鈉素（ANP），乙醇等

●血管緊張素原血管緊張素Ⅰ（十肽）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素Ⅱ（八肽）血管緊張素Ⅲ（七肽）2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone)腎素血管緊張素酶A腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮

刺激醛固酮的合成與分泌直接刺激近端小管對(duì)NaCl的重吸收使垂體后葉釋放ADH增加改變腎小球?yàn)V過(guò)率血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié)作用：保Na+排K+醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用機(jī)制：醛固酮+胞漿受體激素-受體復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核調(diào)節(jié)特異性mRNA轉(zhuǎn)錄合成多種醛固酮誘導(dǎo)蛋白

＊醛固酮分泌的調(diào)節(jié)

血管緊張素血K+、血Na+濃度

第六節(jié)排尿活動(dòng)及其調(diào)節(jié)

排尿活動(dòng)是一種反射過(guò)程；●感受器為膀胱內(nèi)壁壓力感受器；●初級(jí)中樞是骶髓；●高位中樞包括腦干和大